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Endométriose

Par

James H. Liu

, MD, UH Cleveland Medical Center, Case Western Reserve University

Dernière révision totale févr. 2019| Dernière modification du contenu févr. 2019
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Dans l'endométriose, du tissu endométrial fonctionnel s'est implanté dans le pelvis hors de la cavité utérine. Les symptômes dépendent de la topographie des implantations et peuvent consister en des dysménorrhées, des dyspareunies, une infertilité, une dysurie et des douleurs lors de la défécation. La gravité des symptômes n'est pas liée au stade de la maladie. Le diagnostic repose sur la visualisation directe et parfois sur la biopsie, habituellement réalisée lors d'une cœlioscopie. Le traitement repose sur les anti-inflammatoires, les médicaments qui bloquent la fonction ovarienne et la croissance du tissu endométrial, l'exérèse chirurgicale avec l'ablation sélective des lésions endométriosiques et, en cas d'atteinte sévère, s'il n'y a plus de désir d'enfant, l'hystérectomie seule ou hysterectomie plus salpingo-ovariectomie bilatérale.

L'endométriose est habituellement limitée aux zones péritonéales ou séreuses des organes pelviens, principalement les ovaires, les ligaments larges, le cul-de-sac de Douglas et les ligaments utérosacrés.

Les sites moins fréquents comprennent les trompes de Fallope, les surfaces séreuses de l'intestin grêle et du côlon, les uretères, la vessie, le vagin, le col de l'utérus, les cicatrices chirurgicales et, plus rarement, le poumon, la cavité pleurale et le péricarde.

L'hémorragie des lésions péritonéales peut initier un processus inflammatoire stérile suivi d'un dépôt de fibrine et de la formation d'adhérences, ce qui induit finalement une distorsion des surfaces péritonéales cause de douleurs au niveau des organes et d'anomalies de l'anatomie pelvienne.

La prévalence rapportée est variable mais elle est probablement d'environ

L'âge moyen au diagnostic est de 27 ans, mais l'endométriose peut apparaître également à l'adolescence.

Étiologie et physiopathologie

L'hypothèse la plus largement acceptée pour la physiopathologie de l'endométriose est que des cellules endométriales migrent de la cavité utérine pendant les règles pour s'implanter par la suite en des sites ectopiques. Un reflux de sang menstruel à travers les trompes est fréquent et pourrait être à l'origine des cellules endométriales dans la cavité péritonéale; le système lymphatique ou circulatoire peut transporter des cellules endométriales vers des sites distants (p. ex., à la plèvre).

Une autre hypothèse est celle d'une métaplasie cœlomique: l'épithélium cœlomique est transformé en glande ressemblant à de l'endomètre.

À l'examen microscopique, les implants endométriosiques comprennent des glandes et un stroma utérin, identiques à l'endomètre normal. Ces tissus contiennent des récepteurs aux œstrogènes et à la progestérone et de ce fait, croissent, se différencient et saignent en fonction des fluctuations du taux des hormones ovariennes pendant le cycle menstruel; de plus, ces tissus peuvent produire des œstrogènes et des prostaglandines. Les implants peuvent devenir autonomes ou régresser, ce qui peut se produire pendant la grossesse (probablement en raison de taux de progestérone élevés). En fin de compte, les implants provoquent l'inflammation et augmentent le nombre de macrophages activés et la production de cytokines pro-inflammatoires.

L'augmentation de l'incidence chez les apparentées au 1er degré des femmes qui souffrent d'endométriose suggère que l'hérédité joue un rôle.

Dans l'endométriose sévère avec anomalie anatomique du pelvis, le taux d'infertilité est élevé, probablement parce que le trouble anatomique et l'inflammation perturbe les mécanismes de capture de l'ovocyte, la fertilisation de l'ovocyte et le transport tubaire.

Certaines patientes présentant une endométriose minime et aucune distorsion pelvienne sont également stériles; les raisons de cette infertilité sont peu claires mais peuvent comprendre les raisons suivantes:

  • Incidence accrue de syndrome des follicules lutéinisés non rompus (ovocyte piégé)

  • Augmentation de la production de prostaglandine péritonéale ou de l'activité des macrophages péritonéaux qui peut altérer la fonction des spermatozoïdes et des ovocytes

  • Endomètre non réceptif (en raison d'un dysfonctionnement de la phase lutéale ou d'autres anomalies)

Les facteurs de risque potentiels de l'endométriose sont

  • Antécédents familiaux de parents au 1er degré atteints d'endométriose

  • Grossesse tardive ou nulliparité

  • Ménarche précoce

  • Ménopause tardive

  • Cycles menstruels raccourcis (< 27 jours) avec des règles abondantes et prolongées (> 8 jours)

  • Malformations du canal de Müller

  • Exposition au diéthylstilbœstrol in utero

Les facteurs de protection potentiels semblent être

  • Naissances multiples

  • Allaitement prolongé

  • Ménarche tardif

  • Utilisation de contraceptifs oraux à faible dose (continue ou cyclique)

  • Exercice régulier (en particulier si commencé avant l'âge de 15 ans, si pratiqué > 4 h/semaine, ou les deux)

Symptomatologie

Des douleurs cycliques pelviennes de la ligne médiane, en particulier les douleurs précédant ou pendant les règles (dysménorrhées) et pendant les rapports sexuels (dyspareunie), sont typiques et peuvent être évolutives et chronique (durée > 6 mois). Les masses annexielles et l'infertilité sont également typiques. Une cystite interstitielle avec douleur sus-pubienne ou pelvienne, pollakiurie et incontinence par impériosité est fréquente. Des métrorragies sont possibles.

Certaines femmes qui ont une endométriose sévère sont asymptomatiques; alors que d'autres qui présentent des formes minimes ont des douleurs invalidantes. Une dysménorrhée est un indice diagnostique important, en particulier si elle apparaît après plusieurs années de règles relativement indolores. Les symptômes diminuent ou disparaissent souvent pendant une grossesse.

Les symptômes peuvent être différents en fonction de la localisation des lésions.

  • Gros intestin: douleurs à la défécation, météorisme abdominal, diarrhées ou constipation, ou rectorragies pendant les règles

  • Vessie: dysurie, hématurie, douleur sus-pubienne (en particulier pendant la miction), pollakiurie, urgenturie ou une association de ces signes

  • Ovaires: un endométriome peut se former (masse ovarienne kystique de 2 à 10 cm contenant du vieux sang) qui rarement peut se rompre, entraînant alors une douleur abdominale aiguë et des symptômes péritonéaux

  • Structures annexielles: formation d'adhérences annexielles, aboutissant à la formation d'une masse ou d'une douleur pelvienne

  • Structures extrapelviennes: vague douleur abdominale (parfois)

Le toucher vaginal peut s'avérer normal mais peut retrouver un utérus rétroversé et fixé, des ovaires augmentés de volume ou douloureux, des masses ovariennes fixées, une cloison rectovaginale épaissie, une induration du cul-de-sac vaginal postérieur, des nodosités des ligaments utérosacrés et/ou des masses annexielles. Exceptionnellement, des lésions sont visibles au niveau de la vulve ou du col, dans un cul de sac vaginal, au niveau de l'ombilic ou sur des cicatrices chirurgicales.

Diagnostic

  • Visualisation directe, généralement au cours d'une laparoscopie pelvienne

  • Parfois, biopsie

Le diagnostic d'endométriose est suspecté sur des symptômes typiques. Un diagnostic erroné de maladie inflammatoire pelvienne, d'infection des voies urinaires ou de syndrome du côlon irritable est fréquent. Des cultures négatives du col et/ou de l'urine doivent évoquer la possibilité d'une endométriose. Mais le diagnostic d'endométriose doit être confirmé par visualisation directe et parfois par une biopsie, habituellement faite par cœlioscopie parfois par laparotomie, examen vaginal, sigmoïdoscopie ou cystoscopie. La biopsie n'est pas nécessaire, mais les résultats peuvent confirmer le diagnostic.

L'aspect macroscopique (p. ex., clairs, rouges, bruns, noirs) et la taille des implants varient pendant le cycle menstruel. Cependant, typiquement, des zones d'endométriose du péritoine pelvien sont ponctuées de points rouges, bleus ou brun-violacés de > 5 mm de diamètre. Sur le plan microscopique, des glandes endométriales et un stroma sont généralement présents. Les éléments stromaux en l'absence d'éléments glandulaires indiquent une variante rare de l'endométriose appelée endométriose stromale.

L'imagerie (p. ex., échographie) n'est pas spécifique ou acceptable pour le diagnostic. Cependant, elle montre parfois l'importance de l'endométriose et peut ainsi être utile pour contrôler le trouble une fois le diagnostic établi.

Le taux de cancer antigen 125 peut être élevé, mais ce taux n'est généralement ni utile au diagnostic, ou à la prise en charge, ni spécifique.

Pièges à éviter

  • Evoquer une endométriose en cas de douleur pelvienne cyclique persistante, en particulier si les cultures d'urine et/ou cervicales sont négatives.

Des examens complémentaires pour d'autres troubles d'infertilité peuvent être indiqués.

La classification par stades de l'endométriose permet d'établir une stratégie thérapeutique et à évaluer la réponse au traitement. Selon l'American Society for Reproductive Medicine, l'endométriose peut être classée en grade I (minime), II (modérée), III (moyenne) ou IV (grave), en se basant sur les éléments suivants

  • Nombre, emplacement et profondeur des implants

  • Présence d'endométriomes et d'adhérences filmogènes ou denses (voir tableau Stades de l'endométriose)

Tableau
icon

Stades de l'endométriose

Stade

Classification

Description

Minime

Quelques implants superficiels

II

Modérée

Plus de foyers, un peu plus profonds

III

Modérée

De nombreux foyers profonds, présence de petits endométriomes sur un ou les deux ovaires et quelques adhérences fines

IV

Grave

De nombreux foyers profonds, de gros endométriomes sur un ou les deux ovaires et de nombreuses adhérences denses, parfois avec le rectum adhérant à la partie postérieure de l'utérus

Un endometriosis fertility index (indice de fécondité endométriosique) a été développé chez les femmes souffrant d'infertilité associée à une endométriose; ce système peut permettre de prédire les taux de grossesse après divers traitements. Les facteurs utilisés pour noter l'indice de fécondité endométriosique comprennent

  • L'âge de la femme

  • Le nombre d'années où elle a été infertile

  • Les antécédents ou absence de grossesses antérieures

  • Le score de moindre fonction pour les trompes de Fallope, les fimbria et les ovaires

  • Les scores de l'American Society for Reproductive Medicine endometriosis (lésion et totaux)

Traitement

  • AINS pour les douleurs

  • Médicaments pour supprimer la fonction ovarienne

  • Résection ou ablation chirurgicales sélectives du tissu endométriosique, avec ou sans médicaments

  • Hystérectomie abdominale totale avec ou sans salpingo-ovariectomie bilatérale, si la maladie est grave et la patiente n'a plus de désir de grossesse

Le traitement médical symptomatique commence par des analgésiques (habituellement des AINS) et des contraceptifs hormonaux. Les traitements plus radicaux doivent être choisis en fonction de l'âge, des symptômes de la patiente, du désir de conserver sa fertilité et de l'extension de la maladie.

Le traitement chirurgical conservateur de l'endométriose est l'excision ou l'ablation des implants endométriosiques et l'élimination des adhérences pelviennes au cours de la laparoscopie.

Les médicaments et la chirurgie conservatrice sont principalement utilisés pour contrôler les symptômes. Chez la plupart des patientes, l'endométriose récidive dans les 6 mois à 1 an après l'arrêt des médicaments, sauf si la fonction ovarienne est définitivement et complètement supprimée. L'endométriose peut également récidiver après une chirurgie conservatrice.

L'hystérectomie abdominale totale avec ou sans salpingo-ovariectomie bilatérale est considérée le traitement radical de l'endométriose. Elle permet de prévenir les complications, elle modifie l'évolution de la maladie et soulage les symptômes; cependant, l'endométriose peut récidiver.

Traitement médicamenteux

Les médicaments qui bloquent la fonction ovarienne inhibent la croissance et l'activité des implants endométriosiques. Les suivants sont couramment utilisés:

Les médicaments suivants ne sont habituellement utilisés qu'en cas de contre-indications aux contraceptifs oraux combinés ou quand le traitement par les contraceptifs oraux combinés est inefficace:

  • Progestatifs

  • Agonistes et antagonistes de la gonadotropin-releasing hormone (GnRH)

  • Danazol

Tableau
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Médicaments utilisés pour traiter l'endométriose

Médicament

Posologie

Effets indésirables

Association œstrogènes/progestatifs type contraceptif oral

Ethinylœstradiol 20 mcg plus un progestatif

Ethinylœstradiol 10 mcg plus un progestatif

Utilisation continue et prolongée (1 comprimé 1 fois/jour pendant 3 à 4 cycles, puis arrêt pendant 4 jours) ou utilisation cyclique (comme pour la contraception, généralement avec arrêt de quelques jours à 1 semaine chaque mois)

Gonflement abdominal, sensibilité des seins, augmentation de l'appétit, œdème, nausées, métrorragies à type de " spottings ", thrombose veineuse profonde, infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral, maladie vasculaire périphérique, modifications de l'humeur

Progestatifs

Dispositif intra-utérin (DIU) libérant du lévonorgestrel

Environ 20 mcg/jour, diminuant progressivement en 5 ans à 10 mcg (délivrés par dispositif intra-utérin)

Saignements utérins irréguliers, parfois aménorrhée (qui se développe au fil du temps)

Acétate de médroxyprogestérone

20–30 mg par voie orale 1 fois/jour pendant 6 mois, suivi par 100 mg IM toutes les 2 semaines pendant 2 mois, puis 200 mg IM tous les mois pendant 4 mois

Métrorragies à type de " spottings ", labilité émotionnelle, dépression, vaginite atrophique, prise de poids

Noréthindrone acétate

2,5–5 mg par voie orale au coucher

Saignements utérins irréguliers, labilité émotionnelle, dépression, prise de poids, constipation

Androgène

Danazol

100–400 mg par voie orale 2 fois/jour pendant 3–6 mois

Prise de poids, acné, modification de la voix, hirsutisme, bouffées de chaleur, vaginite atrophique, œdème, crampes musculaires, métrorragies à type de " spottings ", diminution de la taille des seins, labilité émotionnelle, dysfonction hépatique, syndrome du canal carpien, effets indésirables sur les taux de lipides

Agonistes de la GnRH*

Leuprolide

1 mg en sous-cutané 1 fois/jour

Bouffées de chaleur, vaginite atrophique, déminéralisation osseuse, labilité émotionnelle, rigidités articulaires, céphalées, asthénie, myalgies, baisse de la libido

Leuprolide retard

3,75 mg IM tous les 28 jours

  • ou

11,25 mg IM tous les 3 mois

Comme pour sc

Nafaréline

200–400 mcg intranasale 2 fois/jour

Bouffées de chaleur, vaginite atrophique, déminéralisation osseuse, labilité émotionnelle, céphalées, acné, diminution de la libido, rigidité articulaire, sécheresse vaginale

Antagoniste de la GnRH *

Elagolix

150 mg/jour jusqu'à 24 mois ou 200 mg 2 fois/jour jusqu'à 6 mois

Bouffées de chaleur, vaginite atrophique, déminéralisation osseuse, labilité émotionnelle, céphalées, rigidités articulaires, baisse de la libido, myalgies

*Le traitement est limité à 6 mois.

Le leuprolide est souvent administré avec un progestatif comme l'acétate de noréthindrone (2,5-5 mg par voie orale, 1 fois/jour) pour prévenir la perte osseuse et réduire les bouffées de chaleur pendant le traitement.

GnRH = gonadotropin-releasing hormone (gonadolibérine).

Les agonistes de la GnRH suppriment temporairement la production des œstrogènes par les ovaires; cependant, le traitement est limité à 6 mois parce qu'à long terme ce traitement peut entraîner une perte osseuse. Si le traitement dure > 4 à 6 mois, un progestatif ou un bisphosphonate peut être utilisé en même temps (en tant qu'add-back thérapie) pour minimiser la perte osseuse. Si l'endométriose récidive, les femmes peuvent devoir être traitées à nouveau.

L'antagoniste de la GnRH elagolix supprime également la production d'œstrogènes par les ovaires. Il est disponible en 2 doses différentes; la dose la plus élevée est disponible pour traiter la dyspareunie ainsi que d'autres symptômes de l'endométriose. L'utilisation à long terme peut entraîner une perte osseuse. Si le traitement dure > 6 mois, un progestatif peut être utilisé en même temps (en tant qu'add-back thérapie) pour minimiser la perte osseuse.

Le danazol est un androgène synthétique qui inhibe l'ovulation du fait de son action antigonadotrope. Cependant, ses effets indésirables androgènes limitent son utilisation.

Les contraceptifs oraux combinés administrés en continu ou de manière cyclique après le traitement médical avec danazol ou avec les agonistes de la GnRH peuvent ralentir l'évolution de la maladie et sont justifiés chez la femme désirant retarder une grossesse.

Le traitement médicamenteux ne modifie pas le taux de fécondité chez la femme atteinte d'endométriose minime ou légère.

Chirurgie

Dans la plupart des cas d'endométriose modérée à sévère, le meilleur traitement consiste à éliminer ou effectuer l'exérèse du plus grand nombre possible de foyers tout en restaurant l'anatomie pelvienne et en préservant autant que possible la fertilité. Les implants endométriosiques superficiels peuvent être excisés. Des implants profonds et étendus doivent être excisés.

Les indications spécifiques de la chirurgie et de l'hystérectomie laparoscopiques comprennent les suivantes

  • Douleur pelvienne modérée à sévère qui ne répond pas aux médicaments

  • Présence d'endométriomes

  • Adhérences pelviennes importantes

  • Obstruction des trompes de Fallope

  • Désir de maintenir la fertilité

  • Douleur pendant les rapports

Les lésions sont généralement retirées par laparoscopie; les lésions péritonéales ou ovariennes peuvent parfois être excisées ou électrocoagulées, ou, rarement, vaporisées au laser. Les endométriomes doivent être supprimés parce leur élimination prévient la récidive plus efficacement que le drainage. Après ce traitement, les taux de fertilité sont inversement proportionnels à la gravité de l'endométriose. Si la résection est incomplète, des agonistes de la GnRH sont parfois administrés au cours de la période périopératoire, mais que ces médicaments augmentent ou non le taux de fécondité est incertain. La résection cœlioscopique des ligaments utérosacrés par électrochirurgie ou laser peut diminuer l'intensité des douleurs pelviennes médianes.

L'endométriose rectovaginale, la forme la plus sévère de la maladie, peut être traitée par les traitements habituels de l'endométriose; cependant, une résection coloscopique ou une intervention chirurgicale peuvent être nécessaires pour prévenir l'occlusion du côlon.

L'hystérectomie avec ou sans conservation ovarienne doit généralement être réservée aux patientes qui ont des douleurs pelviennes modérées à sévères, qui ne désirent plus de grossesse et qui préfèrent un traitement radical. L'hystérectomie est effectuée pour éliminer les adhérences ou les implants qui adhèrent à l'utérus ou au cul-de-sac. Si chez des femmes de < 50 ans, une hystérectomie avec salpingo-ovariectomie bilatérale est pratiquée, un traitement œstrogénique substitutif doit être proposé (p. ex., pour prévenir les troubles ménopausiques). De plus, un progestatif prescrit de manière continue et en concomitance (p. ex., acétate de médroxyprogestérone 2,5 mg par voie orale 1 fois/jour) est souvent recommandé, car si l'œstrogène est administré seul, le tissu résiduel peut se développer, induisant une récidive. Si les symptômes persistent après salpingo-ovariectomie chez les femmes de > 50 ans, un traitement progestatif continu seul (noréthindrone acétate 2,5 à 5 mg, acétate de médroxyprogestérone 5 mg par voie orale, 1 fois/jour, progestérone micronisée 100 à 200 mg par voie orale au coucher) peut être essayé.

Points clés

  • L'endométriose est une cause fréquente de douleurs pelviennes cycliques et chroniques, de dysménorrhée, de dyspareunie et d'infertilité.

  • Le stade de l'endométriose n'est pas corrélé à la gravité des symptômes.

  • Confirmer le diagnostic habituellement par biopsie laparoscopique; une biopsie n'est pas obligatoire mais peut aider au diagnostic.

  • Traiter la douleur (p. ex., avec les AINS) et, en fonction des objectifs de la fertilité des patientes, utiliser généralement les médicaments qui bloquent la fonction ovarienne pour inhiber la croissance et l'activité des implants endométriosiques.

  • En cas d'endométriose modérée à sévère, envisager l'exérèse du plus grand nombre possible de foyers tout en restaurant une anatomie pelvienne normale.

  • Hystérectomie de réserve pour les femmes qui n'ont plus de désir de grossesse ou qui préfèrent une procédure définitive.

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