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Hémorragies du post-partum

Par

Julie S. Moldenhauer

, MD, Children's Hospital of Philadelphia

Dernière révision totale janv. 2020| Dernière modification du contenu janv. 2020
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Une hémorragie du postpartum est une perte de sang > 1000 mL ou une perte de sang accompagnée de symptômes ou de signes d'hypovolémie dans les 24 heures suivant la naissance. Le diagnostic est clinique. Le traitement dépend de l'étiologie et de l'hémorragie.

Causes

La cause la plus fréquente d'hémorragie du post-partum est

  • L'atonie utérine

Les facteurs de risque d'atonie utérine sont les suivants

Les autres causes des hémorragies du post-partum comprennent

  • Lacérations des voies génitales

  • Extension d'une épisiotomie

  • Rétention placentaire

  • Hématome

  • Infection intra-amniotique

  • Subinvolution (une involution incomplète) de la zone d'insertion placentaire (qui se produit précocement, mais qui peut ne survenir que tardivement, et même 1 mois après l'accouchement)

Les fibromes utérins peuvent contribuer à une hémorragie du post-partum. Des antécédents d'hémorragie du post-partum peuvent indiquer un risque accru.

Diagnostic

  • Bilan clinique

Le diagnostic des hémorragies du post-partum est clinique (p. ex., noter la quantité de sang perdu, surveiller les signes vitaux).

Traitement

  • Suppression des tissus placentaires retenus et réparation des lacérations génitales

  • Utérotoniques (p. ex., ocytocine, prostaglandines, méthylergonovine)

  • Restauration volémique et parfois transfusion

  • Parfois, procédures chirurgicales

La volémie est rétablie avec du sérum physiologique à 0,9%, jusqu'à 2 L IV; la transfusion sanguine est utilisée si ce remplissage avec du sérum physiologique s'avère insuffisant.

Traitement de l'hémorragie du post-partum

L'hémostase est réalisée en effectuant un massage utérin bimanuel et une perfusion d'ocytocine IV. De l'ocytocine diluée en perfusion IV (10 ou 20 [jusqu'à 80] unités/1000 mL de liquide IV) à 125 à 200 mL/h est administrée immédiatement après l'expulsion du placenta. Le traitement est poursuivi jusqu'à ce que l'utérus soit ferme; puis il est diminué ou arrêté. L'ocytocine ne doit pas être administrée en bolus IV, car elle peut déclencher une hypotension grave.

De plus, l'utérus est exploré à la recherche de lacérations et de rétention de tissus placentaires. Le col et le vagin doivent être également examinés; les lacérations sont réparées. Le drainage de la vessie par cathéter peut parfois réduire l'atonie utérine.

La 15-méthyl-prostaglandine F2alpha 250 mcg IM toutes les 15 à 90 min jusqu'à 8 doses ou la méthylergonovine 0,2 mg IM toutes les 2 à 4 h (qui peut être suivie de 0,2 mg par voie orale 3 à 4 fois/jour pendant 1 semaine) doit être essayée si des saignements excessifs continuent pendant la perfusion d'ocytocine; pendant l'accouchement par césarienne, ces médicaments peuvent être injectés directement dans le myomètre. L'ocytocine 10 unités peut également être injectée directement dans le myomètre. Si l'ocytocine n'est pas disponible, la carbétocine thermostable peut être administrée par voie IM. Les prostaglandines doivent être évitées chez la femme qui souffre d'asthme; la méthylergonovine doit être évitée chez la femme hypertendue. Le misoprostol 800 à 1000 mcg par voie rectale peut parfois être utilisé pour renforcer la tonicité utérine.

L'emballage utérin ou le placement d'un ballon Bakri peut parfois servir de tamponnade. Ce ballon en silicone peut contenir jusqu'à 500 mL et résister aux pressions internes et externes jusqu'à 300 mmHg. Si l'hémostase ne peut être obtenue, une suture chirurgicale B-lynch (suture utilisée pour comprimer le segment inférieur de l'utérus en plusieurs endroits), une ligature des artères hypogastriques ou une hystérectomie peuvent être nécessaires. Une rupture utérine exige une réparation chirurgicale.

Les produits sanguins sont transfusés selon les besoins, suivant le degré de perte de sang et des signes cliniques de choc. Les transfusions massives de culots de globules rouges, de plasma congelé frais et de plaquettes dans un rapport 1:1:1 peuvent être envisagées après consultation d'hématologues expérimentés et de la banque de sang (1). L'acide tranexamique peut également être utilisé si le traitement médical initial est inefficace.

Références pour le traitement

Prévention

Les facteurs prédisposants (p. ex., fibromes utérins, hydramnios, grossesse multiple, trouble de la coagulation maternelle et antécédents d'hémorragie puerpérale ou du post-partum) sont identifiés avant l'accouchement et si possible corrigés.

Si les femmes ont un groupe sanguin inhabituel, ce type de sang est mis à disposition en avance. Un accouchement doit être pratiqué sans hâte et avec nombre de précautions, en évitant toute intervention inutile.

Après le décollement du placenta, une injection de 10 unités IM d'ocytocine ou une perfusion d'ocytocine diluée (10 ou 20 unités dans 1000 mL d'une solution IV à 125 à 200 mL/h pendant 1 à 2 h) assurent habituellement une bonne rétraction utérine et réduisent la perte sanguine.

Après l'expulsion du placenta, il est soigneusement examiné pour voir s'il est complet; s'il est incomplet, l'utérus devra être exploré manuellement (révision utérine) et les fragments restants doivent être retirés. Un curetage est rarement nécessaire.

Les contractions utérines et l'importance des pertes hémorragiques vaginales doivent être surveillées pendant au moins 1 h après la délivrance, 3e stade du travail.

Points clés

  • Avant l'accouchement, évaluer le risque d'hémorragie du post-partum, y compris identification des facteurs de risque prénataux (p. ex., troubles hémorragiques, grossesses multiples, hydramnios, fœtus anormalement gros, grande multiparité).

  • Reconstituer le volume intravasculaire, réparer les lacérations génitales et enlever les tissus placentaires retenus.

  • Masser l'utérus et prescrire des utérotoniques (p. ex., ocytocine, prostaglandines, méthylergonovine) si nécessaire.

  • Si l'hémorragie persiste, envisager un tamponnement, des procédures chirurgicales, et une transfusion de produits sanguins.

  • Chez la femme à risque, accoucher lentement et sans interventions inutiles.

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