Le travail prolongé correspond à une dilatation cervicale ou à une descente fœtale anormalement lente au cours d'un travail actif. Le diagnostic est clinique. Le traitement repose sur l'ocytocine, un accouchement vaginal par ventouse ou forceps ou la césarienne.
La dilatation cervicale s'accélère habituellement après ≥ 4 à 6 cm (1). Normalement, la dilatation et la descente de la tête dans le pelvis évoluent à une vitesse d'au moins 1 cm/h et plus rapidement chez la femme multipare.
Références générales
1. Zhang J, Landy HJ, Branch DW, et al: Contemporary patterns of spontaneous labor with normal neonatal outcomes. Obstet Gynecol 116 (6):1281–1287, 2010. doi: 10.1097/AOG.0b013e3181fdef6e
Étiologie
Le travail prolongé peut résulter d'une disproportion fœtopelvienne ou fœtomaternelle (le fœtus ne peut s'engager à travers le bassin maternel), ce qui peut être observé lorsque le bassin maternel est anormalement étroit ou le fœtus est trop gros ou sa présentation est anormale (dystocie fœtale).
Les autres causes de travail prolongé sont principalement les anomalies de la dynamique utérine, c'est-à-dire, des contractions utérines trop faibles ou trop peu fréquentes (hypotonie utérine) ou, parfois, trop fortes ou trop rapprochées (hypertonie et hypercinésie utérine).
Diagnostic
Évaluation des dimensions du bassin, la taille et la position du fœtus et les contractions utérines
Souvent réponse au traitement
Le diagnostic de travail prolongé est clinique.
La cause doit être identifiée, car elle détermine le traitement.
Déterminer la biométrie fœtale et les diamètres pelviens ainsi que la position fœtale (comme partie d'un examen obstétrical complet) peut parfois permettre de retenir une disproportion fœtopelvienne comme cause d'un travail prolongé. Par exemple, un poids fœtal > 5000 g (> 4500 g chez la femme diabétique) évoque une disproportion fœtopelvienne.
Les anomalies de la dynamique utérine seront diagnostiquées par l'évaluation de l'intensité et de la fréquence des contractions par la palpation de l'utérus ou par tocométrie interne (cathéter intra-utérin).
Le diagnostic est souvent basé sur la réponse au traitement.
Traitement
Ocytocine
Parfois, césarienne si la 2e phase du travail est prolongée
Accouchement par césarienne pour disproportion fœtopelvienne ou dysfonction hypotonique rebelle
Si la 1ère ou la 2e phase du travail évoluent de façon trop lente et que le poids du fœtus est < 5000 g (< 4500 g chez la femme diabétique), le travail peut être augmenté par de l'ocytocine, qui est le traitement des insuffisances de la dynamique utérine. Si la progression est normale, une poursuite du travail peut alors être envisagée. Dans le cas contraire, il peut s'agir d'une disproportion fœtopelvienne ou d'une insuffisance rebelle de la dynamique utérine et un accouchement par césarienne peut être nécessaire.
Si la 2e période du travail est prolongée, une aide à l'expulsion par forceps ou ventouse peut s'avérer nécessaire après estimation de la taille du fœtus, de sa présentation et de sa position (2 cm en dessous du niveau des épines sciatiques maternelles [+2] ou plus bas) et de l'étude du bassin maternel.
Le 2e stade du travail est considéré comme prolongé dans les cas suivants:
Chez les femmes nullipares: l'absence de progrès continu pendant 4 heures avec un anesthésique régional ou 3 heures sans anesthésie régionale
Chez les femmes multipares: l'absence de progrès continu pendant 3 heures avec un anesthésique régional ou 2 heures sans anesthésie régionale (1)
La dysfonction utérine hypertonique est difficile à traiter, mais le repositionnement, des tocolytiques à courte durée d'action (p. ex., terbutaline 0,25 mg IV une fois), l'arrêt de l'ocytocine si elle est utilisée, et les analgésiques peuvent être utiles.
Référence pour le traitement
1. Spong CY, Berghella V, Wenstrom KD, et al: Preventing the first cesarean delivery: Summary of a Joint Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development, Society for Maternal-Fetal Medicine, and American College of Obstetricians and Gynecologists Workshop. Obstet Gynecol 120 (5):1181–1193, 2012. doi: http://10.1097/AOG.0b013e3182704880
Points clés
Le travail prolongé peut résulter d'une disproportion fœto-pelvienne ou de contractions utérines trop faibles ou peu fréquentes ou, parfois, trop fortes ou trop rapprochées.
Évaluer les dimensions et la position fœtale et pelvienne ainsi que les contractions en palpant l'utérus ou par tocométrie interne (cathéter intra-utérin).
Si le 1er ou le 2e stade du travail se déroulent trop lentement et que le poids du fœtus est acceptable, augmenter le travail avec l'ocytocine; en cas d'échec du traitement, la cause peut être une disproportion fœtale ou un dysfonctionnement hypotonique non récupérable, pouvant nécessiter un accouchement par césarienne.
Si le 2e stade du travail se prolonge, envisager une extraction par forceps ou ventouse après avoir évalué la taille, la position et le stade d'évolution du fœtus, ainsi que le bassin de la mère.
En cas de dysfonctionnement utérin hypertonique, envisager un repositionnement, des tocolytiques à courte durée d'action, l'arrêt de l'ocytocine si elle est utilisée, et des analgésiques.
