La mortinatalité est la mort fœtale à 20 semaines de gestation (> 28 semaines dans certaines définitions). La prise en charge repose sur l'accouchement et les soins du post-partum. Un bilan maternel et fœtal est fait pour déterminer la cause.
La mortinatalité, par définition, correspond à la mort du fœtus. Aux États-Unis, la mort fœtale tardive est définie comme la mort fœtale avant ou pendant la naissance à ≥ 20 semaines de gestation. L'Organisation mondiale de la santé définit la mort fœtale comme une mort fœtale après 28 semaines. Il y a près de 2 millions de mort-nés dans le monde chaque année (1). Des antécédents de mortinatalité augmentent le risque de mort du fœtus lors des grossesses ultérieures (voir Grossesse à haut risque).
Références générales
1. World Health Organization: Stillbirth. Consulté le 28/09/22.
Étiologie de la mort fœtale tardive
La mort fœtale en fin de grossesse peut avoir des causes maternelles, placentaires ou fœtales anatomiques et génétiques (voir tableau Causes fréquentes de mort fœtale tardive).
Complications
Une mort fœtale in utero en fin de grossesse ou près du terme sans expulsion fœtale pendant quelques semaines peut se compliquer d'une coagulopathie de consommation ou même d'une coagulation intravasculaire disséminée (CIVD).
Diagnostic de la mort fœtale tardive
Bilan clinique
Tests pour identifier la cause
Le diagnostic de mort fœtale tardive est clinique.
Les examens pour déterminer la cause de la mort fœtale tardive peuvent comprendre:
Examen général du fœtus mort-né (p. ex., aspect physique, poids, longueur, périmètre crânien [1])
Autopsie fœtale, caryotype et analyse par microarrays
Examen clinique du placenta
Numération formule sanguine maternelle en cas d'anémie ou de leucocytose
Test de Kleihauer-Betke
Dépistage ciblé des troubles thrombotiques acquis, dont les tests d'anticorps antiphospholipides (anticoagulant lupique, anticardiolipine [IgG et IgM], anti-bêta2 glycoprotéine I [IgG et IgM])
Thyroid-stimulating hormone (TSH), et si anormale, T4 libre (thyroxine)
Tests du diabète (HbA1C)
Bilan TORCH (sérologie de la toxoplasmose [avec IgG et IgM], autres agents pathogènes [p. ex., parvovirus humain B19, virus varicelle-zona], rubéole, cytomégalovirus, herpes simplex)
Rapid plasma reagin, réagine plasmatique rapide (RPR)
Le dépistage de la thrombophilie héréditaire est controversé et n'est pas systématiquement recommandé. L'association entre la mort fœtale tardive et la thrombophilie héréditaire n'est pas claire mais ne semble pas être forte, sauf peut-être la mutation du facteur V de Leiden. Des tests (p. ex., pour le facteur V Leiden) peuvent être envisagés lorsque des anomalies graves sont détectées dans le placenta, en cas de retard de croissance intra-utérin ou en cas d'antécédents personnels ou familiaux de troubles thromboemboliques (1).
Souvent, la cause ne peut pas être déterminée.
Référence pour le diagnostic
1. American College of Obstetricians and Gynecologists, Society for Maternal-Fetal Medicine: Management of stillbirth. Obstetric Care Consensus No. 10, 2020.
Traitement de la mort fœtale tardive
Évacuation utérine si nécessaire
Surveillance du post-partum
Soutien psychologique
L'évacuation utérine peut s'être spontanément produite. Si non, l'évacuation doit être effectuée en utilisant des médicaments (p. ex., l'ocytocine) ou une intervention chirurgicale (p. ex., dilatation et évacuation [D & E], précédée par des dilatateurs osmotiques pré-abortifs pour préparer le col, avec ou sans misoprostol), en fonction de l'âge gestationnel.
Une fois que les produits de conception ont été expulsés, un curetage peut être nécessaire afin d'enlever tout fragment placentaire restant. Des fragments sont davantage susceptibles d'être retenus quand l'avortement survient très tôt au cours de la grossesse.
Si une CIVD (coagulation intravasculaire disséminée) se développe, la coagulopathie doit être rapidement et énergiquement traitée par des produits sanguins ou du sang au besoin pendant que les préparatifs pour l'accouchement sont en cours.
La prise en charge médicale du post-partum est semblable à celle d'une naissance vivante.
Les parents ressentent généralement une douleur importante et nécessitent un soutien psychologique et parfois une consultation de conseil en vue de la grossesse ultérieure. Les risques lors de futures grossesses, qui sont liés à la cause présumée, doivent être discutés avec les patientes.
Points clés
La mortinatalité est la mort fœtale à ≥ 20 semaines de gestation (> 28 semaines dans certaines définitions).
Il existe de nombreuses causes de mort fœtale tardive (maternelles, fœtales ou placentaires).
Une coagulation intravasculaire disséminée peut se développer si l'évacuation utérine est retardée.
Effectuer des tests pour déterminer la cause; cependant, il est souvent impossible de déterminer la cause.
Évacuer l'utérus par induction médicamenteuse ou évacuation chirurgicale et fournir un soutien émotionnel aux parents.
