L'infection intra-amniotique peut résulter d'une infection ascendante de l'appareil génital.
Facteurs de risque
Les facteurs de risque d'infection intra-amniotique sont les suivants:
Présence de méconium dans le liquide amniotique
Monitorage fœtal ou utérin interne
Présence d'agents pathogènes des voies génitales (p. ex., streptocoques du groupe B)
Multiples touchers vaginaux pendant le travail chez la femme qui présente une rupture des membranes
Rupture prolongée des membranes (retard de ≥ 18 à 24 heures entre la rupture et l'accouchement)
Complications
L'infection amniotique peut provoquer ainsi que résulter d'une rupture prématurée des membranes ou d'un accouchement prématuré. L'infection intervient pour 50% des causes avant 30 semaines gestation. Elle survient chez 33% des femmes qui présentent un travail prématuré à membranes intactes, 40% de celles ayant une rupture prématurée des membranes et qui présentent des contractions à l'admission et 75% de celles qui vont entrer en travail après l'admission pour rupture prématurée des membranes.
Les complications fœtales comprennent un risque accru des éléments suivants:
Accouchement prématuré
Score d'Apgar < 3
Infection néonatale (p. ex., sepsis Sepsis néonatal Le sepsis néonatal est une infection invasive, habituellement bactérienne, survenant au cours de la période néonatale. Les symptômes sont multiples, non spécifiques et comprennent une diminution... en apprendre davantage , pneumonie Pneumonie néonatale Une pneumonie néonatale est une infection pulmonaire chez un nouveau-né. Le début peut apparaître dans les heures suivant la naissance et constituer une partie d'un syndrome de sepsis généralisé... en apprendre davantage , méningite Méningite bactérienne néonatale La méningite bactérienne néonatale est une inflammation des méninges due à un envahissement bactérien. Les symptômes sont ceux du sepsis, une irritation du système nerveux central (p. ex., léthargie... en apprendre davantage )
Convulsions
Mort
Les complications maternelles comprennent un risque élevé dans les cas suivants:
Bactériémie
Indication d'une césarienne
Atonie utérine
Abcès pelvien
Thrombo-embolies
Complications de la plaie opératoire
Décollement placentaire prématuré (hématome rétroplacentaire) Décollement placentaire (hématome rétroplacentaire) L'hématome rétroplacentaire est un décollement prématuré d'un placenta normalement inséré dans l'utérus, habituellement après 20 semaines de grossesse. Ce peut être une urgence obstétricale... en apprendre davantage
Le choc septique, la coagulopathie et le syndrome de détresse respiratoire aigu Insuffisance respiratoire hypoxémique aiguë (syndrome de détresse respiratoire aiguë [SDRA], ou [ARDS], acute respiratory distress syndrome) L'insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique est la conséquence d'une hypoxémie artérielle grave réfractaire à l'apport d'oxygène. Elle est provoquée par un shunt intrapulmonaire du sang résultant... en apprendre davantage ![Insuffisance respiratoire hypoxémique aiguë (syndrome de détresse respiratoire aiguë [SDRA], ou [ARDS], acute respiratory distress syndrome)](/-/media/manual/professional/images/p/u/l/pulmonary_edema_high_fr.jpg?thn=0&sc_lang=fr&mh=160&mw=160)
sont également possibles mais sont rares si l'infection est traitée.
Symptomatologie
L'infection intra-amniotique provoque généralement une fièvre. Les autres symptômes comprennent une tachycardie maternelle et fœtale, une sensibilité utérine, un liquide amniotique nauséabond et/ou un écoulement cervical purulent. Cependant, l'infection peut ne pas provoquer ces symptômes typiques (c'est-à-dire, infection infraclinique).
Diagnostic
Critères cliniques
Amniocentèse pour une infection infraclinique suspectée
(Voir aussi American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Obstetric Practice: Committee Opinion No. 712: Intrapartum management of intraamniotic infection.)
L'infection intra-amniotique est suspectée et diagnostiquée sur des critères cliniques et parfois biologiques. Les signes peuvent être classés comme suit (1 Référence pour le diagnostic L'infection intra-amniotique est une infection du chorion, de l'amnios, du liquide amniotique, du placenta, ou de plusieurs de ces organes. L'infection augmente le risque de complications obstétricales... en apprendre davantage ):
Fièvre maternelle isolée: une température orale ≥ 39° C ou une température orale ≥ 38 à 39° C qui persiste lorsque la température est mesurée 30 min plus tard (une fièvre maternelle isolée ne conduit pas automatiquement au diagnostic d'infection)
Infection intra-amniotique suspectée en se basant sur la fièvre maternelle et sur des critères cliniques (nombre élevé de globules blancs chez la mère, tachycardie fœtale, écoulement cervical purulent)
Infection intra-amniotique confirmée: infection intra-amniotique suspectée, confirmée par les tests sur le liquide amniotique (coloration de Gram, culture, taux de glucose, voir plus loin) ou preuve histologique d'infection ou d'inflammation du placenta
La présence d'un seul symptôme ou un signe, dans la mesure où il peut évoquer d'autres causes, est moins fiable. Par exemple, la tachycardie fœtale peut être due à l'usage de médicaments par la mère ou à l'arythmie fœtale. Cependant, en l'absence d'infection amniotique, la fréquence cardiaque revient à sa valeur basale à l'apyrexie.
L'infection intra-amniotique est généralement confirmée après l'accouchement.
Infection infraclinique
Un travail prématuré réfractaire (persistant malgré la tocolyse) peut suggérer une infection infraclinique. En cas de rupture prématurée des membranes avant terme, les médecins doivent également évoquer une infection infraclinique afin qu'ils puissent déterminer si le déclenchement du travail est indiqué.
L'amniocentèse avec culture du liquide amniotique peut aider à diagnostiquer une infection infraclinique. Les caractéristiques suivantes du liquide amniotique évoquent une infection:
Présence de bactéries ou des GB à l'aide coloration de Gram
Culture positive
Glycémie < 15 mg/dL
Numération des globules blancs > 30 cellules/mcL
D'autres tests diagnostiques de l'infection infraclinique sont à l'étude.
Référence pour le diagnostic
1. Higgins RD, Saade G, Polin RA, et al: Evaluation and management of women and newborns with a maternal diagnosis of chorioamnionitis: Summary of a workshop. Obstet Gynecol 127 (3):426–436, 2016. doi: 10.1097/AOG.0000000000001246
Traitement
Antibiotiques à large spectre, antipyrétiques et accouchement
(Voir aussi American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Obstetric Practice: Committee Opinion No. 712: Intrapartum management of intraamniotic infection.)
Le traitement de l'infection intra-amniotique est recommandé lorsque
Une infection intra-amniotique est suspectée ou confirmée.
Les femmes en travail ont une température isolée ≥ 39° C et aucun autre facteur de risque clinique de fièvre.
Si les femmes ont une température de 38 à 39° C et aucun facteur de risque de fièvre, un traitement peut être envisagé.
Un traitement antibiotique approprié réduit la morbidité chez la mère et le nouveau-né.
Dès qu'une infection intra-amniotique est diagnostiquée, elle est traitée par des antibiotiques IV à large spectre plus un accouchement.
Un protocole antibiotique intrapartum typique comprend les deux éléments suivants:
Ampicilline 2 g IV toutes les 6 heures
Gentamicine 2 mg/kg IV (dose de charge) suivie de 1,5 mg/kg IV toutes les 8 heures, ou gentamicine 5 mg/kg IV toutes les 24 heures
De plus, si l'accouchement a lieu par césarienne, une dose supplémentaire du protocole choisi, plus une dose de 900 mg de clindamycine IV ou de 500 mg de métronidazole IV peut être administrée après clampage du cordon ombilical.
Les femmes allergiques à la pénicilline légère peuvent recevoir
Céfazoline plus gentamicine
Les femmes souffrant d'une allergie grave à la pénicilline peuvent recevoir l'un des médicaments suivants:
Clindamycine plus gentamicine
Vancomycine plus gentamicine
La vancomycine doit être utilisée chez les femmes qui sont colonisées par des streptocoques du groupe B si
Les streptocoques du groupe B sont résistants à la clindamycine ou à l'érythromycine à moins que le test de résistance inductible à la clindamycine soit négatif.
Il n'existe pas d'antibiogrammes.
La durée d'administration des antibiotiques est fonction des circonstances (p. ex., hauteur de la fièvre, moment du dernier pic fébrile par rapport à l'accouchement).
Les antibiotiques ne doivent pas être automatiquement poursuivis après l'accouchement; leur utilisation doit être basée sur les signes cliniques (p. ex., bactériémie, fièvre prolongée) et sur les facteurs de risque d'endométrite post-partum, quelle que soit la voie d'administration. Les femmes qui accouchent par voie vaginale sont moins susceptibles de développer une endométrite et peuvent ne pas avoir besoin d'antibiotiques post-partum. Après l'accouchement par césarienne, au moins une dose supplémentaire d'antibiotiques est recommandée.
Des antipyrétiques, de préférence le paracétamol avant l'accouchement, doivent être administrés en plus des antibiotiques.
L'infection intra-amniotique seule est rarement une indication d'accouchement par césarienne. Informer l'équipe de soins néonatals lorsqu'une infection amniotique est suspectée ou confirmée et des facteurs de risque présents est essentiel pour optimiser l'évaluation et le traitement du nouveau-né.
Prévention
Le risque d'infection intra-amniotique est diminué si on évite ou minimise les examens pelviens digitaux chez les femmes qui ont une rupture prématurée des membranes Rupture pré-travail des membranes La rupture des membranes avant le travail est une fuite de liquide amniotique avant le début du travail. Le diagnostic est clinique. L'accouchement est recommandé lorsque l'âge gestationnel... en apprendre davantage .
Des antibiotiques à large spectre sont prescrits aux femmes qui font une rupture prématurée des membranes pour prolonger la latence jusqu'à l'accouchement et diminuer les risques de morbidité et de mortalité infantile.
Points clés
L'infection intra-amniotique peut être infraclinique et relativement asymptomatique.
Envisager le diagnostic en cas de tachycardie fœtale ou maternelle ou de travail prématuré réfractaire, ainsi que lorsque les femmes ont des symptômes d'infection plus classiques (p. ex., fièvre, écoulement, douleur, sensibilité).
Envisager d'analyser et de cultiver le liquide amniotique si les femmes ont un travail prématuré réfractaire ou de rupture prématurée des membranes.
Traiter l'infection amniotique suspectée ou confirmée par des antibiotiques à large spectre, des antipyrétiques et l'accouchement.
Traiter également les femmes en travail si elles ont une température ≥ 39° C et aucun autre facteur de risque clinique de fièvre.
