L'avortement septique est une grave infection utérine pendant ou peu avant ou après, un avortement spontané ou provoqué. L'avortement septique est une urgence gynécologique.
Les avortements septiques résultent habituellement de l'utilisation de techniques non stériles pour l'évacuation utérine après un avortement provoqué ou spontané. Les avortements septiques sont beaucoup plus fréquents après un avortement provoqué par des médecins non formés (ou la femme enceinte elle-même) et sans équipement chirurgical adéquat et sans préparation stérile, habituellement parce qu'il existe des obstacles légaux ou personnels d'accès à des soins médicaux professionnels.
Un avortement septique peut également résulter d'un avortement incomplet qui a été secondairement infecté à partir d'un orifice cervical ouvert.
Les microrganismes impliqués sont Escherichia coli, Enterobacter aerogenes, Proteus vulgaris, les streptocoques hémolytiques, les staphylocoques et quelques microrganismes anaérobies (p. ex., Clostridium perfringens). Un ou plusieurs microrganismes peuvent être impliqués.
Symptomatologie de l'avortement septique
La symptomatologie de l'avortement septique apparaît typiquement entre 24 et 48 heures après l'avortement et est semblable à celle d'une maladie pelvienne inflammatoire (p. ex., frissons, fièvre, écoulement vaginal, souvent péritonite) et souvent à celle d'un avortement imminent ou incomplet (p. ex., métrorragie, dilatation cervicale, élimination de produits de conception). Une perforation de l'utérus pendant l'avortement provoque typiquement des douleurs abdominales ou pelviennes sévères.
Un choc septique peut survenir, causant une hypothermie, de l'hypotension, une oligurie et une détresse respiratoire. Le sepsis dû à C. perfringens peut entraîner une thrombopénie, des ecchymoses et, sur le bilan d'hémostase, une hémolyse intravasculaire (p. ex., anurie, anémie, ictère, hémoglobinurie, hémosidérinurie).
Diagnostic de l'avortement septique
Signes vitaux et examen pelvien et abdominal
Hémocultures pour guider le choix du traitement antibiotique
Numération formule sanguine et d'autres tests pour évaluer l'état de la patiente
Échographie
L'avortement septique est habituellement évident cliniquement, et le diagnostic est typiquement basé sur la découverte d'une symptomatologie d'infection sévère chez les femmes qui sont, ou ont été, récemment enceintes. Une échographie doit être effectuée pour éliminer la présence de produits de conception retenus comme cause possible. La perforation de l'utérus doit être suspectée lorsque les femmes ont de graves douleurs abdominales inexpliquées et une péritonite. L'échographie n'est pas sensible en cas de perforation.
En cas de suspicion d'avortement septique, des hémocultures aérobies et anaérobies sont effectuées pour déterminer l'antibiothérapie. Les examens de laboratoire doivent comprendre une numération formule sanguine, un bilan hépatique, des concentrations électrolytiques, la glycémie, l'urée et la créatinine. Le temps de prothrombine (temps de Quick [TQ]) et le temps partiel de thromboplastine [= TPP, TCK, TCA, TPP] sont effectués si les résultats des tests de la fonction hépatique sont anormaux ou si les femmes ont des saignements excessifs. Les produits de conception doivent être envoyés en microbiologie si possible. En cas de septicémie, rechercher un Streptococcus du groupe A et des Clostridia.
Traitement de l'avortement septique
Traitement antibiotique intraveineux empirique à large spectre (p. ex., clindamycine et gentamicine, avec ou sans ampicilline)
Evacuation utérine
Parfois, imagerie pelvienne ou abdominale
Le traitement de l'avortement septique comprend une antibiothérapie intraveineuse à large spectre, qui doit être débutée immédiatement. Le choix des antibiotiques doit prendre en compte le fait que les infections sont polymicrobiennes et que le traitement doit couvrir les bactéries Gram positives, Gram négatives et les anaérobies. Un protocole d'antibiothérapie empirique typique comprend la clindamycine 900 mg IV toutes les 8 heures plus gentamicine 5 mg/kg IV 1 fois/jour, avec ou sans ampicilline 2 g IV toutes les 4 heures. Sinon, une association d'ampicilline, de gentamicine et de métronidazole 500 mg IV toutes les 8 heures peut être prescrite. Le protocole antibiotique peut être changé en fonction des résultats des cultures.
En outre, l'évacuation utérine doit être effectuée une fois que la patiente est stable. Les patientes qui présentent des saignements ou chez qui on suspecte une perforation utérine ou des lésions organiques peuvent avoir besoin d'une imagerie supplémentaire (p. ex., IRM).
Points clés
Les avortements septiques résultent habituellement de l'utilisation de techniques non stériles d'évacuation utérine après un avortement provoqué ou spontané; elles sont beaucoup plus fréquentes après des procédures d'avortement provoqué effectuées par des médecins non formés utilisant des techniques non stériles.
Un avortement septique peut également résulter d'un avortement incomplet secondairement infecté par un orifice cervical ouvert.
La symptomatologie (p. ex., frissons, fièvre, écoulement vaginal, péritonite, saignements vaginaux) apparaît généralement dans les 24 à 48 heures suivant un avortement. Les patients peuvent également présenter des douleurs pelviennes ou abdominales inexpliquées.
Si un avortement septique est suspecté, commencer immédiatement un traitement antibiotique à large spectre suivi d'une évacuation utérine rapide; obtenir des hémocultures pour guider l'antibiothérapie.
