Catégories de médicaments qui méritent une vigilance chez le patient âgé

Les AINS oraux sont utilisés par > 30% des personnes âgées de 65 à 89 ans, et la moitié de toutes les prescriptions d'AINS concernent les sujets > 60 ans. De nombreux AINS sont disponibles sans ordonnance.

Les personnes âgées peuvent être sujettes aux effets indésirables de ces médicaments et les effets indésirables peuvent être plus sévères pour les raisons suivantes:

• Les AINS sont extrêmement liposolubles, et comme le tissu adipeux augmente habituellement avec l'âge, le volume de distribution de ces médicaments est plus large.

• Les protéines plasmatiques sont souvent diminuées, entraînant une augmentation de la fraction libre du médicament et une majoration de ses effets pharmacologiques pour les médicaments qui sont fortement liés aux protéines.

• La fonction rénale est altérée chez de nombreux adultes, provoquant une diminution de la clairance rénale et des concentrations plus élevées de médicaments.

Des effets indésirables sévères comprennent les ulcères gastroduodénaux et les hémorragies gastro-intestinales hautes; leur risque de survenue est majoré en début de traitement par AINS et lors de l'augmentation des posologies. Le risque d'hémorragies gastro-intestinales hautes augmente lorsque les AINS sont administrés avec des corticostéroïdes, de la warfarine, des anticoagulants oraux directs, de l'aspirine, ou d'autres antiagrégants plaquettaires (p. ex., clopidogrel). Les AINS peuvent augmenter le risque d'événements cardiovasculaires et peuvent entraîner une rétention hydrosodée, et parfois une néphropathie.

Les AINS peuvent également augmenter la PA; cet effet peut être méconnu et conduire à une intensification du traitement antihypertenseur (prescription en cascade). Ainsi, les médecins doivent garder cet effet à l'esprit lorsque la pression artérielle augmente chez les patients âgés, et les interroger sur l'utilisation d'AINS, en particulier ceux en vente libre.

Les inhibiteurs sélectifs de la COX-2 (cyclo-oxygénase-2) (coxibs) entraînent moins d'ulcérations gastro-intestinales et d'inhibition plaquettaire que les autres AINS. Néanmoins, les coxibs présentent un risque d'hémorragies gastro-intestinales, en particulier chez les patients qui prennent de la warfarine ou de l'aspirine (même à faible dose) et chez ceux qui ont des antécédents digestifs. Les coxibs, par effet de classe, augmentent vraisemblablement le risque de complications cardiovasculaires, mais ce risque est variable d'un médicament à l'autre; ils doivent être utilisés avec prudence. Les coxibs entraînent des complications rénales comparables aux autres AINS.

Des alternatives à moindre risque (p. ex., paracétamol, gel topique de diclofénac) doivent être utilisées lorsque cela est possible. Si les AINS sont utilisés chez les personnes âgées, la dose minimale efficace doit être prescrite et l'indication doit être réévaluée fréquemment. Lorsque les AINS sont utilisés à long terme, la créatininémie et la pression artérielle doivent être étroitement surveillées, en particulier chez les patients qui ont d'autres facteurs de risque (p. ex., insuffisance cardiaque, atteinte rénale, cirrhose avec ascite, déplétion volémique, prise de diurétiques) et un médicament gastroprotecteur (p. ex., inhibiteur de la pompe à protons ou misoprostol) doit être envisagé en association.

Le vieillissement peut sensibiliser l'effet anticoagulant de la warfarine. Une administration attentive et un suivi de routine peuvent largement contre-balancer le risque accru d'hémorragies chez le patient âgé qui est traité par la warfarine. En raison d'interactions médicamenteuses fréquentes avec la warfarine, une surveillance plus étroite est nécessaire lorsque de nouveaux médicaments sont ajoutés ou d'anciens sont arrêtés; des programmes informatiques d'interactions médicamenteuses doivent être consultés si les patients prennent de nombreux médicaments. Les patients doivent également être surveillés en ce qui concerne les interactions entre la warfarine et les aliments, l'alcool et les médicaments et les suppléments en vente libre. Les nouveaux anticoagulants (dabigatran, rivaroxaban, apixaban, edoxaban) peuvent être plus faciles à doser et avoir moins d'interactions médicamenteuses et d'interactions aliments-médicaments que la warfarine. Les nouveaux anticoagulants sont aussi efficaces, voire plus efficaces, que la warfarine, dans la réduction du risque d'accident vasculaire cérébral et d'hémorragie intracrânienne en cas de fibrillation auriculaire, mais ils augmentent le risque de saignement chez les personnes âgées, en particulier celles présentant une insuffisance rénale.

Les antidépresseurs tricycliques sont efficaces mais ne doivent être utilisés que rarement chez le patient âgé. Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine et les inhibiteurs mixtes comme les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine-noradrénaline sont aussi efficaces que les antidépresseurs tricycliques et sont moins toxiques; cependant, il existe certaines inquiétudes au regard de certains de ces médicaments (plus bas). En outre, tous les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine, les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine-noradrénaline et les antidépresseurs tricycliques peuvent augmenter le risque de chutes et d'hyponatrémie chez les personnes âgées.

• Paroxétine: cette molécule est plus sédative que d'autres inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine, a des effets anticholinergiques, et, comme d'autres inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine, peut inhiber l'activité enzymatique du cytochrome P-450 2D6 hépatique, modifiant éventuellement le métabolisme de plusieurs médicaments, dont celui du tamoxifène, de certains antipsychotiques, antiarythmiques et antidépresseurs tricycliques.

• Citalopram et escitalopram: les doses chez les sujets âgés doivent être limitées à un maximum de 20 mg/jour et à 10 mg/jour, respectivement, car l’allongement de l’intervalle QT est une préoccupation.

• Venlafaxine et duloxétine: ces médicaments peuvent augmenter la pression artérielle.

• Mirtazapine: ce médicament peut être sédatif et stimuler l'appétit/prise de poids.

• Sertraline: ce médicament présente le risque le plus élevé de diarrhée.

Les doses d'hypoglycémiants doivent être titrées prudemment chez le diabétique. Le risque d'hypoglycémie due aux sulfamides hypoglycémiants peut augmenter avec l'âge. Comme décrit dans le tableau Médicaments potentiellement inappropriés chez les sujets âgés, le chlorpropamide n'est pas recommandé chez les patients âgés en raison du risque accru d'hypoglycémie et d'hyponatrémie due au syndrome de sécrétion inappropriée d'hormone antidiurétique (SIADH). Le risque d'hypoglycémie est également plus important avec le glyburide et le glimépiride qu'avec les autres antidiabétiques oraux car sa clairance rénale est réduite chez le sujet âgé.

La metformine, un biguanide excrété par le rein, augmente la sensibilité des tissus périphériques à l'insuline et peut être efficace chez le patient âgé, administrée seule ou en association avec les sulfamides. Le risque d'acidose lactique, complication rare mais grave, augmente avec l'importance de l'insuffisance rénale et l'âge du patient. L'insuffisance cardiaque symptomatique est une contre-indication.

Les inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose de type 2 (SGLT2) (canagliflozine, dapagliflozine et empagliflozine) peuvent augmenter le risque d'infections des voies urinaires, des infections mycosiques et d'hypovolémie avec hypotension orthostatique; ils doivent être évités en cas d'insuffisance rénale.

Chez de nombreux patients âgés, des doses d'antihypertenseurs basses au début peuvent être nécessaires pour réduire le risque d'effets indésirables; cependant, chez la plupart des patients âgés hypertendus, atteindre les objectifs de pression artérielle nécessite le recours à des posologies standards et à des associations médicamenteuses. Le traitement initial de l'hypertension chez les personnes âgées comprend généralement un diurétique thiazidique, un inhibiteur de l'ECA, des antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II, ou des inhibiteurs calciques dihydropyridiniques, en fonction des comorbidités. Les bêta-bloqueurs doivent être réservés aux patients souffrant de maladies cardiaques ou au contrôle de la fréquence de la fibrillation auriculaire. La nifédipine à courte durée d'action peut augmenter la mortalité et ne doit pas être utilisée. La mesure de la pression artérielle en position assise et debout doit être contrôlée, en particulier lorsqu'on utilise plusieurs antihypertenseurs, pour rechercher une hypotension orthostatique, ce qui peut augmenter le risque de chutes et de fractures. La surveillance ambulatoire ou la surveillance de la pression artérielle à domicile peut également être plus précise chez les personnes âgées que la pression artérielle en clinique parce que de nombreux adultes âgés souffrent d'un syndrome en blouse blanche (une augmentation de la pression artérielle chez le médecin) ou d'une hypertension masquée (une diminution de la pression artérielle au cabinet du médecin). On doit trouver un équilibre entre les objectifs de pression artérielle et le risque d'effets indésirables chez les sujets âgés (comme induire une hypotension orthostatique ou augmenter le risque de chute).

La clairance de la lévodopa est diminuée chez les patients âgés, qui sont également plus sensibles aux effets indésirables de la molécule, en particulier à l'hypotension orthostatique et à la confusion. Par conséquent, le patient âgé doit recevoir une dose initiale de lévodopa plus faible et la survenue des effets indésirables doit être attentivement surveillée. Le patient qui souffre de confusion au cours d'un traitement par lévodopa est également susceptible de ne pas tolérer les agonistes dopaminergiques (p. ex., pramipéxole, ropinirole). Les personnes âgées atteintes de Parkinsonisme pouvant également présenter des symptômes cognitifs concomitants, il convient d'éviter les médicaments à effet anticholinergique (p. ex., diphénydramine, trihexyphénidyl).

Les antipsychotiques doivent être réservés aux psychoses. Chez les patients agités, non psychotiques, les antipsychotiques ne contrôlent guère mieux les symptômes que ne le font les placebos et peuvent avoir des effets indésirables graves. Chez les sujets atteints de démence, les études ont montré que les antipsychotiques augmentaient la mortalité et le risque d'accident vasculaire cérébral, ce qui a conduit l'U.S. Food and Drug Administration (FDA) à émettre un avertissement (dit "black box" du fait du liséré noir qui l'entoure) sur leur utilisation chez ces patients. Généralement, les problèmes de comportement liés à la démence (p. ex., l'errance, les cris, le manque de coopération) ne répondent pas aux antipsychotiques. Les antipsychotiques ne doivent pas être utilisés simplement du fait d'un problème de comportement (p. ex., crier, répéter des phrases) gênant pour d'autres personnes que le patient.

En cas de prise d'antipsychotique, la posologie initiale doit être le quart de la posologie de départ généralement prescrite chez l'adulte, et elle doit être augmentée progressivement avec une surveillance fréquente de la réponse et des effets secondaires. Une fois que le patient répond, la dose doit être diminuée, si possible, à la dose efficace la plus faible. Le médicament doit être arrêté s'il est inefficace. Les données des essais cliniques relatives à la posologie, à l'efficacité et à la sécurité de ces médicaments chez le patient âgé sont limitées.

Les antipsychotiques peuvent réduire les états paranoïaques, mais ils peuvent aggraver une confusion mentale (voir aussi Médicaments antipsychotiques: antipsychotiques conventionnels). Les patients âgés et particulièrement les femmes, présentent une augmentation du risque de dyskinésies tardives, qui sont souvent irréversibles. Une sédation, une hypotension orthostatique, des effets anticholinergiques et une acathisie (agitation motrice subjective) peuvent survenir chez 20% des patients âgés qui prennent un antipsychotique, et un syndrome parkinsonien induit par les médicaments peut persister jusqu'à 6 ou 9 mois après l'arrêt du traitement.

Un dysfonctionnement extrapyramidal peut se développer même quand des antipsychotiques atypiques de 2e génération (p. ex., olanzapine, quétiapine, rispéridone) sont utilisés, en particulier à des posologies plus élevées. Les risques et les avantages de l'utilisation d'un antipsychotique doivent être discutés avec le patient ou avec la personne en charge des soins. Les antipsychotiques ne doivent être envisagés en cas de problèmes de comportement que lorsque les options non pharmacologiques ont échoué et que les patients représentent une menace pour eux-mêmes ou les autres.

Les causes de l'insomnie doivent être recherchées et traitées avant d'utiliser des hypnotiques. Des mesures non pharmacologiques, comme les thérapies cognitivo-comportementales et l'hygiène du sommeil (p. ex., éviter les boissons contenant de la caféine, limiter la sieste durant la journée, modifier l'heure du coucher), doivent être essayées en premier lieu. Si elles sont inefficaces, des hypnotiques différents des benzodiazépines (p. ex., zolpidem, eszopiclone, zaleplon) sont des options pour une utilisation de courte durée. Ces médicaments se lient principalement à un sous-type de récepteur aux benzodiazépines et perturbent moins les habitudes de sommeil que les benzodiazépines. Elles ont un effet plus rapide, moins d'effets de rebond, moins d'effet du lendemain et un risque moindre de dépendance, mais des doses plus faibles sont indiquées chez les personnes âgées. Les hypnotiques non benzodiazépiniques et les benzodiazépines à courte, moyenne et longue durée d'action sont associés à un risque accru de troubles cognitifs, de confusion, de chutes, de fractures, et de collisions de véhicules automobiles chez les personnes âgées et doivent être évitées dans le traitement de l'insomnie. Les benzodiazépines peuvent être appropriées dans le traitement de l'anxiété ou des crises de panique de la personne âgée.

La durée du traitement par anxiolytiques ou hypnotiques doit être si possible limitée, en raison du risque de perte d'efficacité et du développement d'une dépendance; leur arrêt peut conduire à un rebond de l'anxiété ou de l'insomnie.

Les antihistaminiques (p. ex., diphenhydramine, hydroxyzine) ne sont pas recommandés en tant qu'anxiolytiques ou hypnotiques du fait de leurs effets anticholinergiques, et en raison d'un développement rapide de la tolérance aux effets sédatifs.

Le buspirone, un agoniste partiel de la sérotonine, peut être efficace dans le traitement de l'anxiété généralisée; les patients âgés tolèrent relativement bien des doses allant jusqu'à 30 mg/jour. La lente apparition de son effet anxiolytique (jusqu'à 2 à 3 semaines) peut être un inconvénient en cas d'urgence.

La digoxine, un glycoside cardiaque, est utilisée pour augmenter la force contractile du myocarde et pour traiter les troubles du rythme supraventriculaires. Cependant, elle doit être utilisée prudemment chez les personnes âgées. Chez l'homme insuffisant cardiaque dont la fraction d'éjection ventriculaire gauche est ≤ 45%, des concentrations sériques de digoxine > 0,8 ng/mL (1,0 nmol/L) sont associées à une mortalité accrue. Les effets indésirables sont généralement liés à son index thérapeutique étroit. Une étude a montré que la digoxine était bénéfique chez la femme lorsque les concentrations sériques étaient comprises entre 0,5 et 0,9 ng/mL (0,6 à 1,2 nmol/L) mais peut être nuisible lorsque leurs taux étaient ≥ 1,2 ng/mL (1,5 nmol/L). De nombreux facteurs augmentent la probabilité de l'intoxication digitalique chez les personnes âgées. L'insuffisance rénale, la déshydratation temporaire et l'utilisation d'AINS (fréquentes chez les personnes âgées) peuvent réduire la clairance rénale de la digoxine. De plus, la clairance de la digoxine diminue en moyenne de 50% chez le patient âgé qui a une créatininémie normale. Ainsi, si la masse maigre est réduite, comme cela peut survenir avec le vieillissement, le volume de distribution de la digoxine diminue. Par conséquent, le traitement doit être débuté à des posologies faibles (0,125 mg/jour) et celles-ci doivent être adaptées à la réponse clinique et à la digoxinémie (normale de 0,8 à 2,0 ng/mL [1,0 à 2,6 nmol/L]). Cependant, les valeurs de la digoxinémie ne sont pas toujours corrélées à la toxicité potentielle. En outre, les critères de Beers de l'American Geriatric Society^® suggèrent d’éviter les doses > 0,125 mg/jour (1) et d'éviter la digoxine pour le traitement de première intention de l'insuffisance cardiaque et de la fibrillation auriculaire.

Des posologies plus faibles de diurétiques thiazidiques (p. ex., hydrochlorothiazide ou chlorthalidone 12,5 à 25 mg) peuvent contrôler efficacement l'HTA chez nombre de patients âgés et comportent moins de risque d'hypokaliémie et d'hyperglycémie que les autres diurétiques. Ainsi, une supplémentation en potassium peut être moins souvent nécessaire.

Les diurétiques épargneurs du potassium doivent être utilisés avec prudence chez les personnes âgées; la kaliémie doit être attentivement surveillée, en particulier lorsque ces diurétiques sont administrés avec des inhibiteurs de l'ECA ou des antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II ou lorsque le patient a une fonction rénale dégradée.

1. 1. The American Geriatrics Society 2019 Beers Criteria Update Expert Panel: American Geriatrics Society updated Beers Criteria^® for potentially inappropriate medication use in older adults. J Am Geriatr Soc 67(4):674-694, 2019. doi:10.1111/jgs.15767