Le Manuel MSD

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Prévention des maladies chez les personnes âgées

Par

Magda Lenartowicz

, MD,

  • Scan Health Plan

Dernière révision totale janv. 2018| Dernière modification du contenu janv. 2018
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Prévention primaire et secondaire

La prévention primaire vise à stopper la maladie avant qu'elle ne commence, souvent en réduisant ou en éliminant ses facteurs de risque. La prévention primaire peut comprendre l'immunoprophylaxie (vaccinations), la chimioprophylaxie ( Chimioprévention et vaccination chez les patients âgés), et les modifications de mode de vie ( Mesures hygiénodiététiques qui permettent de prévenir les maladies chroniques courantes).

Laprévention secondaire vise à détecter et à traiter les maladies ou leurs complications à un stade précoce, avant que les symptômes ou les pertes fonctionnelles ne se produisent, afin de minimiser la morbidité et la mortalité.

Tableau
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Chimioprévention et vaccination chez les patients âgés

Maladie devant être prévenue

Mesure

Fréquence

Commentaires*

Maladie cardiovasculaire athéroscléreuse (coronaropathie, accident vasculaire cérébral)

Cancer colorectal

Chimioprévention par l'aspirine

Quotidienne

Pour les adultes âgés de 60 à 69 ans et présentant un risque de maladie cardiovasculaire à 10 ans ≥ 10%, décision fondée sur une évaluation individualisée des risques et des avantages: recommandation C de l'UPSTF

Chez les patients de ≥ 70 ans: insuffisance de preuves pour ou contre l'utilisation de l'aspirine pour la prévention primaire des maladies cardiovasculaires ou du cancer colorectal: recommandation I de l'UPSTF

Dose recommandée: la dose optimale n'est pas établie, mais une petite dose (81 mg) peut être tout aussi efficace que des doses plus élevées avec un risque moindre de saignement gastro-intestinal.

Grippe

Annuelle

Pour toute la population: recommandation du CDC

Infection pneumococcique

Deux fois

Pour tous les 65 ans: recommandation du CDC du vaccin pneumococcique conjugué 13-valent (PCV13) suivi du vaccin pneumococcique polysaccharidique 23-valent (PPSV23) au moins 1 ans après PCV13

Tétanos

Tous les 10 ans

Pour tous les 65 ans: recommandation du (CDC) pour un rappel d'anatoxine du tétanos et de la diphtérie (Td) tous les 10 ans ou chez les sujets non vaccinés, pour que soit administrée la série initiale de vaccins à 3 doses

Les patients qui n'ont jamais reçu de Tdap (TdCa) doivent recevoir 1 dose de cette préparation

Zona

Une fois ou deux à 60 ans

Pour toute la population de 60 ans: recommandation du Centers for Disease Control and Prevention (CDC) pour la vaccination une fois ou deux fois (selon la préparation vaccinale), indépendamment des antécédents de zona ou de varicelle

*Recommandations de l'USPSTF basées sur le niveau de preuve et le bénéfice net (le bénéfice moins le risque):

  • A = De solides arguments à l'appui

  • B = Bons éléments de preuves à l'appui

  • C = Equilibre entre avantages et inconvénient trop limite pour justifier une recommandation

  • D = Preuves à l'encontre

  • I = Preuves insuffisantes pour une recommandation pour ou contre

Dans le cas des personnes à risque élevé de grippe A (p. ex., pendant les épidémies), l'oseltamivir ou le zanamivir peut être instaurée au moment de la vaccination et poursuivie pendant 2 semaines.

Les vaccins Tdap (TdCa), diphtérie (D) contiennent des anatoxines préparées à partir de Corynebacterium diphtheriae. Les vaccins contre le tétanos (T) contiennent des anatoxines préparées à partir de Clostridium tetani. Les vaccins anticoquelucheux acellulaires (a) (P) contiennent des composants semi-purifiés ou purifiés de Bordetella pertussis.

CDC = Centers for Disease Control and Prevention; USPSTF = U.S. Preventive Services Task Force.

Tableau
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Mesures hygiénodiététiques qui permettent de prévenir les maladies chroniques courantes

Mesure

Exemples de maladies

Sevrage tabagique

Maladie cardiovasculaire athéroscléreuse (coronaropathie, accident vasculaire cérébral), cancer, BPCO, diabète de type 2, HTA, ostéoporose

Atteinte ou maintien d'un poids corporel souhaitable

Maladie cardiovasculaire athéroscléreuse (coronaropathie, accident vasculaire cérébral), diabète de type 2, HTA, arthrose

Réduction des graisses saturées alimentaires et réduction des graisses trans

Maladie cardiovasculaire athéroscléreuse (coronaropathie, accident vasculaire cérébral), cancer, diabète de type 2, HTA

Augmentation des apports en fruits, légumes et fibres

Maladie cardiovasculaire athéroscléreuse (coronaropathie, accident vasculaire cérébral), cancer (peut-être), HTA

Augmentation des exercices aérobies

Maladie cardiovasculaire athéroscléreuse (coronaropathie, accident vasculaire cérébral), cancer

Diminution du Na alimentaire

Maladie cardiovasculaire athéroscléreuse (coronaropathie, accident vasculaire cérébral), HTA

Réduction de l'apport alimentaire en sel ou d'aliments fumés

Cancer

Les patients doivent éviter l'exposition solaire et les radiations

Cancer

Renforcement musculaire et étirements

Arthrose

Activité physique modérée

Arthrose

Apports adéquats en calcium et vitamine D et exposition solaire

Ostéoporose

Exercices réguliers en charge

Ostéoporose

Consommation limitée de caféine

Ostéoporose

Consommation limitée d'alcool (à 1 boisson/jour)*

Cirrhose du foie, ostéoporose

*1 verre = une canette de 340 mL de bière, un verre de 142 mL de vin, 45 mL de liqueur distillée.

Dépistage

Le dépistage peut être une mesure préventive primaire ou secondaire. Le dépistage peut être utilisé pour détecter les facteurs de risque qui peuvent être modifiés pour éviter les maladies ou pour détecter la maladie chez les sujets asymptomatiques, qui peuvent dès lors être traités rapidement.

Plusieurs organisations publient des lignes directrices sur le dépistage, qui diffèrent parfois. Quelles que soient les recommandations des lignes directrices, les caractéristiques et les préférences individuelles des patients doivent également être prises en compte. Pour le dépistage du cancer, Recommandations de dépistage du cancer* chez les patients âgés, et pour certains autres troubles, Recommandations de dépistage sélectionnées du cancer chez les patients âgés.

Tableau
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Recommandations de dépistage sélectionnées du cancer chez les patients âgés

Maladie devant être détectée

Test

Fréquence

Commentaires*

Anévrisme de l'aorte abdominale

Échographie abdominale

Une fois entre 65 et 75 ans

Dans le cas des hommes qui ont déjà fumé: recommandation B par USPSTF

Dans le cas des hommes qui n'ont jamais fumé: recommandation C

Dans le cas des femmes qui ont déjà fumé: recommandation I

Dans le cas des femmes qui n'ont jamais fumé: recommandation D

Abus ou négligence

Enquête sur les mauvais traitements (p. ex., «Y a-t-il des problèmes familiaux ou certains membres du ménage au sujet desquels vous aimeriez me parler?")

Au moins 1 fois

Pour tous les patients âgés: recommandation I de l'USPSTF

Abus d'alcool

Questionnaire de dépistage de l'alcoolisme (p. ex., AUDIT, AUDIT-C)

Annuelle

Chez tous les adultes, y compris ceux âgés de 65 ans: recommandation B par l'USPSTF

Chez les patients qui ont ≥ 65 ans et un test de dépistage positif: recommandation B de l'USPSTF de brèves interventions de conseil comportemental

Chez les patients qui répondent aux critères de l'alcoolisme: abstinence recommandée

Maladie cardiovasculaire athéroscléreuse clinique (1)

Critères de Framingham, score de risque de Reynolds (jusqu'à l'âge de 80 ans), étude multiethnique de l'athérosclérose (Multi-ethnic study of atherosclerosis, MESA) jusqu'à l'âge de 85 ans

Annuellement

Les sujets qui ont plusieurs facteurs de risque globaux, plus fréquemment

Ces outils de dépistage comprennent généralement la mesure des taux sériques de lipides (p. ex., cholestérol total, LDL, HDL, parfois triglycérides)

Femmes âgées: dépistées de la même manière que les hommes âgés

Troubles cognitifs (p. ex., démence, confusion)

Outil de dépistages des troubles cognitifs (p. ex., Mini-Cog)

NA

Recommandation I de l'USPSTF

Dépression (trouble dépressif majeur)

Questionnaire de dépistage de la dépression (p. ex., PHQ-2)

Annuelle

Chez tous les adultes, y compris ceux âgés de 65 ans: recommandation B par l'USPSTF

Diabète de type 2

Glycémie à jeun

Annuelle

Jusqu'à l'âge de 70 ans pour les adultes en surpoids ou obèses: recommandation B de l'USPSTF

Dans le cas des adultes de > 45 ans en surpoids, obèses ou présentant d'autres facteurs de risque: l'ADA recommande le dépistage tous les 1-3 ans (2)

Risque de chute

Enquête sur les chutes au cours de l'année précédente et sur la difficulté à marcher ou à garder l'équilibre, test Get-Up-and-Go

Annuelle

Recommandation de l'American Geriatrics Society (AGS) et de la British Geriatrics Society (BGS)

Dans le cas de patients vivants en ville âgés de ≥ 65 ans qui sont à risque accru de chutes: recommandation B de l'USPSTF pour l'exercice et la supplémentation en vitamine D

Glaucome

Mesure de la pression intraoculaire

Annuelle

Recommandation I de l'USPSTF

Déficits auditifs

Examen auditif au lit du malade

Annuelle

Pour toute la population de ≥ 65 ans: recommandation I de l'USPSTF

VIH

Test VIH sérique, sanguin ou des liquides oraux

Au moins 1 fois

Pour tous les 15-65 ans et pour les patients > 65 ans présentant des facteurs de risque pour le VIH: recommandation A de l'USPSTF

HTA

Mesure de la PA

Au moins tous les 2 ans chez les sujets qui présentent une PA < 120/80 mmHg

Annuellement pour les sujets qui ont une pression artérielle élevée et/ou des facteurs de risque (p. ex., en surpoids ou obèses, sédentaires, forte anamnèse familiale, afro-américains)

Pour toute la population de 18 ans: recommandation A de l'USPSTF

Obésité ou malnutrition

Mesure de la taille et du poids

Calcul de l'indice de masse corporelle (IMC) (kg/m2)§

Au moins 1 fois/an

Pour tous les adultes: recommandation B de l'USPSTF

Ostéoporose

Absorptiométrie biphotonique par rayons X

Au plus, tous les 2 ans

Pour toutes les femmes de ≥ 65 ans: recommandation B de l'USPSTF

Dysfonctionnement thyroïdienne (hypothyroïdie ou hyperthyroïdie)

Taux de TSH

NA

Recommandation I de l'USPSTF

Consommation de tabac

Enquête sur la consommation de tabac

Au moins 1 fois

Recommandation A de l'USPSTF

Chez tous les patients qui rapportent une consommation de tabac: aide au sevrage et le traitement médicamenteux approprié

Déficits visuels

Test d'acuité visuelle de Snellen

Annuelle

Pour toute la population de 65 ans: recommandation I de l'USPSTF

*Recommandations de l'USPSTF basées sur le niveau de preuve et le bénéfice net (le bénéfice moins le risque):

  • A = De solides arguments à l'appui

  • B = Bons éléments de preuves à l'appui

  • C = Equilibre entre avantages et inconvénient trop limite pour justifier une recommandation

  • D = Preuves à l'encontre

  • I = Preuves insuffisantes pour une recommandation pour ou contre

L'USPSTF recommande pour le dépistage d'utiliser des tests éprouvés pour assurer un diagnostic précis, et un traitement et un suivi efficaces.

Facteurs de risque (American Diabetes Association): inactivité physique, race/origine ethnique à risque élevé, parent au premier degré qui ont un diabète, HDL-C < 35 mg/dL et/ou TG (triglycérides) > 250 mg/dL, A1C ≥ 5,7% diminution de la tolérance au glucose ou glycémie à jeun augmentée, antécédents de maladies cardiovasculaires, d'hypertension, des états associés à une résistance à l'insuline comme l'obésité sévère, l'acanthosis nigricans, le syndrome des ovaires polykystiques

§IMC 25 = surpoids; IMC 30 = obésité

AAOS = American Academy of Orthopedic Surgeons; AGS = American Geriatrics Society; AUDIT = Alcohol Use Disorder Identification Test; AUDIT-C = abbreviated AUDIT Consumption Test; BGS = British Geriatrics Society; BMI = body mass index; MESA = Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis; NA = non applicable; PHQ-2 = Patient Health Questionnaire-2; USPSTF = U.S. Preventive Services Task Force

Tableau
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Recommandations de dépistage du cancer* chez les patients âgés

Cancer qui doit être détecté

Test

Fréquence

Commentaires,

Cancer du sein

Mammographie

Tous les 2 ans

Chez la femme de 50–74 ans: recommandation B de l'USPSTF

Chez la femme de 75 ans: recommandation I de l'USPSTF; suggestion faite par l'AGS de continuer le dépistage sauf si l'espérance de vie est < 10 ans

Cancer du col de l'utérus ou de l'utérus

Test de Papanicolaou (Pap test) (la fiabilité des méthodes plus récentes est insuffisante)

Au moins tous les 3 ans

Chez la femme de > 65 ans: recommandation de l'USPSTF contre le dépistage si les résultats d'un dépistage récent et adéquat ont été normaux et si les femmes ne sont pas à haut risque

Chez la femme qui a subi une hystérectomie totale et n'a aucun antécédent de lésion précancéreuse de haut grade ou de cancer: recommandation D de l'USPSTF contre le fait de passer des Pap tests

Suggestion de l'ACOG d'arrêter le dépistage chez les femmes de > 65 ans si 3 Pap tests sont négatifs à la suite ou 2 résultats négatifs du co-test du HPV à la suite ont été observés au cours des 10 dernières années, le plus récent ayant été effectué au cours des 5 dernières années

Cancer du côlon

Test de dépistage (test sanguin occulte fécal/tests immunochimiques fécaux, sigmoïdoscopie flexible, coloscopie)

Pour toute la population de 50–75 ans: recommandation A de l'USPSTF

Chez les patients de 76-85 ans: recommandation C de l'USPSTF (qui rapporte un très petit bénéfice net) contre le dépistage de routine (doit être individualisé, en tenant compte de l'état de santé général du patient et des antécédents de dépistage)

Chez les patients de > 85 ans: recommandation D de l'USPSTF contre le dépistage

Sigmoïdoscopie flexible, coloscopie

Test immunochimique fécal

ADN

Recherche de sang occulte fécal: annuelle

Test immunochimique fécal et ADN: tous les 3 ans

Sigmoïdoscopie flexible

Tous les 5 ans

Parfois, utilisé avec la sigmoïdoscopie flexible, coloscopie

Coloscopie

Tous les 10 ans

Tous les 2 ans pour les patients à haut risque

Cancer du poumon

TDM à faible dose

Chaque année

Chez les patients de 55 à 80 ans qui ont des antécédents de tabagisme ≥ 30 paquets-année et qui fument ou qui ont cessé de fumer au cours des 15 dernières années;

Cancer de la prostate

Mesure du PSA

Toucher rectal

Individualisé

Recommandation D de l'USPSTF contre le dépistage

*Le dépistage du cancer doit être soigneusement envisagé et les risques par rapport aux bénéfices doivent être pris en compte, en particulier chez les patients dont l'espérance de vie est estimée à ≤ 10 ans.

Recommandations de l'USPSTF basées sur le niveau de preuve et le bénéfice net (le bénéfice moins le risque):

  • A = De solides arguments à l'appui

  • B = Bons éléments de preuves à l'appui

  • C = Equilibre entre avantages et inconvénient trop limite pour justifier une recommandation

  • D = Preuves à l'encontre

  • I = Preuves insuffisantes pour une recommandation pour ou contre

La couverture Medicare, quand elle est assurée, est listée. Les patients peuvent avoir à payer un complément ou une franchise, en fonction du test.

ACS = American Cancer Society; ACOG = American College of Obstetricians and Gynecologists; AGS = American Geriatrics Society; PSA = antigène prostatique spécifique; USPSTF = U.S. Preventive Services Task Force.

Références pour le dépistage

  • 1. Jellinger PA, Handelsman Y, Rosenblit PD, et al: American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology Guidelines for Management of Dysipidemia and Prevention of Cardiovascular Disease. Endocrine Practice 23:1-87, 2017. doi:10.4158/EP171764.APPGL.

  • 2. American Diabetes Association: Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care 40(1): S4-S5, 2017. doi:10.2337/dc17-S003.

Prévention tertiaire

En prévention tertiaire, une maladie chronique symptomatique déjà présente souvent fréquente est prise en charge convenablement pour éviter d'autres pertes fonctionnelles. La prise en charge de la maladie est améliorée en utilisant des lignes directrices cliniques et protocoles pratiques de bonne prise en charge spécifiques de chaque maladie. Plusieurs programmes de prise en charge des maladies ont été développés:

  • Prise en charge spécifique pour chaque maladie: une infirmière spécialement formée, travaillant avec un médecin généraliste ou un gériatre, coordonne le protocole de soins, organise les services d'aides et informe les patients.

  • Cliniques de soins chroniques: les patients qui présentent la même maladie chronique sont informés en groupes sur leur maladie et sont visités par un praticien; cette approche peut aider les diabétiques à obtenir un meilleur contrôle glycémique.

  • Spécialistes: les patients qui présentent une maladie chronique qui est difficile à stabiliser peuvent être adressés à un spécialiste. Cette approche est optimale lorsque le spécialiste et le généraliste collaborent activement.

Les patients qui présentent les troubles chroniques suivants, fréquents chez les personnes âgées, peuvent tirer un bénéfice d'une prévention tertiaire.

Arthrites

Les arthrites (principalement l'arthrose; bien plus rarement, la polyarthrite rhumatoïde) affectent environ la moitié des sujet de 65 ans. Elle induit une réduction de la mobilité et augmente le risque d'ostéoporose, de déconditionnement aérobie et musculaire, de chute, et d'escarres.

Ostéoporose

Des examens pour mesurer la densité osseuse permettent de détecter l'ostéoporose avant qu'elle ne conduise à une fracture. La supplémentation en calcium et vitamine D, l'exercice physique, et l'arrêt du tabac peuvent contribuer à ralentir la progression de l'ostéoporose et le traitement peut prévenir de nouvelles fractures.

Diabète

L'hyperglycémie, en particulier lorsque le taux d'hémoglobine glycosylée (HbA1c) est > 7,9% pendant au moins 7 ans, augmente le risque de rétinopathie, de neuropathie, de néphropathie et de coronaropathie. Les objectifs du traitement glycémique doivent être ajustés en fonction des préférences, des comorbidités, et de l'espérance de vie des patients. Par exemple, des objectifs d'Hb A1c appropriés pourraient être

  • < 7,5% des diabétiques par ailleurs en bonne santé âgés avec une espérance de vie > 10 ans

  • < 8,0% dans le cas des patients présentant des comorbidités et une espérance de vie < 10 ans

  • < 9,0% pour les patients fragiles, à espérance de vie limitée

Le contrôle de l'hypertension et de la dyslipidémie chez les diabétiques est particulièrement important.

La formation des patients et l'examen des pieds à chaque consultation peuvent prévenir les ulcères du pied.

Troubles vasculaires

Les patients âgés ayant des antécédents de coronaropathie, de maladie cérébrovasculaire ou de maladie vasculaire périphérique sont à haut risque d'événements invalidants. Le risque peut être réduit par une prise en charge agressive des facteurs de risque vasculaires (p. ex., HTA, tabagisme, diabète, obésité, fibrillation auriculaire, dyslipidémie).

Insuffisance cardiaque

La morbidité due à l'insuffisance cardiaque est importante chez les personnes âgées et la mortalité est plus élevée que celle observée dans beaucoup de cancers. Un traitement agressif et adapté, en particulier de l'insuffisance cardiaque avec dysfonction systolique, réduit le déclin fonctionnel, le nombre d'hospitalisations et la mortalité.

Bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO)

L'arrêt du tabac, l'utilisation appropriée des inhalateurs et des médicaments, et la formation du patient vis-à-vis des comportements visant à conserver son énergie peuvent réduire le nombre et la gravité des exacerbations de BPCO nécessitant une hospitalisation.

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