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Medicaid

Par

Roger I. Schreck

, MD,

  • Physician Contributor

Dernière révision totale févr. 2019| Dernière modification du contenu févr. 2019
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Aux États-Unis, les services de santé destinés aux personnes âgées sont financés principalement par Medicare, Medicaid, laVeterans Health Administration, desassurances privées et la contribution directe du patient. En outre, de nombreux États offrent des programmes de santé et avantages sur les soins, tels que des subventions pour les dépenses de transport, de logement, des services, de téléphone et d'alimentation, ainsi que des services d'aide et de nutrition à domicile. Les professionnels de la santé doivent aider les patients âgés à connaître les avantages et les programmes de santé auxquels ils ont droit.

Fondé sur un partenariat État-gouvernement, Medicaid paie les services de santé de certaines catégories de pauvres (y compris les sujets âgés pauvres, les aveugles ou invalides et les familles à faibles revenus avec enfants dépendants). Le gouvernement fédéral contribue entre 50% et environ 76% aux versements effectués au titre de chaque programme d'État; l'État verse le reste. Le remboursement fédéral est plus élevé dans les États où les revenus sont inférieurs. Environ 10% des personnes âgées reçoivent des services sous le régime Medicaid, ce qui représente environ 40% de toutes les dépenses de Medicaid. Medicaid est le principal payeur public pour les soins de longue durée.

Services couverts

Les services couverts selon les directives fédérales comprennent les soins des patients hospitalisés et en ambulatoire, les analyses de laboratoire et rx, les services d'un médecin, les soins infirmiers qualifiés; les soins en maison de retraite médicalisée ne sont pas couverts par Medicare ainsi que plusieurs services de soins à domicile pour les personnes de > 21 ans.

Les États peuvent prendre en charge certains services et items, y compris les médicaments sur ordonnance (ou les primes de la Partie D de Medicare si les patients sont éligibles à la Partie D), les services dentaires, les lunettes de vue, la kinésithérapie, la rééducation et les soins infirmiers de niveau intermédiaire. Chaque État détermine les critères d'éligibilité, qui varient donc, mais les personnes qui reçoivent des fonds des programmes d'aide (p. ex., le programme de garantie supplémentaire de revenus) doivent être incluses. Plusieurs États offrent des forfaits enrichis de services Medicaid au titre de programmes d'exonération, qui sont destinés à retarder ou à éviter l'admission en centre de long séjour en offrant des services supplémentaires en ville et à domicile (p. ex., soins de jour, soins individuels, soins de répit).

Éligibilité

L'éligibilité dépend des revenus, des actifs et des caractéristiques personnelles. L'Affordable Care Act étend la couverture Medicaid à tous les sujets de < 65 ans qui ont un revenu < 133% du taux de pauvreté fédéral s'ils résident dans un État qui a choisi d'élargir Medicaid; cependant, de nombreux États ont choisi de ne pas l'étendre.

La plupart des États ont d'autres critères qui permettent aux personnes de bénéficier de Medicaid.

Les actifs, sauf la valeur résiduelle d'une maison et certains autres actifs, sont également pris en compte. Si les actifs résiduels dépassent la limite d'éligibilité, les personnes ne sont pas éligibles au bénéfice de Medicaid, même si leurs revenus sont faibles. Ainsi, les personnes âgées peuvent avoir à dépenser (c'est-à-dire, payer les soins sur leur épargne personnelle et la vente d'actifs jusqu'à ce que les critères d'éligibilité strictes de l'État soient remplis) pour bénéficier de Medicaid. Le revenu mensuel et les actifs du couple que le conjoint d'un résident d'une maison de retraite peut conserver varient selon l'État. Le désinvestissement des actifs à une valeur inférieure à la juste valeur marchande au cours des 5 années (2,5 ans en Californie) avant de demander de bénéficier de Medicaid peut retarder la couverture pendant une période qui est déterminée par le montant des fonds indûment cédés divisés par le coût mensuel moyen des crente de soins de l'Etat. Par exemple, si une personne fait un don de $ 10 000 dans un État où le coût mensuel moyen de soins est de $ 3500, la couverture de Medicaid est retardée d'environ 3 mois.

Recouvrements des dépenses de Medicaid

Les programmes Medicaid de l'État doivent recouvrer certaines prestations qui ont été payées (p. ex., les frais des établissements de soins de long séjour, les services à domicile et en ville, et les services hospitaliers et de médicaments sur ordonnance) sur les successions des bénéficiaires décédés de Medicaid. Le recouvrement peut éventuellement comprendre les paiements de tous les autres services, à l'exception des paiements à frais partagés effectués par les Medicare Savings Programs. Typiquement, le recouvrement ne peut être effectué que sur les successions de bénéficiaires qui avaient 55 ans lors de la perception des prestations de Medicaid ou qui ont été placés en institution de façon permanente, indépendamment de l'âge. Le recouvrement n'est pas effectué si le défunt a survécu à un conjoint, à un enfant de moins de 21 ans ou à un enfant aveugle ou handicapé de tout âge.

La définition de la succession varie selon les États. Certains États ne tiennent compte que des propriétés soumises à une procédure d'homologation; d'autres ne tiennent compte que des actifs qui sont transmis directement (p. ex., propriété commune avec droit au conjoint survivant, fiduciaire viagère ou paiements d'assurance-vie). Certains États protègent la maison familiale des demandes de recouvrement de Medicaid. La fermeté avec laquelle les demandes de recouvrement sont engagées varie selon l'État et le cas.

Les programmes d'épargne de Medicare

Les personnes actuellement éligibles à l'assurance maladie et dont les revenus et les actifs sont inférieurs à certains seuils sont éligibles aux programmes d'épargne de Medicare. Ces programmes sont gérés par les programmes Medicaid de chaque État et permettent de payer les coûts de Medicare et certains frais non couverts par Medicare. Il existe 4 programmes:

  • Le programme Qualified Medicare Beneficiary (QMB), permet de payer les primes des parties A et B, les franchises et la coassurance

  • Le programme Specified Low-Income Medicare Beneficiary (SLMB), permet de payer les primes de la partie B

  • Le programme Qualifying Individual (QI), permet de payer les primes de la partie B

  • Le Qualified Disabled Working Individual Program permet de payer les primes de la partie A

Les personnes qui correspondent aux critères de QMB, SLMB ou QI sont automatiquement admissibles à Medicare Extra Help, qui permet de payer les primes mensuelles Medicare Partie D (couverture des médicaments sur ordonnance), les franchises annuelles, la coassurance et les co-paiements.

Le gouvernement fédéral a fixé des exigences d'admissibilité basées sur le revenu et la valeur liquidative. Les États sont libres d'adopter des exigences moins strictes (p. ex., permettant l'inscription à un niveau plus élevé de revenus). Les personnes s'inscrivent auprès d'un service public de Medicaid.

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