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Hyperthermie maligne

Par

David Tanen

, MD, David Geffen School of Medicine at UCLA

Dernière révision totale juin 2019| Dernière modification du contenu juin 2019
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L'hyperthermie maligne est une élévation de la température corporelle mettant en jeu le pronostic vital habituellement due à une réponse hypermétabolique consécutive à l'utilisation simultanée ou isolée d'un myorelaxant dépolarisant ou d'un puissant anesthésique général volatile inhalé. Les manifestations peuvent comprendre une rigidité musculaire, une hyperthermie, une tachycardie, une tachypnée, une rhabdomyolyse et une acidose respiratoire et métabolique. Le diagnostic est clinique; les patients à risque peuvent être testés pour leur sensibilité. Les traitements prioritaires sont le refroidissement rapide et des mesures de support actives.

Le myorelaxant impliqué est habituellement la succinylcholine; l’anesthésique par inhalation est le plus souvent l’halothane, mais d'autres anesthésiques (p. ex., l'isoflurane, le sévoflurane, le desflurane) peuvent également être impliqués. Cette association médicamenteuse entraîne une réaction similaire chez certains patients souffrant de dystrophie musculaire et de myotonie. Bien que l'hyperthermie maligne puisse se développer après la première exposition à ces médicaments, en moyenne, les patients nécessitent 3 expositions.

Physiopathologie

L'hyperthermie maligne présente une incidence d'environ 1/20 000 patient. La susceptibilité est héréditaire et est transmise de façon autosomique dominante à pénétrance variable. Le plus souvent, la mutation responsable affecte le récepteur de la ryanodine du muscle squelettique; cependant, > 22 autres mutations causales ont été identifiées.

Le mécanisme est lié à la potentialisation, induite par l'agent anesthésique de la sortie de l'ion calcium du réticulum sarcoplasmique du muscle squelettique des patients susceptibles. Par conséquent, les réactions biochimiques induites par le calcium sont amplifiées, entraînant des contractions musculaires violentes et un emballement métabolique, ce qui provoque une acidose respiratoire et métabolique. En réponse à l'acidose, les patients qui respirent spontanément développent une tachypnée qui ne la compense que partiellement.

Complications

Une hyperkaliémie, une acidose respiratoire et métabolique, une hypocalcémie et une rhabdomyolyse avec élévation de la CK (créatine kinase) et myoglobinémie peuvent survenir, ainsi que des anomalies de la coagulation (coagulation intravasculaire disséminée particulièrement [CIVD]). Chez les patients âgés et les patients qui présentent des comorbidités, une CIVD peut venir augmenter le risque de mort.

Symptomatologie

L'hyperthermie maligne peut se produire pendant l'anesthésie ou en post-opératoire immédiat. Le tableau clinique varie selon le médicament utilisé et la sensibilité du patient. Une rigidité musculaire, particulièrement de la mâchoire, est souvent le premier signe, suivie par une tachycardie, d'autres troubles du rythme, une tachypnée, une acidose, un état de choc et une hyperthermie. L'hypercapnie (détectée par une augmentation du CO2 de fin d'expiration) peut être un signe précoce. La température est habituellement 40° C et peut être extrêmement élevée (c'est-à-dire, > 43° C). Les urines peuvent apparaître brunes ou sanglantes, si une rhabdomyolyse et une myoglobinurie ont eu lieu.

Diagnostic

  • Bilan clinique

  • Examens complémentaires pour rechercher des complications

  • Recherche de susceptibilité chez les personnes à risque

Le diagnostic est suspecté devant l'apparition d'une symptomatologie typique dans les 10 min à parfois plusieurs heures après le début de l'anesthésie par inhalation (1). Le diagnostic précoce peut être facilité par la reconnaissance rapide de la rigidité des mâchoires, une tachypnée, une tachycardie et une valeur augmentée en fin d'expiration du CO2.

Il n'y a pas de tests de confirmation immédiate, mais les patients doivent subir des tests à la rechercher de complications, dont un électrocardiogramme, des examens sanguins (numération formule sanguine avec plaquettes, électrolytes, urée sanguine, créatinine, créatine kinase, calcium, temps de prothrombine, temps de thromboplastine partielle, fibrinogène, D-dimer) et des tests urinaires à la recherche de myoglobinurie.

Les autres diagnostics doivent être éliminés. Un sepsis périopératoire peut provoquer une hyperthermie mais rarement aussitôt après l'induction anesthésique. Une anesthésie inadéquate peut provoquer une augmentation du tonus musculaire et de la tachycardie mais pas une température élevée. Une crise thyrotoxique et le phéochromocytome se manifestent rarement immédiatement après l'induction anesthésique.

Tests de prédisposition

Tester la prédisposition à l'hyperthermie maligne est recommandé chez les sujets à risque en fonction de l'anamnèse familiale de la maladie ou des antécédents personnels de réaction sévère ou incomplètement caractérisée lors des anesthésies générales précédentes. Le test de contracture à l'halothane et à la caféine est le plus fiable. Il mesure la réponse d'un prélèvement de tissu musculaire à la caféine et à l'halothane. Ce test ne peut être effectué que dans des centres de référence et nécessite le prélèvement d'environ 2 g de tissu musculaire. De multiples mutations pouvant être impliquées, les tests génétiques ont une sensibilité limitée (environ 30%), mais sont très spécifiques; les patients pour lesquels une mutation est identifiée n’ont pas besoin de subir le test de contracture halothane caféine.

Traitement

  • Le traitement comprend un refroidissement rapide et des mesures de support

  • Dantrolène

Il est essentiel de refroidir aussi rapidement et aussi efficacement que possible les patients (voir Coup de chaleur: traitement) pour éviter de léser le système nerveux central et d'également leur donner un traitement de support afin de corriger les anomalies métaboliques (1). Les résultats sont meilleurs lorsque le traitement commence avant l'apparition de la rigidité musculaire généralisée et avant le développement d'une rhabdomyolyse, d'une hyperthermie sévère et d'une coagulation intravasculaire disséminée. Du dantrolène 2,5 mg/kg IV toutes les 5 min à la demande, jusqu’à une dose totale de 10 mg/kg doit être administré en plus des mesures habituelles de refroidissement physique. La dose de dantrolène est ajustée en fonction de la fréquence cardiaque et de la mesure du CO2 en fin d'expiration. Chez certains patients, intubation trachéale (voir Rétablissement et contrôle de la perméabilité des voies respiratoires/Intubation trachéale), paralysie et coma induit sont nécessaires pour contrôler les symptômes et fournir un soutien. Des benzodiazépines IV, souvent à haute dose, peuvent être administrées pour contrôler l'agitation. L'hyperthermie maligne a une mortalité élevée et peut ne pas répondre au traitement même précoce et intensif.

Référence pour le diagnostic et le traitement

  • Glahn KP, Ellis FR, Halsall PJ, et al: Recognizing and managing a malignant hyperthermia crisis: Guidelines from the European Malignant Hyperthermia Group. Br J Anaesth 105(4):417-420, 2010. doi: 10.1093/bja/aeq243.

Prévention

Une anesthésie locale ou générale est utilisée préférentiellement à une anesthésie générale lorsque cela est possible. Les anesthésiques par inhalation et les relaxants dépolarisants puissants doivent être évités chez le patient sensible et chez celui dont les antécédents familiaux sont importants. Les curares non dépolarisants sont les molécules de prédilection pour l'anesthésie. Les agents anesthésiques préférés comprennent les barbituriques (p. ex., thiopental), l'étomidate et le propofol. Du dantrolène doit être disponible au lit du malade.

Points clés

  • Une hyperthermie maligne se développe chez les patients génétiquement prédisposés qui ont été exposés (habituellement plus d'une fois) simultanément à un relaxant musculaire dépolarisant (le plus souvent la succinylcholine) et à un anesthésique général par inhalation volatil et puissant (le plus souvent l'halothane).

  • Les complications peuvent être une hyperkaliémie, une acidose respiratoire et métabolique, une hypocalcémie, une rhabdomyolyse, et une coagulation intravasculaire disséminée particulièrement (CIVD).

  • Suspecter le diagnostic si les patients développent une rigidité de la mâchoire, une tachypnée, une tachycardie, ou une augmentation du CO2 en fin d'expiration dans les minutes ou parfois les heures suivant le début de l'anesthésie par inhalation.

  • Traiter par refroidissements agressifs, précoces et dantrolène IV.

  • Tester les sujets à risque par le test de contracture à l'halothane et à la caféine ou les tests génétiques si ces derniers sont disponibles.

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