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Traumatisme rénal

Par

Noel A. Armenakas

, MD, Weill Cornell Medical School

Dernière révision totale août 2019| Dernière modification du contenu août 2019
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Une lésion du rein est fréquemment observée (jusqu'à 10% des cas) après un traumatisme abdominal important. Globalement, environ 65% des traumatismes génito-urinaires impliquent le rein. Il s'agit de l'organe génito-urinaire le plus souvent lésé par un traumatisme externe civil.

La plupart des lésions rénales (85 à 90% des cas) résultent d'un traumatisme indirect, habituellement dû à des accidents de la circulation, à des chutes ou à des agressions. Les lésions sont souvent peu importantes. Les lésions associées les plus fréquentes touchent la tête, le système nerveux central, le thorax, la rate et le foie. Les plaies pénétrantes résultent habituellement de blessures par arme à feu et sont souvent associées à de multiples lésions intra-abdominales, touchant le plus souvent le thorax, le foie, l'intestin et la rate.

Les lésions rénales sont classées selon leur gravité en 5 stades:

  • Grade 1: hématome sous-capsulaire et/ou contusion rénale

  • Grade 2: lacération ≤ 1 cm de profondeur sans extravasation urinaire

  • Grade 3: lacération > 1 cm sans extravasation urinaire

  • Grade 4: lacération touchant le système collecteur avec extravasation urinaire; toute lésion vasculaire rénale segmentaire; infarctus rénal; lacération rénale du bassin et/ou rupture urétéro-pelvienne

  • Grade 5: rein fracturé ou dévascularisé avec saignement actif; lacération ou avulsion vasculaire rénale importante

Diagnostic

  • Bilan clinique, dont répétition de la détermination des signes vitaux

  • Analyse d'urine et hématocrite (hématocrite)

  • Si une lésion rénale de haut grade est suspectée, TDM avec contraste avec images retardées (effectuée environ 10 à 15 minutes après l'étude initiale)

Les patients présentant un traumatisme contondant qui sont hémodynamiquement stables et ont une hématurie microscopique isolée ont habituellement des lésions rénales mineures qui ne nécessitent pas de réparation chirurgicale; la TDM est donc inutile.

Les examens biologiques doivent comprendre une hématocrite et une bandelette urinaire.

Le diagnostic de lésion rénale de haut grade doit être suspecté chez tout patient après un traumatisme contondant avec un ou plusieurs des signes suivants:

  • Il existe une hématurie microscopique avec une hypotension (pression systolique < 90 mmHg)

  • Hématurie macroscopique

  • Lésions significatives dues à la décélération (p. ex., chute d'une hauteur importante, accident de véhicule à grande vitesse)

  • Marques de ceintures de sécurité

  • Douleurs abdominales diffuses

  • Choc direct au niveau des flancs

  • Fracture de côte basses ou fractures vertébrales

Les patients qui prennent des anticoagulants ou qui ont une anomalie rénale congénitale peuvent développer une hématurie macroscopique après un traumatisme relativement mineur.

Lorsqu'une lésion rénale de haut grade est suspectée, une TDM avec injection de produit de contraste doit être effectué pour déterminer l'importance de la lésion rénale et identifier les traumatismes intra-abdominaux associés ainsi que les complications, dont une hémorragie rétropéritonéale et une extravasation urinaire. Les images retardées doivent être effectuées environ 10 à 15 minutes après l'examen initial. La TDM est importante pour caractériser et classer la lésion rénale, identifier l'atteinte du système collecteur ou une rupture de la jonction urétéropelvienne et identifier toute lésion intra-abdominale associée.

Pièges à éviter

  • La plupart des patients qui n'ont qu'une hématurie microscopique après un traumatisme contondant ne nécessitent pas d'imagerie à la recherche de lésions rénales.

  • Le degré d'hématurie peut ne pas refléter l'étendue des lésions.

En cas de traumatisme pénétrant à l'abdomen et de la partie inférieure du thorax, la TDM est indiquée chez tous les patients présentant une hématurie microscopique ou macroscopique. De plus, une angiographie peut être indiquée afin d'évaluer une hémorragie persistante ou tardive. Elle peut être couplée avec une embolisation artérielle sélective d'hémostase.

Les blessures pédiatriques rénales sont évaluées de la même façon. Cependant, tous les enfants présentant un traumatisme fermé chez lesquels l'analyse d'urine montre > 50 globules rouges/champ à fort grossissement nécessitent une imagerie. Les enfants ayant un tonus vasculaire plus élevé que les adultes et maintenant leur pression artérielle malgré des pertes sanguines importantes, l'hypotension est un signe insensible d'un traumatisme rénal majeur.

Traitement

  • Alitement strict et surveillance étroite des signes vitaux

  • Réparation chirurgicale ou intervention angiographique pour certaines lésions rénales contondantes et la plupart de celles de haut grade et pénétrantes

La plupart des lésions rénales contondantes, y compris toutes les lésions de grade 1 et 2 et la plupart des lésions de grade 3 et 4, peuvent être traitées en toute sécurité sans intervention chirurgicale. Les patients doivent être maintenus en alitement strict jusqu'à ce que l'hématurie macroscopique ait disparu. La chirurgie est nécessaire dans les cas suivants:

  • Saignement persistant (c'est-à-dire, suffisamment pour nécessiter une répétition des transfusions)

  • Hématome péri-rénal en augmentation

  • Avulsion du pédicule rénal ou d'autres blessures rénovasculaires importantes

L'intervention peut comprendre la chirurgie, la pose d'un stent ou l'embolisation angiographique sélective.

Les lésions pénétrantes requièrent habituellement une exploration chirurgicale, bien qu'un traitement attentiste puisse être approprié chez un patient dont les lésions rénales ont été classées avec précision par la TDM, chez qui la PA est stable et qui n'a aucune lésion intra-abdominale associée nécessitant une intervention chirurgicale.

Points clés

  • La plupart des lésions génito-urinaires impliquent le rein, la plupart sont dues à des mécanismes fermés, et la plupart sont de bas grade.

  • Effectuer une TDM avec injection de produit de contraste en cas de suspicion de blessure modérée ou sévère (p. ex., hématurie macroscopique, hypotension, mécanisme ou signes en faveur d'une lésion rénale importante).

  • Envisager la chirurgie ou une intervention angiographique thérapeutique en cas de saignement persistant, d'expansion d'un hématome périrénal, d'avulsions du pédicule rénal, et des blessures rénovasculaires importantes.

  • Envisager un stent urétéral en cas d'extravasation urinaire persistante.

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