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Hypothermie

Par

Daniel F. Danzl

, MD,

  • Professor and Chair, Department of Emergency Medicine
  • University of Louisville School of Medicine

Dernière révision totale mai 2019| Dernière modification du contenu mai 2019
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L'hypothermie correspond à une température corporelle < 35°C. Les symptômes progressent des frissons et de la léthargie à la confusion, le coma et la mort. Une légère hypothermie nécessite un environnement chaud et des couvertures isolantes (réchauffement passif). L'hypothermie grave nécessite un réchauffement actif de la surface du corps (p. ex., avec les systèmes de chauffage à air pulsé, sources rayonnantes) et du noyau (p. ex., l'inhalation de gaz chauds, perfusion réchauffée, lavage, réchauffement par circulation sanguine extracorporelle).

L'hypothermie primaire entraîne environ 600 décès chaque année aux États-Unis. L'hypothermie a également un effet significatif et méconnu sur la mortalité des troubles cardiovasculaires et neurologiques.

Étiologie

Une hypothermie survient lorsque la perte de chaleur corporelle est supérieure à la production de chaleur corporelle. L'hypothermie est plus fréquente pendant la saison froide ou en cas d'immersion dans de l'eau froide, mais elle peut se produire dans les climats chauds où les patients restent immobiles sur une surface froide (p. ex., du fait d'un état d'ébriété) ou après une immersion très prolongée dans de l'eau à température compatible avec la baignade (p. ex., 20 à 24°C). Les vêtements mouillés et le vent augmentent le risque d'hypothermie.

Les troubles qui provoquent une perte de connaissance et/ou une immobilité (p. ex., un traumatisme, une hypoglycémie, des troubles convulsifs, un accident vasculaire cérébral, une intoxication alcoolique ou une consommation de drogues) sont des facteurs communs prédisposants. Les personnes âgées et les très jeunes enfants sont aussi à risque élevé:

  • Les personnes âgées ont souvent une perception de température altérée et une mobilité réduite, associée à une réduction de la capacité de communication, ce qui a tendance à les faire rester dans un environnement trop froid. Ces altérations, associées à une diminution de la graisse sous-cutanée, contribuent à l'hypothermie chez les personnes âgées, parfois même à l'intérieur dans des chambres trop froides.

  • Les très jeunes enfants ont une mobilité et une communication diminuées de façon similaire et ont un rapport surface/masse accru, ce qui augmente la perte de chaleur.

Physiopathologie

L’hypothermie ralentit toutes les fonctions physiologiques, y compris les systèmes cardiovasculaire et respiratoire, la conduction nerveuse, l’acuité mentale, le temps de réaction neuromusculaire, et le métabolisme. La thermorégulation cesse en dessous d'une température d'environ 30° C; le corps doit alors dépendre d'une source de chaleur externe pour le réchauffement.

Le dysfonctionnement rénal et une diminution des taux de vasopressine (ADH) amène à la production d'un grand volume d'urine diluée (diurèse froide). La diurèse associée à une fuite de liquide dans les tissus interstitiels provoque une hypovolémie. La vasoconstriction qui se produit avec l'hypothermie, peut masquer une hypovolémie, qui se manifeste alors par un état de choc brutal ou un arrêt cardiaque au cours du réchauffement (collapsus de réchauffement) lorsque le réseau vasculaire périphérique se dilate.

L’immersion dans l’eau froide peut déclencher le réflexe d’apnée, qui entraîne une vasoconstriction réflexe des muscles viscéraux; le sang est détourné vers les organes essentiels (p. ex., le cœur, le cerveau). Le réflexe est plus prononcé chez les jeunes enfants et peut les protéger. En outre, l'hypothermie due à une immersion totale dans de l'eau à très basse température peut protéger le cerveau contre l'hypoxie en diminuant la demande métabolique. La baisse de la demande explique probablement certaines survies après un arrêt cardiaque prolongé en raison de l'hypothermie extrême.

Symptomatologie

Un frisson intense a lieu initialement, mais il cesse en dessous d'environ 31° C, accélérant la chute de la température du corps. Le dysfonctionnement du système nerveux central s’aggrave à mesure de la chute de la température corporelle; les sujets ne ressentent pas le froid. Léthargie et maladresse sont suivies par la confusion, une irritabilité, parfois des hallucinations, et finalement le coma. Les pupilles peuvent devenir non réactives. La respiration et le pouls ralentissent et finalement cessent. Initialement, une bradycardie sinusale est suivie par une fibrillation auriculaire lente; le rythme terminal est une fibrillation ventriculaire ou une asystolie.

Diagnostic

  • Mesure de la température centrale

  • Recherche d'intoxication, myxœdème, sepsis, hypoglycémie et traumatismes

Le diagnostic repose sur la prise de la température centrale, et non de la température buccale. Les thermomètres électroniques sont préférables; de nombreux thermomètres au mercure standard ont une limite inférieure de 34° C. Les sondes rectales et œsophagiennes sont plus précises.

Les examens biologiques comprennent la numération formule sanguine, la glycémie (y compris la mesure au lit du malade), les électrolytes, l'urée sanguine, la créatinine et les gaz du sang artériel. Les gaz du sang artériel ne sont pas corrigés en fonction de la basse température. Un électroencéphalogramme (EEG) peut montrer des ondes J (Osborn) (voir figure ECG anormal montrant des ondes J [Osborn] [V4]) et un allongement de l'intervalle (PR, QRS, QT). Si la cause de l'hypothermie n'est pas claire, des examens sont effectués pour rechercher des facteurs contributifs, dont la mesure du taux d'alcoolémie et la recherche de médicaments ainsi qu'un bilan de la fonction thyroïdienne. Un sepsis, un traumatisme crânien ou du squelette doivent être recherchés.

Anomalies de l'ECG montrant une onde J d'Osborn (V4)

L'onde J (Osborn) est visible sous forme d'une bosse à la jonction du complexe QRS et du segment ST. Les programmes informatiques ne peuvent pas différencier de manière fiable les anomalies de forme de l'onde J du courant de lésion myocardique.

Anomalies de l'ECG montrant une onde J d'Osborn (V4)

Pronostic

Les patients qui ont été immergés dans l'eau glacée pendant 1 heure ou (rarement) plus ont parfois pu être réchauffés sans lésions cérébrales permanentes (voir Noyade: pronostic), même lorsque les températures de base étaient très faibles ou lorsque les pupilles étaient non réactives. Le pronostic est difficile à prévoir et ne peut pas être fondé sur l'échelle de coma de Glasgow (Glasgow Coma Scale). Les marqueurs de pronostic grave comprennent les suivants

  • Preuve de la lyse cellulaire (kaliémie> 10 mEq/L [10 mmol/L])

  • Thrombose intravasculaire (fibrinogène < 50 mg/dL [1,47 micromole/L])

  • Rythme cardiaque non perfusif (fibrillation ventriculaire ou asystolie)

Pour un degré et une durée de l'hypothermie donnés, les enfants sont plus susceptibles que les adultes de récupérer.

Traitement

  • Le séchage et l'isolation

  • Réanimation hydroélectrolytique

  • Le réchauffement actif est indiqué, sauf si l'hypothermie est modérée, accidentelle et sans complication

La priorité absolue est d'éviter la perte de chaleur supplémentaire en enlevant les vêtements mouillés et en isolant le patient. Les mesures ultérieures dépendent du degré de l'hypothermie et si de la présence ou non d'une instabilité cardiovasculaire ou d'un arrêt cardiaque. Le retour à une température normale est moins urgent en hypothermie que dans l'hyperthermie sévère. Chez les patients stables, un rythme de réchauffement de 1° C/h est acceptable.

La réanimation liquidienne est essentielle pour l'hypovolémie. Les patients reçoivent 1 à 2 L de sérum physiologique à 0,9% (20 mL/kg chez les enfants) IV; si possible, la solution est réchauffée à 40 à 42° C. Un supplément de perfusion est administré selon les besoins pour maintenir une perfusion tissulaire adéquate.

Pièges à éviter

  • En cas d'hypothermie modérée à sévère, la température centrale doit être stabilisée avant de réchauffer les membres, de façon à empêcher un collapsus cardiovasculaire brutal (collapsus de réchauffement) lorsque la vascularisation périphérique se dilate.

Réchauffement passif

En cas d'hypothermie modérée (température comprise entre 32,2 et 35° C) et de thermorégulation intacte (attestée par des frissons), l'isolation par des couvertures chauffantes et des boissons chaudes sont des mesures adéquates.

Réchauffement actif

Le réchauffement actif est nécessaire en cas de température < 32,2° C, d'instabilité cardiovasculaire, d'insuffisance endocrinienne (telle qu'insuffisance surrénalienne ou une hypothyroïdie), ou en cas d'hypothermie secondaire à un traumatisme, à l'effet de toxines ou à des troubles prédisposants.

En cas d'hypothermie modérée la température du corps est à la limite de l'hypothermie modérée (28 à 32,2° C), et le réchauffement actif externe par convection forcée d'air chaud peut être utilisé. Il est préférable d'appliquer la chaleur externe sur le thorax parce que réchauffer les extrémités peut accroître la contrainte métabolique sur un système cardiovasculaire déprimé.

En cas d'hypothermie sévère les patients qui ont des températures plus basses (< 28° C), en particulier ceux qui présentent une pression artérielle basse ou un arrêt cardiaque, doivent être réchauffés en central.

Les options du réchauffement central comprennent

  • Inhalation

  • Perfusion IV

  • Lavage

  • Réchauffement par circulation extracorporelle

L'inhalation d'oxygène réchauffé (40 à 45° C), et humidifié par masque ou sonde endotrachéale élimine les pertes de chaleur respiratoire et peut ajouter 1 à 2° C/h à la vitesse du réchauffement.

Les cristalloïdes IV ou les transfusions doivent être réchauffés à 40 à 42° C, en particulier en cas d'emploi de volumes importants.

L'irrigation thoracique par 2 drains de thoracostomie (voir Comment pratiquer une thoracostomie) est très efficace dans les cas graves. Le lavage péritonéal avec dialysat chauffé à 40 à 45° C nécessite un cathéter double lumière et est particulièrement utile chez les patients en grave hypothermie ayant une rhabdomyolyse, une ingestion de toxines, ou des troubles hydro-électrolytiques. L'irrigation de la vessie ou des voies gastro-intestinales au moyen de liquides réchauffés transfère peu de chaleur.

Il existe 5 types de réchauffement extracorporel: l'hémodialyse, les dérivations veino-veineuses, artérioveineuses continues, cardio-pulmonaires et l'oxygénation de la membrane extracorporelle. Ces techniques de réchauffement extra-corporel nécessitent un protocole préétabli avec les spécialistes appropriés. Bien qu’elles soient intuitivement séduisantes voire "héroïques", ces mesures ne sont pas disponibles en routine, et ne sont pas couramment utilisées dans la plupart des hôpitaux.

Réanimation cardiorespiratoire

L'hypotension et la bradycardie sont attendues lorsque la température centrale est abaissée et, sans cause surajoutée à l'hypothermie, ne doivent pas être traitées agressivement.

Si nécessaire, une intubation endotrachéale après oxygénation doit être effectuée avec précaution pour éviter de déclencher un rythme inefficace sur le plan de la perfusion.

Ainsi, la réanimation cardiorespiratoire sera arrêtée si les patients conservent un rythme de perfusion à moins qu'un vrai arrêt cardiaque ne soit confirmé par l'absence de mouvement cardiaque à l'échographie cardiaque au lit du malade. Traiter avec des liquides et un réchauffement actif. Les compressions thoraciques ne sont pas réalisées car

  • Les pulsations peuvent revenir rapidement avec le réchauffement

  • Les compressions thoraciques peuvent convertir le rythme de perfusion en un rythme non perfusif

Une réanimation cardiorespiratoire est nécessaire chez les patients en inefficacité circulatoire (fibrillation ventriculaire ou asystolie). Les compressions thoraciques et l'intubation endotrachéale sont réalisées. La défibrillation est difficile si la température du corps est faible; une tentative avec une charge de 2 watts-s/kg peut être faite, mais en cas d'inefficacité, de nouvelles tentatives sont généralement différées jusqu'à ce que la température atteigne > 30° C.

Les soins de réanimation doivent être poursuivis jusqu'à ce que la température atteigne 32° C sauf si des lésions à l'évidence mortelles sont présentes. Cependant, des médicaments (p. ex., antiarythmiques, vasopresseurs ou inotropes) ne sont généralement pas administrés. La dopamine à faible dose (1 à 5 mcg/kg/min) ou la perfusion d'autres catécholamines sont généralement réservées aux hypotensions sévères disproportionnées et qui ne répondent pas à la réanimation liquidienne et au réchauffement. Une hyperkaliémie sévère (> 10 mEq/L [10 mmol/L]) pendant la réanimation signe généralement une issue fatale et peut orienter les efforts de réanimation.

Points clés

  • Mesurer la température centrale dans le rectum ou l'œsophage à l'aide d'un thermomètre ou d'une sonde électronique.

  • Au-dessus de 32° C, les couvertures chauffantes ou à air pulsé et des boissons chaudes sont un traitement adéquat.

  • En dessous d'environ 32° C, le réchauffement actif doit être mis en œuvre, typiquement par une soufflerie d'air chaud, une oxygénothérapie par oxygène échauffé et humidifié, des perfusions IV réchauffées, et parfois par des méthodes de réchauffement extracorporel (p. ex., circulation extracorporelle, hémodialyse).

  • À des températures plus basses, les patients sont hypovolémiques et demandent une réanimation liquidienne.

  • La réanimation cardiorespiratoire n'est pas indiquée en présence d'une circulation efficace.

  • Lorsque la réanimation cardiorespiratoire en cas de rythme non perfusant est pratiquée, la défibrillation est différée (après une tentative initiale) jusqu'à ce que la température atteigne environ 30° C.

  • Les médicaments à visée cardiovasculaire ne sont généralement pas employés.

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