(Voir aussi Revue générale des lésions dues au froid Revue générale des lésions dues au froid L’exposition au froid peut provoquer une diminution de la température corporelle (hypothermie) et des lésions localisées des tissus mous. Les lésions tissulaires sans congélation regroupent... en apprendre davantage .)
Les engelures surviennent habituellement dans un froid extrême, en particulier à haute altitude, et sont aggravées par l'hypothermie Hypothermie L'hypothermie correspond à une température corporelle 35°C. Les symptômes progressent des frissons et de la léthargie à la confusion, le coma et la mort. Une légère hypothermie nécessite un... en apprendre davantage . Les extrémités distales et la peau exposée au froid sont touchées le plus souvent.
Des cristaux de glace se forment à l'intérieur ou entre les cellules des tissus, gelant les tissus et provoquant la mort des cellules. Les zones adjacentes non gelées sont à risque de lésions endothéliales et ischémiques du fait de la vasoconstriction locale et de la thrombose. La reperfusion pendant le réchauffement entraîne une libération de cytokines inflammatoires (p. ex., thromboxanes ou prostaglandines), ce qui aggrave les lésions tissulaires. La profondeur de la perte de tissu dépend de la durée et de la profondeur de la congélation.
Références générales
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Dow J, Giesbrecht GG, Danzl DF, et al: Wilderness Medical Society Clinical Practice Guidelines for the Out-of-Hospital Evaluation and Treatment of Accidental Hypothermia: 2019 Update. Wilderness Environ Med 30(4S):S47-S69, 2019. doi: 10.1016/j.wem.2019.10.002. Epub 2019 Nov 15. PMID: 31740369.
Symptomatologie
La zone affectée est froide, dure, blanche, et engourdie. Lors du réchauffement, la zone devient tachetée rouge, enflée et douloureuse. Des bulles se forment dans les 4 à 6 heures, mais la lésion peut n'être définitivement constituée qu'au bout de plusieurs jours.
La congélation des tissus profonds provoque une gangrène sèche avec une carapace dure noire sur le tissu sain. La gangrène humide, qui est grise, œdémateuse, et douce, est moins fréquente. La gangrène humide se caractérise par une infection, mais la gangrène sèche est moins susceptible d'être infectée.
Les tissus gravement lésés peuvent s'auto-amputer. Un syndrome des loges (compartimental) Syndrome des loges (compartimental) Le syndrome des loges (compartimental) se traduit par une augmentation de la pression dans une loge aponévrotique inextensible ce qui induit une ischémie musculaire dans la loge. Le premier... en apprendre davantage peut survenir. Tous les degrés de gelures peuvent entraîner des anomalies de la croissance des ongles et des symptômes neuropathiques à long terme, une sensibilité au froid, une transpiration excessive et un engourdissement (ces symptômes rappelant ceux du syndrome douloureux régional complexe Syndrome douloureux régional complexe Le syndrome douloureux régional complexe est une douleur neuropathique chronique faisant suite à des lésions des tissus mous ou à une lésion osseuse (type I) ou à une lésion nerveuse (type II)... en apprendre davantage ).
Diagnostic
Le diagnostic repose sur les signes cliniques. Cependant, parce que bon nombre des caractéristiques initiales de gelures (p. ex., la froideur, l'engourdissement, la couleur blanche ou rouge, les bulles) sont également caractéristiques d'autres lésions dues au froid, la caractérisation des engelures peut exiger l'observation répétée jusqu'à ce que des caractéristiques plus spécifiques (p. ex., carapace noire) se développent.
Traitement
Soins préhospitaliers
Sur le terrain, les extrémités gelées doivent être réchauffées rapidement par immersion totale de la zone touchée dans de l'eau apparaissant assez chaude au toucher (37 à 40°C). Parce que la zone est engourdie, le réchauffement avec une source de chaleur sèche incontrôlée (p. ex., feu, coussin chauffant) génère un risque de brûlures. Le frottement peut léser ultérieurement les tissus et est évité.
Plus une zone reste gelée longtemps, plus les dégâts finaux peuvent être importants. Cependant, le dégel des pieds est déconseillé si un patient doit marcher avant de pouvoir recevoir des soins parce que le tissu dégelé est particulièrement sensible aux traumatismes de la marche et, en cas de recongélation, les tissus seront encore plus sévèrement lésés que si on les avait laissés gelés. Si la décongélation doit être retardée, la zone gelée est délicatement nettoyée, séchée et protégée dans des compresses stériles. Les patients reçoivent des antalgiques s'ils sont disponibles, et le corps est gardé au chaud.
Soins en phase aiguë
Une fois le patient à l'hôpital, la température interne est stabilisée et les extrémités sont rapidement réchauffées dans de grands bassins d'eau maintenue à environ 37 à 40° C; 15 à 30 min suffisent généralement. La décongélation est souvent à tort interrompue prématurément parce que la douleur peut être sévère pendant le réchauffement. Les antalgiques opiacés, y compris par voie parentérale, peuvent être utilisés.
Les patients sont encouragés à mobiliser doucement la partie affectée lors de la décongélation. Les grandes ampoules transparentes sont laissées intactes ou aspirées à l'aide d'une technique stérile. Les bulles hémorragiques sont laissées intactes pour éviter la dessiccation secondaire des couches profondes du derme. Les vésicules rompues sont débridées. En l'absence de perfusion après la décongélation, l'administration de papavérine (un vasodilatateur) suivie d'une thrombolyse artérielle ou IV (fibrinolytiques) sera envisagée (1 Références pour le traitement L'engelure est une blessure due au gel des tissus. Les manifestations initiales peuvent être faussement bénignes. La peau peut être blanche ou contenir des bulles et est insensible; le réchauffement... en apprendre davantage 
). Ce traitement doit être suivi par de l'énoxaparine 1 mg/kg par voie sous-cutanée 2 fois/jour pendant 14 jours.
Les anti-inflammatoires (p. ex., aloe vera topique toutes les 6 heures et ibuprofène 400 mg par voie orale toutes les 8 heures ou kétorolac 30 à 60 mg IV) sont probablement utiles. Les zones concernées sont laissées à l'air chaud, et les extrémités sont surélevées pour diminuer l'œdème. Les anticoagulants, le dextran à faible poids moléculaire IV, et les vasodilatateurs artériels (p. ex., la réserpine, la tolazoline) ne présentent aucun avantage clinique prouvé. La phénoxybenzamine, un alpha-bloqueur à longue durée d'action, à la dose de 10 à 60 mg par voie orale 1 fois/jour peut théoriquement diminuer le vasospasme et améliorer la circulation sanguine. En cas de blessure grave qui se présente dans les 48 heures, la perfusion d'un analogue de la prostacycline tel que l'iloprost doit être envisagée.
La prévention de l’infection est fondamentale; une prophylaxie de l'infection streptococcique (p. ex., pénicilline) est parfois administrée. Si la gangrène humide est présente, des antibiotiques à large spectre sont utilisés. L'anatoxine tétanique Traitement Le tétanos est l'intoxication aiguë par une neurotoxine produite par Clostridium tetani. Les symptômes sont des contractures toniques intermittentes des muscles striés. La contracture des masséters... en apprendre davantage 
est administrée si la vaccination n'est pas à jour. Si les lésions tissulaires sont graves, la pression tissulaire est surveillée (voir Syndrome compartimental: diagnostic Diagnostic Le syndrome des loges (compartimental) se traduit par une augmentation de la pression dans une loge aponévrotique inextensible ce qui induit une ischémie musculaire dans la loge. Le premier... en apprendre davantage ).
Soins de suite
Une bonne nutrition est importante pour soutenir la production de chaleur métabolique. Pré-dégel, envisager d'utiliser l'échodoppler Doppler En échographie, un générateur de signal est associé à un transducteur. Les cristaux piézoélectriques du générateur de signaux convertissent l'électricité en ondes sonores à haute fréquence,... en apprendre davantage 
pour évaluer les pouls et l'aspect des tissus.
D'autres examens d'imagerie comprennent la scintigraphie, l'IRM, la thermographie micro-onde et la débitmétrie laser-Doppler pour évaluer la circulation, déterminer la viabilité des tissus et ainsi guider le traitement. L'IRM et en particulier l'angio-IRM peut établir la ligne de démarcation avant la démarcation clinique et permettre ainsi de réaliser précocement un débridement chirurgical ou une éventuelle amputation. Cependant, savoir si la chirurgie précoce améliore les résultats à long terme est mal établi. Habituellement, la chirurgie est retardée le plus longtemps possible parce que la carapace noire est souvent retirée, laissant des tissus viables. Les patients atteints de gelures graves doivent être avertis que plusieurs semaines d'observation peuvent être nécessaires avant que la démarcation et l'étendue de la perte de tissu ne soient apparentes.
Les bains à remous à 37° C 3 fois/jour suivis d'un séchage doux, le repos et le temps sont les meilleurs soins à long terme. Aucun traitement totalement efficace pour les séquelles durables de gelures (p. ex., un engourdissement, une hypersensibilité au froid) n'est connu, bien que la sympathectomie chimique ou chirurgicale puisse être utile en cas de symptômes neuropathiques.
Références pour le traitement
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Hickey S, Whitson A, Jones L, et al: Guidelines for Thrombolytic Therapy for Frostbite. Journal of Burn Care & Research, 41:1, 2020.
Points clés
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La profondeur de la lésion est difficile à reconnaître de prime abord, bien que des bulles remplies de sang indiquent des lésions profondes.
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Décongeler les tissus gelés dès que possible en utilisant de l’eau chaude sans excès au toucher (37 à 40° C); une analgésie est habituellement nécessaire.
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Éviter le dégel suivi de regel.
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Maintenir les zones touchées à découvert, propres, sèches, et surélevées.
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Du tissu noir peut représenter une carapace noire qui sera secondairement retirée ou de la gangrène qui nécessitera l’amputation; la chirurgie peut être retardée jusqu'à ce que la distinction soit claire.
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Les symptômes neuropathiques (p. ex., la sensibilité au froid, l'engourdissement) peuvent persister indéfiniment.
