Comment réparer une lacération par agrafage

• Lacérations relativement droites, nettes du tronc ou d'un membre et lacérations superficielles du cuir chevelu

Contre-indications absolues

• Nécessité anticipée d'une TDM de la zone réparée par agrafes en raison du risque d'artéfacts à l'imagerie

Contre-indications relatives

• Lacérations du visage ou du cou parce que le résultat esthétique est souvent inférieur à celui de la suture

• Lacérations des mains ou des pieds parce que la douleur est plus souvent augmentée

• Tomodensitométrie prévue car les agrafes tissulaires créent des artefacts

• Patients peu susceptibles de revenir pour le retrait des agrafes

La fermeture des plaies de tout type peut être contre-indiquée pour les plaies qui sont contaminées, relativement anciennes, ou qui seraient à risque plus élevé d'infection si elles étaient fermées, telles que de petites morsures aux mains ou aux pieds, des plaies par perforation ou des blessures par missiles à grande vitesse.

Les plaies impliquant des structures profondes (p. ex., nerfs, vaisseaux sanguins, canaux, articulations, tendons, os) peuvent nécessiter des techniques spécialisées ou une consultation par un chirurgien spécialisé, de même que celles qui couvrent de grandes surfaces ou qui impliquent le visage ou les mains.

• Mauvaise apposition du bord de la plaie conduisant à une mauvaise fermeture de la plaie et à un résultat inesthétique

• Chez les patients qui cicatrisent difficilement, une cicatrice plus grande

• Moins bon résultat cosmétique, en particulier si les agrafes sont laissées trop longtemps

• Infection

L'hygiène et la fermeture des plaies ne doivent pas nécessairement être effectuées dans des conditions stériles (4, 5). Les instruments qui touchent la plaie (p. ex., pinces, aiguilles, suture) doivent être stériles. Des gants non stériles à usage unique et propres ainsi que de l'eau propre mais non stérile peuvent être utilisés chez les patients immunocompétents.

Procédure propre, protection par barrière

• Équipement de protection individuelle approprié (p. ex., masque facial, lunettes de sécurité ou écran facial, charlotte, blouse, gants)

• Champs, serviettes stériles (pour le débridement et la suture des plaies)

• Nettoyants antiseptiques tels que la chlorhexidine

• Seringues et aiguilles et anesthésie locale

• Pince tissulaire

• Agrafeuse (y compris le dispositif de retrait)

• Pommade antibiotique

• Pansement non occlusif

• La suture et l'agrafage ont des résultats de cicatrisation, une résistance à la traction, des taux de complications, une tolérance par le patient, une efficacité de fermeture, une largeur de cicatrice, une couleur, un aspect général, des marques de suture ou d'agrafes, des taux d'infection, des coûts et une acceptation comparables (21, 22). Dans les études animales, les agrafes ont provoqué moins d'inflammation de la plaie et une plus grande résistance à l'infection des plaies contaminées.

• L'avantage majeur de l'utilisation des agrafes est un temps moindre de fermeture de la plaie.

• Si les plaies ont une tension sous-jacente importante, poser des sutures profondes et résorbables avant l'agrafage pour diminuer la tension.

• Positionner le patient confortablement allongé ou couché.

• Ajustez la hauteur du lit de sorte que vous vous sentiez à l'aise assis ou debout auprès du lit du malade.

• La lacération doit être bien éclairée, de préférence avec une lumière de procédure aérienne.

(Pour des descriptions étape par étape de la préparation de la plaie, de l'anesthésie et du pansement, voir Comment nettoyer, irriguer, débrider et panser les plaies.)

• Nettoyer, anesthésier, irriguer et débrider la plaie si nécessaire.

• Placer un champ fenêtré stérile sur la plaie. Placer des champs supplémentaires à proximité selon les besoins pour fournir une zone de travail stérile suffisamment étendue.

• Commencer à une extrémité de la lacération.

• Everser les bords de la plaie en utilisant une pince, de préférence effectuée par un second opérateur. Parfois, la peau peut être retournée simplement en la pinçant entre le pouce et l'index.

• Une fois que les bords sont en éversion, poser délicatement les agrafes à travers la plaie.

• Pour assurer une fermeture optimale, placer le centre de l'agrafeuse perpendiculairement au centre de la plaie.

• Une fois la poignée de l'agrafeuse pressée, l'agrafe est automatiquement placée dans la plaie et repliée selon la configuration appropriée. Lorsqu'elle est posée correctement, la traverse de l'agrafe s'élève à quelques millimètres au-dessus de la surface de la peau.

• Travailler d'une extrémité de la lacération à l'autre, en plaçant chaque agrafe à environ 0,5 à 1 cm de la précédente, selon les besoins pour obtenir une bonne apposition des bords sur toute la longueur de la plaie.

• Appliquer une pommade antibiotique si désiré, puis laisser à découvert ou couvrir avec un pansement stérile.

• Demander au patient de retirer le pansement et de nettoyer doucement la plaie 24 à 48 heures après. Les lacérations du cuir chevelu peuvent être nettoyées par une douche dans les quelques heures.

• Retirer les agrafes en utilisant les mêmes intervalles de temps que les sutures. (Voir Comment réparer une lacération avec des points séparés simples: soins de suivi.) Pour retirer les agrafes, utiliser un instrument spécialement conçu par le fabricant de ce dispositif d'agrafage. Placer la mâchoire inférieure de l'extracteur d'agrafes sous la barre transversale et presser la poignée.

• Une mauvaise apposition des bords de la plaie (provoquant un chevauchement des bords de la plaie) et un défaut de retournement des bords de la plaie sont les erreurs les plus fréquentes. Aligner le milieu de l'agrafe avec le centre de la plaie.

• Une pression trop importante sur le dispositif lors de l'agrafage peut placer les agrafes trop étroitement, provoquant une ischémie de la plaie.

• L'ablation des agrafes peut être plus inconfortable que l'ablation des sutures.

• Les agrafes peuvent provoquer des cicatrices importantes si elles sont laissées en place trop longtemps.

• Plutôt que de commencer à une extrémité de la lacération, de nombreux professionnels de la santé trouvent plus facile de commencer au milieu puis de placer les agrafes suivantes au milieu de chaque section ouverte, jusqu'à ce qu'il n'y ait plus de trou dans la plaie.

• Si les pinces ne sont pas disponibles, la peau peut être retournée en la pinçant (p. ex., avec le pouce et l'index).

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