L'escharotomie est habituellement effectuée dans les 2 à 6 premières heures suivant une brûlure. Contrairement aux fasciotomies, où les incisions sont faites spécifiquement pour décomprimer les compartiments tissulaires, les incisions d'escharotomie ne traversent pas la couche fasciale profonde.
(Voir aussi Brûlures Brûlures Les brûlures sont des lésions de la peau ou d'autres tissus provoquées par un contact thermique, chimique, électrique ou par des radiations. Les brûlures sont classées en fonction de leur profondeur... en apprendre davantage 
.)
Indications
Le tissu comprimé est identifié par l'un des éléments suivants:
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Absence de flux artériel distal tel que déterminé par un débitmètre Doppler à ultrasons en l'absence d'hypotension systémique
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Une saturation en oxygène inférieure à 95% à l'extrémité distale de l'extrémité, comme le montre l'oxymétrie pulsée en l'absence d'hypoxie systémique
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Mesure de la pression des loges > 30 mmHg
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Atteinte respiratoire imminente ou établie due à des brûlures circonférentielles du torse ou du cou
Il convient d'exercer une grande vigilance et avoir un seuil décisionnel bas pour la décision d'effectuer une escharotomie.
Contre-indications
Complications
Equipement
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Champs stériles
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Solution nettoyante, telle que la povidone-iodée ou la chlorhexidine
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Aiguilles de calibre 25 et 21
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Seringues de 10 mL
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Anesthésique local tel que lidocaïne à 1%
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bistouri # 11 et/ou dispositif d'électrocoagulation
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Gaze stérile
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Antimicrobiens topiques tels que la bacitracine ou la mupirocine*
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Gants stériles
* La crème à la sulfadiazine argentique n'est habituellement plus recommandée (1 Référence L'escarre est un tissu cutané mort et rigide causé par des brûlures profondes du 2e ou 3e degré. L'escarre circonférentielle sur un membre restreint la circulation distale et l'escarre du thorax... en apprendre davantage ).
Anatomie importante
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Les escarres se produisent dans les brûlures de pleine épaisseur (troisième degré) ou, moins fréquemment, dans les brûlures profondes mais partielles qui atteignent au moins le niveau du derme.
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Une escharotomie correctement effectuée ne libère l'escarre qu'à la profondeur de la graisse sous-cutanée. Cette libération entraîne un saignement minime, qui peut être contrôlé par une pression locale ou par électrocoagulation.
Les principales structures neurovasculaires à éviter lors de l'incision des sites suivants comprennent
Positionnement
Description étape par étape de la procédure
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Nettoyer le site avec une solution de povidone-iode ou de chlorhexidine.
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Recouvrir avec des champs stériles.
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Si les brûlures sont particulièrement douloureuses, administrer une analgésie opiacée systémique, telle que du fentanyl 1 à 2 mcg/kg IV ou de la morphine 0,1 à 0,2 mg/kg IV, puis titrer selon les besoins.
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Les patients non datés tirent profit d'une anesthésie locale de tissu viable au niveau des bords proximaux et distaux non brûlés.
Membres
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En utilisant une technique stérile, inciser les faces latérales et médiales de l'extrémité concernée avec un bistouri ou un dispositif d'électrocoagulation depuis 1 cm en amont de la zone brûlée à 1 cm en aval de la zone atteinte de constriction des brûlures.
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Éviter les structures vitales telles que les artères et les nerfs majeurs (p. ex., nerf cubital au niveau du coude, nerf radial au niveau du poignet, nerf péronier superficiel près de la tête du péroné, artère tibiale postérieure au niveau de la cheville).
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N'effectuer l'incision que sur l'épaisseur de la peau. Les incisions doivent croiser les articulations. Cette incision doit entraîner la séparation immédiate de l'escarre constrictive et exposer la graisse sous-cutanée.
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Dans les brûlures circonférentielles des mains, étendre les incisions aux faces thénar et hypothénar de la main.
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Dans les brûlures circonférentielles des pieds, étendre l'incision au gros orteil médialement et au petit orteil latéralement.
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Réévaluer la perfusion: une escharotomie correctement effectuée entraîne un ramollissement quasi-immédiat du tissu, une amélioration de la perfusion distale des tissus, de la sensibilité, de la force du signal Doppler et des valeurs d'oxymétrie. Si la perfusion ne s'améliore pas après la procédure, réévaluer la profondeur et la localisation de l'escharotomie et réinciser les incisions insuffisamment profondes.
Thorax
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En utilisant une technique stérile, inciser la paroi thoracique de la clavicule au bord costal au niveau de la ligne axillaire antérieure bilatéralement; éviter le tissu mammaire chez les femmes (voir figure Sites d'incision d'escharotomie Sites d'incision d'escharotomie L'escarre est un tissu cutané mort et rigide causé par des brûlures profondes du 2e ou 3e degré. L'escarre circonférentielle sur un membre restreint la circulation distale et l'escarre du thorax... en apprendre davantage ). Envisager de la relier par des incisions transversales pour obtenir une incision sous-costale en forme de chevron.
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Évaluer la réponse: une augmentation de la pression des voies respiratoires ou une incapacité à ventiler est la preuve de la nécessité de réinciser l'escarre.
Cou
Pénis
Soins ultérieurs
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Panser sans serrer les incisions avec de la gaze stérile imprégnée d'un antimicrobien topique approprié tel que de la bacitracine ou de la mupirocine.
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Transférer vers un centre des brûlés local ou régional pour bénéficier de soins coordonnés et définitifs, y compris le contrôle de la douleur et une surveillance de la perfusion tissulaire.
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Si un centre de traitement des brûlés n'est pas disponible, hospitaliser dans un hôpital local.
Avertissements et erreurs fréquentes
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En raison de l'œdème et du choc, la température de la peau est un mauvais indicateur d'ischémie des membres. Utiliser des mesures objectives chaque fois que possible.
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Les incisions de l'escharotomie sont à risque d'infection. Traiter les incisions comme faisant partie de la brûlure.
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Ne pas confondre escharotomie et fasciotomie; les incisions d'escharotomie restent au-dessus du fascia.
Trucs et astuces
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Les brûlures de pleine épaisseur sont insensibles à la douleur et comportent la coagulation des vaisseaux superficiels, aucune anesthésie n'est donc nécessaire. Cependant, les patients qui ont des brûlures profondes d'épaisseur partielle peuvent encore ressentir une douleur et avoir besoin d'une excellente analgésie par des opiacés IV.
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En cas d'escharotomie appropriée, l'incision s'ouvrent largement immédiatement à mesure que la pression est relâchée; si cela ne se produit pas c'est que l'incision était trop peu profonde (ou que l'escarre n'était pas constrictive).
Référence
1. Heyneman A, Hoeksema H, Vandekerckhove D, et al: The role of silver sulphadiazine in the conservative treatment of partial thickness burn wounds: A systematic review. Burns 42(7):1377–1386, 2016. doi:10.1016/j.burns.2016.03.029
