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Carcinome malpighien de la cavité orale

Par

Bradley A. Schiff

, MD,

  • Montefiore Medical Center, The University Hospital of Albert Einstein College of Medicine

Dernière révision totale oct. 2019| Dernière modification du contenu oct. 2019
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Le cancer buccal est un cancer situé entre le vermillon des lèvres et la jonction des palais durs et mous ou du tiers postérieur de la langue. Plus de 95% des patients qui ont un carcinome épidermoïde oral sont des fumeurs de tabac et/ou abusent de l'alcool. Les lésions précoces, curables sont rarement symptomatiques; ainsi, la prévention des maladies mortelles nécessite une détection précoce par le dépistage. Le traitement repose sur la chirurgie et/ou la radiothérapie, bien que la chirurgie joue un rôle plus important dans le traitement de la plupart des cancers de la cavité buccale. La survie globale à 5 ans (tous sites et stades confondus) est > 50%.

Les carcinomes malpighiens de la cavité orale touchent près de 34 000 personnes aux États-Unis chaque année. Aux États-Unis, 3% des cancers chez l'homme et 2% chez la femme sont des carcinomes malpighiens de la cavité orale, survenant surtout après 50 ans. Comme c'est le cas pour la plupart des régions de la tête et du cou, le carcinome malpighien est le cancer de la bouche le plus fréquent.

Les principaux facteurs de risque de carcinome malpighien de la cavité orale sont

  • Fumeurs (en particulier > 2 paquets/jour)

  • Consommation d'alcool

Le risque augmente de manière très importante quand l'absorption d'alcool dépasse 0,2 L de liqueur distillée, 0,5 L de vin ou 1 L de bière/jour. On estime que l'association du tabagisme excessif et de l'abus d'alcool multiplie le risque par 100 chez la femme et par 38 chez l'homme.

Le carcinome malpighien de la langue peut également résulter d'une irritation chronique, telle que des caries dentaires, du tabac à chiquer ou l'utilisation de la chique de bétel. Le papillomavirus humain oral (HPV), généralement contracté par contact bucco-génital, peut avoir un rôle dans l'étiologie de certains cancers oraux; cependant, l'HPV est identifié dans le cancer de la bouche moins souvent que dans le cancer oropharyngé.

Environ 40% des carcinomes malpighiens de la cavité endobuccale débutent sur le plancher buccal ou sur les surfaces latérales et ventrales de la langue. Environ 38% de l'ensemble des carcinomes malpighiens buccaux sont observés sur la lèvre inférieure; ce sont habituellement des cancers induits par le soleil et ils sont situés sur la face externe.

Symptomatologie

Les lésions orales sont initialement asymptomatiques, soulignant la nécessité du dépistage bucco-dentaire. La plupart des professionnels dentaires examinent attentivement la cavité orale et l'oropharynx lors des soins de routine et peuvent effectuer une biopsie par brossage des zones anormales. Les lésions peuvent apparaître dans des zones d'érythroplasie ou de leucoplasie et peuvent être exophytiques ou ulcérées. Les cancers sont souvent indurés et fermes avec un bord arrondi. A mesure que les lésions augmentent en taille, des douleurs, une dysarthrie, une dysphagie peuvent apparaître.

Manifestations du carcinome malpighien de la cavité orale

Diagnostic

  • Biopsie

  • Endoscopie pour détecter un second cancer primitif

  • Rx thorax et TDM de la tête et du cou

Les zones suspectes doivent être biopsiées. Une biopsie incisionnelle ou à la brosse peut être effectuée en fonction des préférences du chirurgien. La laryngoscopie directe et l'œsophagoscopie sont pratiquées chez tous les patients présentant un cancer de la cavité buccale pour éliminer une 2e localisation carcinomateuse simultanée. Une TDM de la tête et du cou est effectuée habituellement ainsi qu'une rx thorax; cependant, comme dans la plupart des sites de la tête et du cou, la PET/TDM a commencé à jouer un rôle plus important dans l'évaluation des patients qui ont un cancer de la cavité buccale. (Voir tableau Classification par stade des cancers des lèvres et de la bouche.)

Tableau
icon

Classification par stade des cancers des lèvres et de la bouche

Stade

Tumeur (pénétration maximale)*

Métastases ganglionnaires régionales†

Métastases à distance‡

T1

N0

M0

II

T2

N0

M0

III

T3 ou

N0

M0

T1–3

N1

M0

IVA

T1–3

N2

M0

T4a

N0–2

M0

IVB

T4b

Tout N

M0

Tout T

N3

M0

IVC

Tout T

Tout N

M1

* Définition de la tumeur primitive (T)

T1

Tumeur ≤ 2 cm avec une profondeur d'invasion (et non une épaisseur de la tumeur) ≤ 5 mm

T2

Tumeur ≤ 2 cm avec une profondeur d'invasion > 5 mm OU une tumeur > 2 cm et de ≤ 4 cm avec une profondeur d'invasion ≤ 10 mm

T3

Tumeur > 2 cm et ≤ 4 cm avec une profondeur d'invasion > 10 mm OU une tumeur > 4 cm avec une profondeur d'invasion ≤ 10 mm

T4a

Maladie locale modérément avancée

Lèvre: la tumeur envahit l'os cortical ou atteint le nerf alvéolaire inférieur, le plancher de la bouche ou la peau du visage (p. ex., menton ou nez)

Cavité buccale: une tumeur > 4 cm avec une profondeur d'invasion > 10 mm OU une tumeur qui envahit uniquement les structures adjacentes (p. ex., par l'os cortical de la mandibule ou du maxillaire, ou implique le sinus maxillaire ou la peau du visage)

Note: l'érosion superficielle de l'os/de l'alvéole dentaire (seule) par un primitif gingival n'est pas suffisante pour classer une tumeur en T4.

T4b

Maladie locale très avancée

La tumeur envahit l'espace masticateur, les plaques ptérygoïdiennes ou la base du crâne et/ou englobe l'artère carotide interne

† Définition du ganglion lymphatique régional (N)

N1

Métastases dans un seul ganglion homolatéral, de ≤ 3 cm et sans extension extranodale

N2

Métastases dans un seul ganglion homolatéral de > 3 cm mais de ≤ 6 cm et sans extension extranodale; OU dans plusieurs ganglions homolatéraux de ≤ 6 cm et sans extension extranodale; OU dans les ganglions bilatéraux ou controlatéraux de ≤ 6 cm et sans extension extranodale

N3

Métastases dans un ganglion de > 6 cm et sans extension extranodale; OU dans tous les ganglions et extension extranodale

‡ Définition des métastases à distance (M)

M0

Pas de métastases à distance

M1

Métastases à distance

D'après des données de Amin MB, Edge S, Greene F, Byrd DR, et al: American Joint Committee on Cancer (AJCC) Cancer Staging Manual, 8th edition. New York, Springer, 2017; AJCC Cancer Staging Form Supplement, 2018. Pour une comparaison de la 7e et 8e édition, voir Cramer JD, Reddy A, Ferris RL, et al: Comparison of the seventh and eighth edition American Joint Committee on Cancer oral cavity staging systems. Laryngoscope, 128(10):2351-2360, 2018. doi: 10.1002/lary.27205.

D'après des données de Amin MB, Edge S, Greene F, Byrd DR, et al: American Joint Committee on Cancer (AJCC) Cancer Staging Manual, 8th edition. New York, Springer, 2017.

Pronostic

Lorsqu'un carcinome de la langue est localisé (sans atteinte ganglionnaire), la survie à 5 ans est > 75%. Pour un carcinome localisé du plancher buccal, la survie à 5 ans est de 75%. Les métastases ganglionnaires diminuent la survie d'environ la moitié. Les métastases touchent d'abord les ganglions lymphatiques régionaux et plus tard les poumons.

Pour les lésions de la lèvre inférieure, la probabilité de survie à 5 ans est de 90% et les métastases sont rares. Le carcinome de la lèvre supérieure tend à être plus agressif et métastatique.

Traitement

  • Chirurgie, avec une radiothérapie post-opératoire ou une radiochimiothérapie au besoin

Dans la plupart des cancers de la cavité buccale, la chirurgie est le traitement de choix initial. On ajoute la radiothérapie ou la chimioradiothérapie après l'opération si la maladie est plus avancée ou si elle présente des caractéristiques à haut risque. (Voir aussi the National Cancer Institute’s summary Lip and Oral Cavity Cancer Treatment.)

Le curage ganglionnaire cervical sélectif est indiqué si le risque de maladie ganglionnaire dépasse 15 à 20%. Bien qu'il n'existe pas de consensus solide, les dissections du cou sont généralement effectuées pour toute lésion dont la profondeur d'invasion est > à environ 3,5 mm.

La reconstruction chirurgicale est la clé pour réduire les séquelles fonctionnelles orales post-opératoires; les procédures vont des lambeaux locaux aux transferts de tissu libre. Une rééducation de l'élocution et de la déglutition peut être nécessaire après des résections importantes.

La radiothérapie est une alternative thérapeutique. La chimiothérapie n'est pas utilisée systématiquement en thérapie primaire, mais elle est recommandée comme traitement adjuvant avec la radiothérapie en cas d'atteinte ganglionnaire avancée.

Le traitement du carcinome malpighien de la lèvre est l'exérèse chirurgicale avec reconstruction pour maximiser la fonction post-opératoire. En cas de lésions précancéreuses étendues au niveau de la lèvre, il est possible de réséquer chirurgicalement la lèvre rouge ou de détruire les zones précancéreuses au laser. La chirurgie de Mohs peut être utilisée. Par la suite, il est indiqué d'appliquer un écran solaire adéquat.

Points clés

  • Les principaux facteurs de risque de carcinome malpighien de la cavité orale sont le tabagisme et l'alcool.

  • Le cancer buccal est parfois asymptomatique initialement, le dépistage oral (généralement par les professionnels dentaires) permet le diagnostic précoce.

  • Effectuer une laryngoscopie directe, et une œsophagoscopie pour éliminer une 2e localisation carcinomateuse simultanée.

  • Une fois le cancer confirmé, effectuer une TDM de la tête et du cou et une rx thorax ou une PET/TDM.

  • Le traitement initial est habituellement chirurgical.

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