Les tissus mous, le cartilage et les os sont atteints au-delà des téguments du conduit auditif externe. L'ostéomyélite se propage le long de la base du crâne et peut provoquer des neuropathies crâniennes (VII habituellement affectée en premier, puis IX, X et XI) et elle peut traverser la ligne médiane.
L'otite externe maligne est principalement observée chez les patients âgés diabétiques ou chez les patients immunodéprimés. Elle est souvent initiée par une otite externe à Pseudomonas; Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline (SARM) a également été identifié comme une cause. Elle est caractérisée par une otalgie profonde, persistante et sévère (souvent aggravée la nuit), une otorrhée purulente nauséabonde et des tissus de granulation ou un os exposé dans le conduit auditif (habituellement à la jonction du conduit auditif externe osseux et cartilagineux). Ces signes peuvent être associés une surdité de transmission d'importance variable. Dans les cas graves, une paralysie du nerf facial, et même une paralysie basse des nerfs crâniens (IX, X, ou XI), peuvent en résulter car cette infection érosive potentiellement mortelle se propage le long de la base du crâne (ostéomyélite de la base du crâne) à partir du foramen stylomastoïdien vers le foramen jugulaire et au-delà.
Diagnostic
Le diagnostic est suggéré par la TDM à haute résolution de l'os temporal, qui peut mettre en évidence une condensation des cellules mastoïdiennes associée à des zones de radiotransparence (déminéralisation) de l'oreille moyenne dans certaines régions et une érosion osseuse. Des cultures bactériennes sont effectuées et, important, une biopsie du conduit auditif externe est pratiquée pour différencier le tissu granulomateux d'une tumeur maligne (p. ex., carcinome malpighien).
Traitement
Le traitement consiste généralement dans 6 semaines d'une fluoroquinolone choisie selon la culture (p. ex., ciprofloxacine, 400 mg IV toutes les 8 heures) et/ou une association pénicilline semi-synthétique (pipéracilline-tazobactam ou pipéracilline)/aminosides (contre Pseudomonas résistant à la ciprofloxacine). Cependant, les cas bénins peuvent être traités par une fluoroquinolone orale (p. ex., ciprofloxacine, 750 mg par voie orale toutes les 12 heures) à haute dose en ambulatoire mais avec un suivi strict. Le traitement comprend également des préparations topiques ciprofloxacine/dexaméthasone (p. ex., des gouttes auriculaires, des pansements de canal imprégnées) et un débridement en série. L'oxygène hyperbare peut être un traitement d'appoint utile, mais son rôle définitif reste à définir. La consultation d'un spécialiste des maladies infectieuses afin de définir une antibiothérapie de durée optimales et avec un endocrinologue pour le contrôle strict du diabète est recommandée. La maladie osseuse extensive peut nécessiter un traitement antibiotique prolongé. Une surveillance méticuleuse du diabète est essentielle. Un débridement fréquent au cabinet est nécessaire pour enlever le tissu granuleux et l'écoulement purulent. La chirurgie est généralement inutile, mais un débridement chirurgical pour éliminer le tissu nécrotique peut être effectué pour les infections plus étendues.
