Étiologie
Les causes les plus fréquentes (voir tableau Certaines causes de congestion nasale et de rhinorrhée) sont les suivantes:
Certaines causes de congestion nasale et de rhinorrhée
L'air sec peut être responsable d'une congestion des muqueuses. La sinusite aiguë est légèrement moins fréquente et un corps étranger nasal est inhabituel (ils sont observés préférentiellement chez l'enfant).
Les patients qui utilisent des décongestionnants locaux pendant > 3–5 jours présentent souvent une rechute de congestion significative lorsque les effets du médicament disparaissent, effet rebond qui les pousse à continuer à utiliser le décongestionnant les faisant entrer dans un cercle vicieux de congestion persistante et qui s'aggrave. Cette situation (appelée rhinite médicamenteuse) peut persister pendant quelque temps et être interprétée à tort comme une poursuite du problème initial plutôt que comme une conséquence liée au traitement.
Bilan
Anamnèse
L'anamnèse de la maladie actuelle doit déterminer la nature de la rhinorrhée (p. ex., aqueuse, muqueuse, purulente, sanglante) et si la rhinorrhée est chronique ou récidivante. En cas de rhinorrhée récidivante, il faut préciser les liens avec un lieu, une saison ou une exposition à un ou des allergènes (nombre). Un écoulement aqueux, unilatéral et clair, en particulier suite à un traumatisme crânien, peut indiquer une fuite du liquide céphalorachidien (LCR). L'écoulement du LCR peut également survenir spontanément chez les femmes obèses quadragénaires, secondairement à une hypertension intracrânienne idiopathique.
La revue des systèmes doit rechercher des signes liés à des causes potentielles, dont une fièvre et une douleur faciale (sinusite); un larmoiement, un prurit (picotement) oculaire (allergies); et une douleur pharyngée, une sensation de malaise, une fièvre et une toux (infection virale des voies respiratoires supérieures).
La recherche des antécédents médicaux doit porter sur des allergies connues et l'existence de diabète ou d'une immunodépression. L'anamnèse médicamenteuse doit rechercher spécifiquement l'utilisation de décongestionnants locaux.
Examen clinique
Les signes vitaux sont recherchés, notamment la fièvre.
L'examen s'attarde sur les cavités nasales et les sinus. La face est examinée à la recherche d'un érythème au niveau des sinus frontaux et maxillaires; ces régions sont également palpées à la recherche d'une sensibilité. On examine la muqueuse nasale pour noter sa couleur (p. ex., rouges ou pâles), une congestion, la couleur et la nature des sécrétions et (en particulier chez l'enfant) la présence de tout corps étranger.
Signes d'alarme
Interprétation des signes
La symptomatologie et l'examen sont souvent suffisants pour suggérer un diagnostic (voir tableau Certaines causes de congestion nasale et de rhinorrhée).
Chez l'enfant, une rhinorrhée unilatérale nauséabonde suggère un corps étranger nasal. Si aucun corps étranger n'est retrouvé, on suspecte une sinusite si la rhinorrhée purulente persiste > 10 jours et est accompagnée d'asthénie et de toux.
Examens complémentaires
Le test n'est généralement pas indiqué en cas de signes nasosinusiens aigus sauf si on suspecte une sinusite agressive chez un diabétique ou en cas d'immunodépression; ces patients subissent habituellement une TDM. En cas de suspicion de fuite du LCR, un échantillon de l'écoulement doit être testé à la recherche de bêta-2 transferrine, qui est hautement spécifique au LCR.
Traitement
Les pathologies spécifiques sont traitées. Un soulagement symptomatique de la congestion peut être obtenu avec des vasoconstricteurs locaux ou oraux. Les décongestionnants locaux comprennent l'oxymétazoline, 2 pulvérisations chaque narine 1 ou 2 fois/jour pendant 3 jours. Les décongestionnants oraux comprennent la pseudo-éphédrine 60 mg 2 fois/jour. Leur utilisation prolongée doit être évitée.
La rhinorrhée d'origine virale peut être traitée par des antihistaminiques oraux (p. ex., diphénhydramine 25 à 50 mg par voie orale 2 fois/jour), qui sont recommandés du fait de leurs propriétés anticholinergiques sans lien direct avec leurs propriétés anti-H2.
Une congestion allergique et une rhinorrhée peuvent être traitées par des antihistaminiques; dans de tels cas, les antihistaminiques non anticholinergiques (p. ex., fexofénadine 60 mg par voie orale 2 fois/jour) au besoin sont responsables de moins d'effets indésirables. Les corticostéroïdes nasaux (p. ex., mométasone 2 pulvérisations dans chaque narine par jour) améliorent aussi les rhinites allergiques.
Les antihistaminiques et les décongestionnants ne sont pas recommandés chez l'enfant de < 6 ans.
Bases de gériatrie
Les antihistaminiques, en particulier les antihistaminiques de première génération tels que la diphenhydramine, peuvent avoir des effets sédatifs et anticholinergiques et doivent être administrés en diminuant les doses chez les personnes âgées. De même, les sympathomimétiques doivent être utilisés avec la dose minimale cliniquement efficace.
