L'épistaxis peut être due à une hémorragie nasale antérieure ou postérieure. Les saignements antérieurs sont beaucoup plus fréquents, mais les saignements postérieurs sont plus dangereux et sont traités différemment; l'identification du site de saignement est donc critique. L'épistaxis qui persiste sans source nasale antérieure évidente est le plus souvent causée par un site de saignement postérieur.
L'hémorragie postérieure est parfois contrôlée par des vasoconstricteurs topiques. Sinon, il nécessite généralement un traitement par tamponnement. Historiquement, le méchage par gaze était utilisée, mais le tamponnement par ballonnet est plus facile et plus confortable pour le patient et est donc habituellement préféré. Certains ballonnets peuvent obstruer simultanément la cavité nasale antérieure et postérieure.
Le méchage nasal postérieur est très inconfortable. Une sédation et une analgésie intraveineuses sont souvent nécessaires et l'hospitalisation est souvent nécessaire. Poser un moniteur cardiaque et une oxymétrie pulsée Oxymétrie pulsée Les échanges gazeux sont mesurés par plusieurs moyens, dont Capacité de diffusion du monoxyde de carbone Oxymétrie pulsée Prélèvement des gaz du sang artériel La capacité de diffusion du monoxyde... en apprendre davantage est fortement recommandé.
(Voir aussi Épistaxis Epistaxis L'épistaxis est l'hémorragie nasale. Les épistaxis peuvent être modérées ou abondantes, et les conséquences peuvent aller d'un trouble mineur à une hémorragie pouvant mettre en jeu le pronostic... en apprendre davantage , Comment traiter l'épistaxis par cautérisation Comment traiter l'épistaxis par cautérisation L'épistaxis (hémorragie nasale) peut souvent être stoppée par cauthérisation (obturation d'un vaisseau sanguin à l'aide de produits chimiques ou d'un courant). L'épistaxis peut être due à une... en apprendre davantage et Comment traiter l'épistaxis antérieur par tamponnement Comment traiter l'épistaxis antérieur par tamponnement L'épistaxis (hémorragie nasale) peut souvent être contrôlée par un tamponnement de la zone en cause. L'épistaxis peut être due à une hémorragie nasale antérieure ou postérieure. L'épistaxis... en apprendre davantage .)
Indications
Contre-indications
Complications
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Lésion (p. ex., nécrose par pression)
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Migration du méchage nasal et aspiration dans les voies respiratoires ou atteinte des voies respiratoires
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Des infections telles qu'une sinusite Sinusite La sinusite est une inflammation des sinus de la face due à des infections virales, bactériennes et mycosiques ou à des réactions allergiques. Les symptômes comprennent une obstruction et une... en apprendre davantage
, une otite moyenne Introduction aux troubles de l'oreille moyenne et du tympan Les pathologies de l'oreille moyenne peuvent être consécutives à une infection, une obstruction de la trompe d'Eustache ou un traumatisme. Les informations sur d'éventuels objets placés dans... en apprendre davantage , ou rarement un syndrome de choc toxique Syndrome de choc toxique Le syndrome de choc toxique est dû à des exotoxines staphylococciques ou streptococciques. Les manifestations associent une hyperthermie, une hypotension, une éruption érythémateuse diffuse... en apprendre davantage 
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Pénétration du cathéter à travers la base du crâne dans le parenchyme cérébral, bien que cela soit peu probable en l'absence de traumatisme préexistant de la base du crâne
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Dysphagie
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Otite moyenne secondaire à une obstruction de la trompe d'Eustache
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Nécrose de l'aile du nez
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Parfois, hypoxémie, en particulier si les patients sont également sédatés
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Activation du réflexe trigémino-cardiaque induisant une arythmie cardiaque et même à un arrêt cardiaque*
* De telles complications cardiaques ont été rapportées dans la littérature, bien que cela reste controversé.
Equipement
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Gants, masque et blouse
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Blouse ou champs pour le patient
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Moniteur cardiaque, oxymètre de pouls
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Configuration IV: angiocathéter de calibre 18 (ou plus) et 1 L de solution cristalloïde isotonique (p. ex., sérum physiologique à 0,9%)
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Médicaments pour sédation/analgésie si nécessaire (p. ex., 0,5 à 1,0 mcg/kg de fentanyl jusqu'à une dose maximale de 100 mcg; envisager des doses plus faibles chez les personnes de plus de 65 ans et titrer jusqu'à obtention d'un effet)
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Éponges de gaze stériles
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Haricot (vomitoire)
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Source d'aspiration et cathéter d'aspiration à pointe de Frazier
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Fauteuil avec repose-tête ou fauteuil ORL
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Source lumineuse et miroir ou lampe frontale à faisceau étroit ajustable
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Spéculum nasal
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Abaisse-langue
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Pince à baïonnette
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Ballonnet gonflable 12 à 16 French (p. ex., Foley) ou ballonnet à épistaxis du commerce (à simple ou double ballonnet)
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Mélange topique d'anesthésique/vasoconstricteur (p. ex., cocaïne à 4%, tétracaïne à 1% ou lidocaïne à 4% plus oxymétazoline à 0,5%) ou vasoconstricteur topique seul (p. ex., oxymétazoline en spray à 0,5%)
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Lubrifiant hydrosoluble ou gel anesthésique (p. ex., lidocaïne visqueuse)
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Compresses ou tampons de coton
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Parfois, des fournitures et du matériel pour méchage nasal antérieur Comment traiter l'épistaxis antérieur par tamponnement L'épistaxis (hémorragie nasale) peut souvent être contrôlée par un tamponnement de la zone en cause. L'épistaxis peut être due à une hémorragie nasale antérieure ou postérieure. L'épistaxis... en apprendre davantage utilisant une bande de gaze
Considérations supplémentaires
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Commencer le traitement de toute hypovolémie ou choc avant de traiter l'épistaxis.
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Poser des questions sur la prise d'anticoagulants ou de médicaments antiplaquettaires.
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Vérifier la numération formule sanguine (NFS), le temps de prothrombine (TQ) et le temps de thromboplastine partielle (TCA) en cas de symptômes hémorragiques ou en cas d'épistaxis sévère ou récidivante.
Si le méchage postérieur ne parvient pas à contrôler l'hémorragie nasale, des méthodes invasives effectuées par des spécialistes peuvent être nécessaires:
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Ligature de l'artère sphénopalatine, généralement effectuée par approche endoscopique transnasale; les taux de réussite dépassent 85% (1 Références L'épistaxis postérieure (hémorragie nasale) peut souvent être contrôlée par un tamponnement par ballonnet. L'épistaxis peut être due à une hémorragie nasale antérieure ou postérieure. Les saignements... en apprendre davantage )
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Embolisation endovasculaire de l'artère sphénopalatine, ; taux de réussite rapporté 88% (2 Références L'épistaxis postérieure (hémorragie nasale) peut souvent être contrôlée par un tamponnement par ballonnet. L'épistaxis peut être due à une hémorragie nasale antérieure ou postérieure. Les saignements... en apprendre davantage ).
La ligature endoscopique de l'artère sphénopalatine, est effectuée par un otorhinolaryngologiste et présente un risque plus faible de complications majeures (p. ex., accident vasculaire cérébral, cécité) que l'embolisation endovasculaire de artère sphénopalatine et peut être mieux adaptée aux patients qui peuvent tolérer une anesthésie générale en toute sécurité ou si la procédure d'embolisation n'est pas facilement disponible.
L'embolisation endovasculaire de l'artère sphénopalatine est effectuée par un radiologue interventionnel sous anesthésie locale et peut être préférable chez les patients présentant de multiples comorbidités qui empêchent une anesthésie générale sûre, chez les patients sous traitement anticoagulant et chez les patients qui présentent des saignements après avoir déjà subi une ligature endoscopique de l'artère sphénopalatine.
Anatomie importante
Positionnement
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Le patient doit s'asseoir en "position de reniflement" (tête surélevée en hyperextension, « Sniffing » position) avec la tête en extension, de préférence dans un fauteuil ORL spécialisé. L'occiput du patient doit être soutenu pour éviter tout mouvement brusque vers l'arrière. Le nez du patient doit se situer au même niveau que les yeux du médecin.
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Le patient doit tenir un haricot (vomitoire) afin de recueillir toute hémorragie ou vomissement continu de sang avalé.
Description étape par étape de la procédure
Étapes initiales:
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Commencer l'IV et envoyer les examens de laboratoire nécessaires.
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Placer le patient sous moniteur cardiaque et un oxymètre de pouls.
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Demander au patient de se moucher pour éliminer les caillots, ou aspirer doucement le nez.
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Pour identifier le site de saignement (et éventuellement arrêter le saignement), appliquer un mélange vasoconstricteur/anesthésique: déposer environ 3 mL de solution de cocaïne à 4% ou de lidocaïne à 4% avec de l'oxymétazoline dans une petite coupe de médicament et tremper 2 ou 3 compresses en coton dans la solution et les insérer dans le nez, empilés verticalement (ou pulvériser dans un vasoconstricteur topique tel que de l'oxymétazoline et poser des compresses contenant uniquement des anesthésiques topiques).
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Laisser les médicaments topiques en place pendant 10 à 15 minutes pour arrêter ou réduire le saignement, anesthésier et réduire le gonflement des muqueuses.
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Insérer un spéculum nasal avec votre index posé contre le nez ou la joue du patient et la poignée parallèle au sol (de sorte que les lames s'ouvrent verticalement).
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Lentement ouvrir le spéculum et examiner le nez en utilisant une lampe ou un miroir frontal, ce qui laisse une main libre pour manipuler l'aspiration ou un instrument.
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Si aucun site hémorragique n'est visible au niveau de la partie antérieure du nez, utiliser un abaisse-langue et regarder dans l'oropharynx. Une hémorragie continue suggère une source postérieure.
Poser un cathéter à ballonnet pour tamponner une hémorragie postérieure active:
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Administrer une analgésie IV (p. ex., 0,5 à 1,0 mcg/kg de fentanyl jusqu'à une dose maximale de 100 mcg; envisager des doses plus faibles chez les sujets de plus de 65 ans et titrer jusqu'à obtenir un effet).
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Insérer le cathéter à ballonnet dans le nez et l'avancer doucement parallèlement au plancher de la cavité nasale. Avancer le cathéter jusqu'à ce que la pointe soit visible dans l'oropharynx en regardant dans la bouche.
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Suivre les instructions de gonflage pour tout ballon d'épistaxis du commerce. Si on utilise un cathéter de Foley, gonfler partiellement le ballonnet avec 5 à 7 mL d'eau. Tirer doucement le cathéter vers l'avant jusqu'à ce qu'il soit bien en place dans la cavité nasale postérieure. Puis, ajouter lentement 5 à 7 mL d'eau.
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En cas de douleur ou de déplacement inférieur du voile du palais, dégonfler le ballonnet jusqu'à ce que la douleur disparaisse ou que le voile du palais ne soit plus déplacé.
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Tout en maintenant la traction sur le cathéter, poser un méchage nasal antérieur Comment traiter l'épistaxis antérieur par tamponnement L'épistaxis (hémorragie nasale) peut souvent être contrôlée par un tamponnement de la zone en cause. L'épistaxis peut être due à une hémorragie nasale antérieure ou postérieure. L'épistaxis... en apprendre davantage fait de couches de gaze vaselinée.
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Envisager de mécher la cavité nasale antérieure controlatérale pour éviter une déviation septale.
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Envelopper un morceau de gaze autour du cathéter au niveau des ailes du nez pour protéger la sonde nasale et placer une pince sur le cathéter pour éviter que le ballonnet ne glisse hors de la cavité nasale postérieure.
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Si l'on utilise un cathéter à double ballonnet, gonfler d'abord le ballonnet postérieur, en utilisant la même technique générale que pour le cathéter à ballonnet unique. Puis gonfler le ballonnet antérieur (typiquement avec 30 mL). Le méchage nasal antérieur avec de la gaze en couches n'est pas nécessaire lors de l'utilisation d'un cathéter à double ballonnet.
Soins ultérieurs
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Hospitaliser tous les patients qui subissent un tamponnement postérieur par ballonnet. Gérer l'hypoxémie selon les besoins.
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Éviter d'utiliser l'aspirine ou les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) pendant 4 jours après le traitement.
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Administrer un antibiotique (p. ex., amoxicilline/clavulanate 875 mg par voie orale 2 fois/jour pendant 7 à 10 jours) pour éviter une sinusite Sinusite La sinusite est une inflammation des sinus de la face due à des infections virales, bactériennes et mycosiques ou à des réactions allergiques. Les symptômes comprennent une obstruction et une... en apprendre davantage
et une otite moyenne Introduction aux troubles de l'oreille moyenne et du tympan Les pathologies de l'oreille moyenne peuvent être consécutives à une infection, une obstruction de la trompe d'Eustache ou un traumatisme. Les informations sur d'éventuels objets placés dans... en apprendre davantage . -
Dégonfler le ballonnet et retirer le cathéter après 48 à 72 heures.
Avertissements et erreurs fréquentes
Trucs et astuces
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Élever le siège du patient à hauteur des yeux est plus facile pour le dos du praticien que le fait de se baisser.
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Toujours consulter un otorhinolaryngologiste après la mise en place d'un pack nasal postérieur pour assurer un suivi.
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Après avoir posé le pack postérieur, regarder dans la bouche pour s'assurer qu'il n'y a plus de saignement dans la gorge. En cas de saignement, injecter plus de liquide dans le ballonnet du cathéter. Si cela ne permet pas de contrôler le saignement, consulter immédiatement un otorhinolaryngologiste.
Références
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1. Rudmik L, Smith TL: Management of intractable spontaneous epistaxis. Am J Rhinol Allergy 26(1):55-60, 2012.
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2. Christensen NP, Smith DS, Barnwell SL, et al: Arterial embolization in the management of posterior epistaxis. Otolaryngol Head Neck Surg 133:748-753, 2005. doi: 10.1016/j.otohns.2005.07.041
