Le Manuel MSD

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Dialyse

Par

L. Aimee Hechanova

, MD, Texas Tech University

Dernière révision totale oct. 2019| Dernière modification du contenu oct. 2019
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La dialyse est un processus artificiel d’élimination des résidus et des liquides en excès de l’organisme, ce processus étant nécessaire lorsque les reins ne fonctionnent pas correctement.

Plusieurs raisons peuvent justifier le recours à la dialyse, mais l’incapacité des reins à filtrer correctement les résidus du sang (insuffisance rénale) est la raison la plus fréquente. La fonction rénale peut décliner rapidement (c’est ce qu’on appelle une lésion rénale aiguë ou une insuffisance rénale aiguë), ou les reins peuvent perdre lentement leur capacité à filtrer les déchets du corps (c’est ce qu’on appelle la maladie rénale chronique ou l’insuffisance rénale chronique).

Chez les personnes atteintes d’insuffisance rénale, beaucoup de médecins recommandent une dialyse quand les analyses de sang montrent que les reins ne peuvent plus filtrer les déchets de manière adéquate et que leur accumulation cause des problèmes. En cas de lésion rénale aiguë, les médecins recommandent la poursuite de la dialyse jusqu’à ce que les résultats des analyses de sang indiquent un rétablissement adéquat de la fonction rénale. Chez les personnes atteintes de maladie rénale chronique, la dialyse peut être utilisée en tant que traitement à long terme ou en tant que mesure temporaire en attendant une transplantation rénale. D’autre part, la dialyse peut être utilisée à court terme ou en urgence pour éliminer des liquides, certains médicaments ou des toxines de l’organisme.

Il n’est pas aisé de prendre la décision de démarrer ce traitement, car il entraîne un changement radical du mode de vie des personnes et leur dépendance à des appareils pour se maintenir en vie. Cependant, chez la plupart des personnes, un programme réussi de dialyse permet une qualité de vie acceptable. La plupart des personnes sous dialyse sont en mesure de s’alimenter avec un régime acceptable, présentent une tension artérielle normale et évitent la progression de lésions nerveuses, d’anémie sévère (une diminution du nombre de globules rouges qui transportent l’oxygène aux cellules de l’organisme) et d’autres complications graves.

La dialyse requiert en général la participation d’une équipe de personnes :

  • Un médecin prescrit la dialyse, prend en charge les complications et dispense les soins médicaux.

  • Le personnel infirmier contrôle le bien-être général des personnes, les informe au sujet de la dialyse et sur ce qu’il faut faire pour se maintenir dans le meilleur état de santé possible, supervise le processus de la dialyse, administre les médicaments liés à la dialyse et surveille les techniciens de dialyse.

  • Souvent, une assistante sociale évalue la santé mentale, organise le transport et la dialyse dans d’autres endroits si la personne se déplace, et organise l’assistance à domicile le cas échéant.

  • Un diététicien recommande un régime alimentaire approprié et surveille la réponse de la personne aux changements du régime alimentaire.

  • Un chirurgien en charge de la transplantation rénale fait également partie de l’équipe lorsqu’il est prévu d’utiliser la dialyse à titre temporaire dans l’attente d’une transplantation rénale.

Dans l’hémodialyse, c’est-à-dire lorsque le sang est extrait de l’organisme et filtré par un rein artificiel :

  • Un technicien aide à mettre en place la procédure et surveille le dialyseur pendant toute la durée de la dialyse.

  • Des médecins, tels qu’un chirurgien vasculaire et souvent un radiologiste d’intervention, préparent les vaisseaux sanguins afin que le sang puisse être facilement extrait de l’organisme et mis en circulation à travers le dialyseur.

Raisons pour lesquelles la dialyse est employée dans les cas d’insuffisance rénale

Les médecins décident de placer les personnes sous dialyse lorsque l’insuffisance rénale provoque certaines pathologies :

  • Anomalies de la fonction cérébrale (encéphalopathie urémique)

  • Certains autres symptômes graves tels qu’une perte de l’appétit ou des vomissements et une perte de poids

  • Inflammation de l’enveloppe entourant le cœur (péricardite)

  • Taux élevé d’acide dans le sang (acidose) qui ne baisse pas malgré d’autres traitements

  • Surcharge totale de liquide dans l’organisme

  • Surcharge de liquide dans les poumons (œdème pulmonaire) ne répondant pas à d’autres traitements

  • Taux très élevé de potassium dans le sang (hyperkaliémie)

  • Taux élevé de calcium dans le sang (hypercalcémie)

  • Fonction rénale très réduite

Il arrive parfois que l’on utilise une autre technique (telle que l’hémofiltration ou l’hémoperfusion) pour filtrer temporairement le sang et accomplir ce que ferait la dialyse. Ces techniques sont utilisées le plus souvent si l’on ne peut pas réaliser de dialyse, pour extraire les poisons du sang, ou pour retirer de grandes quantités de liquide chez certaines personnes qui présentent des lésions rénales aiguës.

Hémofiltration et hémoperfusion : Autres méthodes pour filtrer le sang

On utilise parfois d’autres techniques que la dialyse pour filtrer le sang.

L’hémofiltration est souvent pratiquée comme une procédure continue chez les personnes gravement malades dans une unité de soins intensifs. Cette procédure permet aux médecins de filtrer de grandes quantités de sang.

L’hémoperfusion est souvent utilisée pour traiter un empoisonnement. Le sang de la personne circule à travers un filtre qui contient du charbon ou un autre matériau qui absorbe le poison.

Types de dialyses

Il existe deux types de dialyses :

  • Hémodialyse

  • Dialyse péritonéale

Hémodialyse

Dans l’hémodialyse, le sang est extrait de l’organisme et pompé par un appareil situé à l’extérieur de l’organisme vers un dialyseur (rein artificiel). Le dialyseur filtre les résidus métaboliques du sang et renvoie le sang purifié dans l’organisme des personnes. La quantité totale de liquide réinjecté peut être ajustée ; en particulier, l’excès de liquide qui s’accumule en cas d’insuffisance rénale peut être drainé.

L’hémodialyse nécessite des accès répétés à la circulation sanguine. Bien que les médecins puissent créer un accès temporaire en insérant un gros cathéter intraveineux dans une grande veine, ils préfèrent généralement avoir recours à une intervention chirurgicale visant à créer une connexion artificielle entre une artère et une veine (une fistule artérioveineuse), afin de faciliter l’accès à long terme. Dans cette procédure, en général l’artère radiale de l’avant-bras est jointe à la veine céphalique de l’avant-bras. Ainsi, la veine céphalique augmente de diamètre et le flux sanguin augmente à travers la veine, ce qui rend celle-ci plus adaptée aux ponctions répétées. Les fistules sont créées par des chirurgiens vasculaires. Lorsqu’il n’est pas possible de créer une fistule, une artère et une veine peuvent être connectées chirurgicalement au moyen d’un connecteur synthétique (greffe). Les greffes sont souvent posées dans le bras des personnes. Dans l’hémodialyse, les techniciens placent des aiguilles dans la fistule ou la greffe des personnes afin que le sang puisse être extrait et filtré.

L’héparine, un médicament qui empêche la coagulation du sang, est administrée au cours de l’hémodialyse pour éviter la formation de caillots sanguins dans le dialyseur. Dans ce dernier, une membrane poreuse artificielle permet de filtrer la partie liquide du sang (dialysat). Le liquide, les déchets et les électrolytes du sang filtrent à travers la membrane et se retrouvent dans le dialysat. Les cellules sanguines et les protéines de grande taille ne peuvent traverser les petits pores de la membrane et restent donc dans le sang. Le sang dialysé (purifié) est ensuite réintroduit dans l’organisme des personnes.

Les dialyseurs sont de différentes tailles et niveaux d’efficacité. Le traitement nécessite généralement 3 à 5 heures. La plupart des personnes qui souffrent de maladie rénale chronique doivent être hémodialysées 3 fois par semaine.

La complication la plus fréquente de l’hémodialyse est l’hypotension artérielle au cours de la dialyse ou peu après. La tension artérielle s’élève généralement pendant la période séparant deux traitements. En particulier au début de l’hémodialyse, les personnes peuvent présenter des crampes musculaires, des démangeaisons, des nausées et des vomissements, des céphalées, le syndrome des jambes sans repos et des douleurs thoraciques et dorsales. Moins souvent, elles peuvent présenter confusion, agitation, trouble visuel et/ou crises épileptiques.

Les complications peuvent également concerner la greffe ou la fistule, comme une infection, des caillots sanguins, un saignement et un renflement (formation d’un anévrisme). Les personnes devront rapidement avertir leur médecin si l’un des symptômes suivants survient :

  • Douleur

  • Rougeur ou chaleur

  • Craquelures de la peau environnante

  • Ecchymose

  • Saignement prolongé sur le site de la fistule

  • Renflement augmentant rapidement de volume (en quelques jours ou moins) sur la greffe ou la fistule

  • Perte de pouls ou de sensations vibratoires que le site de la greffe ou de la fistule présente normalement

  • Gonflement (œdème)

Tableau
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Quelques complications courantes de l’hémodialyse

Complication

Cause habituelle

Bactéries ou substances provoquant de la fièvre (pyrogènes) présentes dans le sang

Dialysat surchauffé

Allergie à une substance présente dans le dialyseur ou la tubulure qui transporte le sang ou aux médicaments administrés pendant la dialyse

Élimination d’une quantité excessive de liquide

Taux anormaux du potassium et des autres substances présentes dans le sang

Hypotension artérielle

Air qui pénètre dans la tubulure qui transporte le sang

Hémorragie intestinale, cérébrale, oculaire ou abdominale

Utilisation d’une trop grande quantité d’héparine pour éviter la coagulation dans la machine

Bactéries pénétrant dans le sang à travers une aiguille insérée dans les veines pour accès hémodialytique

Éventuellement des changements rapides dans la quantité ou la distribution des liquides ou des sels de l’organisme

Dialyse péritonéale

Les organes abdominaux, comme l’estomac et les intestins, se trouvent dans un large espace creux appelé cavité abdominale. Le péritoine est une membrane qui tapisse la cavité abdominale et recouvre ses organes. Dans la dialyse péritonéale, la membrane agit comme un filtre. Cette membrane a une grande surface et un riche réseau de vaisseaux sanguins. Les substances présentes dans le sang peuvent traverser facilement le péritoine et pénétrer dans la cavité abdominale (péritonéale). Un liquide (dialysat) est injecté dans l’espace péritonéal au sein de l’abdomen par un cathéter inséré dans la cavité abdominale. Le dialysat doit rester dans l’abdomen pendant un temps suffisant pour que les résidus métaboliques du sang passent peu à peu dans le liquide de dialyse. Le dialysat est alors évacué à l’extérieur de la cavité abdominale, éliminé et remplacé par du dialysat frais.

Grâce à la pose d’une sonde souple en silicone ou d’un cathéter en polyuréthane poreux, la circulation du dialysat peut s’effectuer de manière régulière et avec peu de risques de complications. Une sonde peut être posée temporairement au lit des personnes, ou de façon permanente par voie chirurgicale. Un type de cathéter définitif adhère à la peau avec le temps et peut être fermé lorsqu’il n’est pas utilisé.

La dialyse péritonéale peut s’effectuer en utilisant un appareil (c’est ce qu’on appelle une dialyse péritonéale automatisée) ou sans appareil (à l’aide de techniques manuelles).

Les techniques de dialyse péritonéale manuelle sont les plus simples. Aucun appareil n’est employé. Deux types existent :

  • Dans la dialyse péritonéale manuelle intermittente, les poches qui contiennent le dialysat sont réchauffées à la température corporelle et perfusées dans la cavité péritonéale (abdominale) pendant environ 10 minutes. Le dialysat est laissé en place (délai de séjour) pendant 60 à 90 minutes et drainé ensuite à l’extérieur en 10 à 20 minutes environ. Le processus est ensuite répété. L’ensemble du traitement peut demander 12 à 24 heures. Entre les périodes de dialyse, il n’y a pas de dialysat dans la cavité péritonéale.

  • Dans la dialyse péritonéale continue ambulatoire, le dialysat est habituellement drainé et remplacé 4 ou 5 fois par jour. Généralement, 3 de ces remplacements de dialysat sont effectués pendant la journée, à des intervalles de 4 heures ou plus. Un dernier remplacement est effectué pendant la nuit, avec un long délai de séjour, de 8 à 12 heures, pendant le sommeil. La dialyse péritonéale continue ambulatoire diffère de la dialyse péritonéale intermittente du fait qu’il y a toujours un dialysat dans la cavité péritonéale.

Les techniques de dialyse péritonéale automatisée sont en passe de devenir les formes de dialyse péritonéale les plus communément utilisées. Dans la dialyse péritonéale automatisée, un appareil automatisé effectue de multiples remplacements pendant la nuit, alors que la personne dort. Ces techniques permettent de minimiser le nombre de remplacements pendant le jour, mais elles entravent la mobilité de la personne pendant la nuit, du fait de l’encombrement de l’équipement. Parfois, on effectue un remplacement pendant la journée. Les techniques de dialyse péritonéale automatisée se subdivisent en trois sous-catégories :

  • La dialyse péritonéale continue cyclique laisse une longue période de séjour (12 à 15 heures) pendant la journée et effectue 3 à 6 remplacements pendant la nuit avec un cycleur automatisé.

  • La dialyse péritonéale nocturne intermittente effectue des remplacements avec un cycleur pendant la nuit, tandis que la cavité péritonéale de la personne est laissée sans dialysat pendant la journée.

  • La dialyse à flux et reflux est une modification dans laquelle une partie du dialysat demeure dans la cavité péritonéale entre deux remplacements successifs. Cette technique peut être plus confortable pour la personne. La dialyse à flux et reflux peut s’effectuer avec ou sans période de séjour pendant la journée.

Certaines personnes ont besoin d’une combinaison de dialyse péritonéale continue ambulatoire et de dialyse péritonéale continue cyclique pour parvenir à retirer adéquatement les déchets du sang.

Tableau
icon

Certaines complications courantes de la dialyse péritonéale

Complication

Cause

Perte de trop de liquide et de sel pendant la dialyse

Saignement

Perforation accidentelle d’un organe interne au cours de l’installation de la sonde

Retrait de la sonde de l’organisme

Irritation et inflammation de la membrane qui tapisse l’abdomen (péritoine) ou de la zone autour du point d’insertion (lorsque le cathéter n’adhère pas à la paroi abdominale)

Infection

Techniques non stériles au cours de la dialyse

Taux d’albumine (une protéine) bas dans le sang

Perte de protéine dans le liquide qui est extrait lors de la dialyse et apport en protéine inadéquat dans le régime alimentaire

Cicatrisation du péritoine*

Inflammation et infection

Électrolytes dans le liquide de dialyse

Prise de certains médicaments

Taux de sucre (glucose) élevé dans le sang

Utilisation d’un dialysat péritonéal à haute concentration de glucose (pour enlever l’eau et le sodium lors de la dialyse)

Pression accrue dans l’abdomen provoquée par l’exposition permanente à de hauts niveaux de liquides, qui affaiblit les barrières qui normalement empêchent les mouvements des organes et d’autres structures

Insuffisance des fibres dans le régime ou sels de calcium utilisés dans le traitement des taux élevés de phosphates dans le sang, provoquant un élargissement de l’intestin, ce qui peut interagir avec le flux du dialysat vers et hors de l’abdomen

* Le péritoine se comporte comme un filtre dans la dialyse péritonéale. Lorsque le péritoine présente des cicatrices, les liquides et les déchets ne peuvent plus facilement passer à travers pour être éliminés.

Choix de la technique

De nombreux facteurs, dont le mode de vie des personnes, doivent être pris en compte lors du choix de la meilleure technique de dialyse pour les personnes. En général, l’hémodialyse est effectuée dans un service de dialyse, généralement à l’extérieur d’un hôpital. La dialyse péritonéale peut être effectuée à domicile, ce qui élimine la nécessité de se rendre dans un centre d’hémodialyse.

Les médecins préconisent l’hémodialyse chez les personnes présentant des lésions abdominales récentes ou ayant subi une intervention chirurgicale abdominale ou présentant des anomalies de la paroi abdominale rendant la dialyse péritonéale difficile. La dialyse péritonéale est mieux tolérée que l’hémodialyse chez les personnes dont la tension artérielle est instable, oscillant entre des périodes de tension artérielle élevée ou normale et des périodes de basse tension.

Les complications les plus fréquentes et les plus gênantes de la dialyse péritonéale sont l’infection du liquide péritonéal (causant une inflammation du péritoine appelée péritonite) et l’infection de la zone dans laquelle le cathéter pénètre dans la peau (point d’insertion). La péritonite peut provoquer une douleur constante, aiguë, intense dans tout l’abdomen, mais elle ne cause parfois que peu de douleur. L’infection au point d’insertion provoque une rougeur cutanée et une douleur au point d’insertion. Ces infections peuvent être traitées par des antibiotiques et des soins attentifs de la lésion.

Comparaison entre hémodialyse et dialyse péritonéale

Lorsque les reins ne fonctionnent plus, les déchets et l’excès d’eau peuvent être retirés du sang grâce à l’hémodialyse ou à la dialyse péritonéale.

Dans l’hémodialyse, le sang est transféré de l’organisme vers un dialyseur (appelé rein artificiel) qui filtre le sang. Afin de faciliter le transfert du sang, une connexion artificielle entre une artère et une veine (fistule artérioveineuse) est réalisée.

Dans la dialyse péritonéale, le péritoine est utilisé comme filtre. Le péritoine est une membrane qui tapisse la cavité abdominale et recouvre les organes abdominaux, créant ainsi un espace dans l’abdomen appelé espace péritonéal ou cavité abdominale. Les déchets de l’organisme s’écoulent à travers le péritoine dans le liquide (dialysat) au sein de la cavité abdominale.

Comparaison entre hémodialyse et dialyse péritonéale

Considérations particulières

Régime alimentaire

Les personnes traitées par dialyse doivent suivre un régime alimentaire particulier. La dialyse péritonéale entraîne en général une perte de l’appétit et une perte de protéines au cours de la dialyse. Le régime alimentaire doit comporter suffisamment de calories (environ 32 calories par kilogramme de poids corporel idéal par jour, légèrement plus chez les enfants) et être relativement riche en protéines (environ 1 gramme de protéines par kilogramme de poids corporel idéal par jour). (L’American Association of Kidney Patients propose un guide alimentaire.) Le sel (à la fois le sel de table habituel, qui contient du sodium, et le sel contenant du potassium) est restreint.

Chez les personnes traitées par hémodialyse, il faut réduire encore davantage la consommation quotidienne de sodium et de potassium. La consommation d’aliments riches en phosphore doit également être limitée. Il convient de réduire les apports quotidiens en liquides chez les personnes ayant un très faible volume urinaire ou si la concentration sanguine du sodium est constamment basse ou en diminution. Le poids doit être contrôlé quotidiennement pour en évaluer l’augmentation. Une prise de poids excessive entre les traitements hémodialytiques est le signe d’un apport en liquides trop important. Généralement, un apport en liquides trop important est dû à un apport trop important en sodium, ce qui donne soif.

Des suppléments alimentaires multivitaminés sont nécessaires pour remplacer les substances nutritives perdues lors de l’hémodialyse ou de la dialyse péritonéale. Les suppléments vitaminiques doivent faire l’objet d’une discussion avec un médecin ou un nutritionniste.

Considérations médicales

Comme les personnes atteintes d’une maladie rénale chronique développent une anémie, de l’érythropoïétine ou de la darbépoïétine peuvent être administrées afin de stimuler la production de globules rouges. Du fer peut être également nécessaire pour permettre à l’organisme de produire de nouveaux globules rouges.

Des substances qui fixent le phosphate, telles que le carbonate de calcium ou l’acétate de calcium, sont employées pour éliminer l’excès de phosphates apporté par l’alimentation.

Normalement, le tissu osseux de l’organisme est remplacé en permanence, ce qui permet aux os de demeurer forts et denses. Les reins convertissent la vitamine D en sa forme active ( calcitriol), qui aide à réguler la quantité de calcium dans le sang et la quantité utilisée pour produire du tissu osseux. Chez les personnes en insuffisance rénale, les reins ne sont plus capables de convertir suffisamment de vitamine D en sa forme active, de sorte que le taux d’hormone parathyroïdienne peut augmenter. Un taux élevé d’hormone parathyroïdienne peut affaiblir les os en diminuant leur densité, une pathologie osseuse appelée ostéodystrophie rénale ( Maladie rénale chronique (MRC)). Pour remédier à ce problème, on administre la forme active de la vitamine D ou une substance similaire afin d’abaisser le taux d’hormone parathyroïdienne.

Les personnes traitées par dialyse présentent souvent des facteurs de risque de coronaropathie, y compris une hypertension artérielle, des taux élevés de lipides (graisses) dans le sang et un diabète. Ces personnes doivent porter une attention toute particulière pour faire baisser leur risque de coronaropathie.

Une constipation peut se manifester chez les personnes sous dialyse, ce qui peut entraver la dialyse péritonéale. Si l’intestin est rempli de trop de selles, le volume en excès peut partiellement bloquer le cathéter qui draine le liquide de dialyse. Les personnes peuvent avoir besoin de prendre des laxatifs, mais il leur est généralement administré des agents destinés à augmenter le bol fécal (comme le psyllium) ou du sorbitol, et non des laxatifs contenant du phosphate ou du magnésium ( Laxatifs).

Des concentrations élevées d’aluminium dans le sang (intoxication par l’aluminium) peuvent survenir chez des personnes qui prennent des chélateurs de phosphate contenant de l’aluminium. Une autre source possible d’aluminium est l’eau employée pour faire le dialysat. Comme il existe sur le marché de nombreux chélateurs ne contenant pas d’aluminium et comme celui-ci est efficacement retiré au cours de la préparation de l’eau ultra pure employée aujourd’hui dans le dialysat, l’intoxication par l’aluminium est maintenant peu fréquente. L’intoxication par l’aluminium peut provoquer faiblesse osseuse, anémie et démence. De la déféroxamine peut être administrée à travers le cathéter péritonéal ou à travers une veine pour permettre d’éliminer l’aluminium de l’organisme.

La calciphylaxie est un trouble rare dans lequel les artères durcissent, provoquant une diminution du flux sanguin vers la peau du tronc, des fesses et des jambes. Elle est provoquée en partie par des taux élevés de calcium et de phosphore dans le sang. Elle provoque sur la peau des nodules et des ulcères douloureux qui s’infectent souvent. Une grave infection peut affecter tout l’organisme et être mortelle. Le traitement vise à soulager les complications de la calciphylaxie. Par exemple, l’infection est traitée par des antibiotiques et la douleur par des analgésiques. Des médicaments peuvent être administrés pour diminuer les taux de calcium et de phosphore dans le sang. Les plaies sont traitées par des soins cutanés attentifs.

Considérations psychosociales

Les personnes dialysées éprouvent des difficultés dans tous les aspects de la vie. La perte d’autonomie peut créer une détresse considérable. Le changement du mode de vie peut s’avérer très difficile à supporter. De nombreuses personnes en dialyse développent un état dépressif et anxieux. Il peut être utile de leur fournir un support psychologique et social, ainsi qu’à leur famille. De nombreux services de dialyse offrent ce type de soutien psychologique et social. Encourager les personnes à cultiver leurs centres d’intérêt antérieurs à la maladie peut les aider à faire face à la perte d’autonomie. Les personnes traitées par hémodialyse ont besoin de transports réguliers pour les allers-retours vers le service de dialyse. Les séances de dialyse peuvent perturber le travail, les études ou les activités de loisirs.

Plus de la moitié des personnes dialysées à long terme sont âgées de 60 ans ou plus. Les personnes plus âgées s’adaptent souvent mieux à une dialyse à long terme et à une perte de leur autonomie que les plus jeunes. Les personnes âgées traitées par dialyse peuvent cependant devenir plus dépendantes de leurs enfants déjà adultes et ne plus être en mesure de continuer de vivre seules. De plus, elles sont davantage sujettes à la fatigue après le traitement. Souvent, les rôles et les responsabilités familiales doivent être modifiés pour s’adapter à la routine des dialyses, ce qui provoque des stress et des sentiments de culpabilité et d’inadaptation.

Considérations chez les enfants

Les enfants, dont la croissance a été perturbée, peuvent se sentir isolés et différents des enfants de leur âge. Les jeunes adultes et les adolescents, qui affrontent des problèmes d’identité, d’indépendance et d’image physique, peuvent trouver que la dialyse complique encore ces problèmes. La diététique est un problème important chez les enfants traités par dialyse, car ils doivent recevoir des substances nutritives en quantité suffisante pour permettre leur croissance.

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