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Présentation de l’accident vasculaire cérébral

Par

Elias A. Giraldo

, MD, MS, California University of Science and Medicine School of Medicine

Dernière révision totale févr. 2018| Dernière modification du contenu févr. 2018
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Les faits en bref
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Un accident vasculaire cérébral (AVC) est dû à l’obstruction ou à la rupture d’une artère cérébrale, provoquant la mort d’une partie du tissu cérébral du fait de la perte de son approvisionnement sanguin (infarctus cérébral) et provoquant des symptômes subits.

  • La plupart des accidents vasculaires cérébraux sont ischémiques (généralement dus à l’obstruction d’une artère), mais certains sont hémorragiques (dus à la rupture d’une artère).

  • Les accidents ischémiques transitoires ressemblent aux AVC ischémiques, si ce n’est qu’il n’y a pas de lésion cérébrale permanente et que les symptômes disparaissent généralement dans l’heure.

  • Les symptômes apparaissent soudainement et peuvent inclure une faiblesse musculaire, une paralysie, une sensation anormale ou un manque de sensation d’un côté du corps, des troubles de l’élocution, une confusion, des troubles de la vision, des étourdissements, une perte d’équilibre et de coordination, et, dans un type d’accident ischémique transitoire, des céphalées soudaines et sévères.

  • Le diagnostic repose principalement sur les symptômes, mais l’imagerie et des analyses de sang sont également effectuées.

  • Le rétablissement après un accident vasculaire cérébral dépend de nombreux facteurs, comme la localisation et l’importance des lésions, l’âge de la personne et la présence d’autres affections.

  • Contrôler l’hypertension artérielle, les taux de cholestérol élevés, les niveaux élevés de glycémie et ne pas fumer aide à prévenir les accidents vasculaires cérébraux.

  • Le traitement peut inclure des médicaments limitant la formation de caillots sanguins ou permettant de dissoudre les caillots, et parfois une intervention chirurgicale ou une angioplastie.

L’AVC est appelé trouble cérébrovasculaire, car il affecte le cerveau (cérébro-) et les vaisseaux sanguins (vasculaire) qui irriguent le cerveau.

Irrigation sanguine du cerveau

Le cerveau est alimenté en sang par deux paires de larges artères :

  • les artères carotides internes, qui transportent le sang qui provient du cœur en passant par la partie antérieure du cou

  • les artères vertébrales, qui transportent le sang provenant du cœur en passant par la partie postérieure du cou

Dans le crâne, les artères vertébrales confluent pour former le tronc basilaire (à l’arrière de la tête). Les carotides internes et le tronc basilaire se divisent en plusieurs branches, dont les artères cérébrales. Certaines branches se rejoignent pour former un cercle d’artères (le polygone de Willis), qui relie les artères vertébrales et les carotides internes. D’autres artères partent du polygone de Willis comme d’un rond-point. Les différentes branches alimentent en sang toutes les régions du cerveau.

L’obstruction des grosses artères qui irriguent le cerveau peut ne pas provoquer de symptômes ou seulement un accident vasculaire cérébral mineur. Alors que, pour la même obstruction, certaines personnes auront un accident vasculaire cérébral ischémique grave. Pourquoi ? Les artères collatérales constituent une partie de l’explication. Les artères collatérales relient d’autres artères, fournissant des connexions supplémentaires. Ces artères comprennent le polygone de Willis et les connexions entre les artères qui partent du polygone. Certaines personnes naissent avec de grandes artères collatérales, ce qui peut les protéger contre les AVC. Ainsi, quand une artère est bloquée, le flux sanguin continue à travers une artère collatérale, empêchant parfois un AVC. D’autres personnes naissent avec de petites artères collatérales. Des artères collatérales trop petites peuvent ne pas être en mesure d’assurer une circulation sanguine suffisante, ce qui conduit à un AVC.

Le corps peut également se protéger contre les AVC en fabriquant de nouvelles artères. Lorsque des obstructions se développent lentement et progressivement (comme dans l’athérosclérose), de nouvelles artères peuvent se créer au fil du temps pour continuer à approvisionner en sang la zone du cerveau touchée et éviter ainsi un accident vasculaire cérébral. Si un AVC a déjà eu lieu, le développement de nouvelles artères peut prévenir un deuxième AVC (mais ne peut pas guérir les lésions déjà présentes).

Irrigation sanguine du cerveau

Dans le monde, l’AVC est la deuxième plus grande cause de décès. Aux États-Unis, l’AVC est la cinquième plus grande cause de décès et la plus grande cause de lésions neurologiques invalidantes chez l’adulte. Aux États-Unis, environ 795 000 personnes sont touchées chaque année et 130 000 environ en meurent.

L’AVC est beaucoup plus fréquent chez les personnes âgées que chez les adultes jeunes, car les facteurs favorisants augmentent avec l’âge. Plus des deux tiers de tous les AVC surviennent chez des personnes de plus de 65 ans. L’AVC est plus fréquent chez les femmes que chez les hommes, et environ 60 % des décès dus à un AVC concernent des femmes, probablement parce que ces dernières sont plus âgées au moment de l’accident.

Les populations noires, hispaniques, les Amérindiens et les autochtones de l’Alaska sont plus susceptibles de faire un AVC que les populations blanches non hispaniques ou les populations asiatiques. Le risque de premier AVC est pratiquement deux fois plus élevé dans les populations noires que dans les populations blanches. Le risque de décès dû à un AVC est plus élevé dans les populations noires que dans les populations blanches.

Types

Il existe deux types d’accidents vasculaires cérébraux :

Environ 80 % des AVC sont ischémiques et sont liés à une artère obstruée, souvent en raison d’un caillot sanguin. Les cellules cérébrales ne sont plus irriguées et ne reçoivent pas suffisamment d’oxygène et de glucose, normalement véhiculés par le sang. Les lésions qui en résultent dépendent de la durée pendant laquelle les cellules du cerveau sont privées de sang. Si elles en sont privées pour une courte période seulement, les cellules du cerveau sont fragilisées, mais elles peuvent retrouver leur fonction initiale. Si les cellules cérébrales sont privées de sang sur une plus longue période, elles meurent et l’on peut observer une perte fonctionnelle, parfois permanente. Le délai entre la privation de sang et la mort des cellules cérébrales est variable. Dans certaines parties du cerveau, elles meurent après seulement quelques minutes, mais dans d’autres, il leur faut 30 minutes ou plus. Dans certains cas, après la mort des cellules cérébrales, une autre zone du cerveau peut apprendre à effectuer les fonctions précédemment effectuées par la zone endommagée.

Un accident ischémique transitoire (AIT), parfois appelé mini-AVC, est souvent le signe précurseur d’un AVC ischémique imminent. Les AIT sont dus à une interruption de l’apport en sang à une zone cérébrale pendant une courte période. Comme l’apport en sang se rétablit rapidement, le tissu cérébral ne meurt pas, comme c’est le cas dans un AVC, et la fonction cérébrale est rapidement rétablie.

Les 20 % restants sont de type hémorragique et sont dus à une hémorragie intra- ou extracérébrale. Dans ce type d’accident vasculaire cérébral, un vaisseau sanguin éclate, perturbant le flux sanguin normal et provoquant un écoulement de sang dans le tissu cérébral ou la zone entourant le cerveau. Le sang, en contact direct avec le tissu cérébral, irrite ce dernier et, au fil du temps, peut entraîner la formation de tissu cicatriciel dans le cerveau, donnant parfois lieu à des crises convulsives.

Facteurs de risque d’AVC

Certains facteurs de risque d’AVC peuvent être contrôlés ou modifiés dans une certaine mesure, par exemple, en traitant le trouble qui accroît le risque d’AVC.

Principaux facteurs de risque modifiables pour les deux types d’AVC :

Nombre de ces facteurs sont également des facteurs de risque d’athérosclérose, qui est une cause courante d’AVC ischémique. Dans l’athérosclérose, les artères sont rétrécies ou obstruées par des dépôts lipidiques qui se forment au niveau des parois artérielles.

Les troubles de la coagulation qui entraînent une coagulation excessive constituent un facteur de risque d’AVC ischémique, et les troubles qui augmentent les saignements augmentent également le risque d’AVC hémorragique.

L’hypertension artérielle est un facteur de risque particulièrement important d’AVC hémorragique.

Pour l’AVC hémorragique, les facteurs de risque modifiables incluent également :

  • Prise d’anticoagulants (médicaments qui inhibent la coagulation du sang)

  • Présence d’un renflement dans une artère irriguant le cerveau (anévrisme cérébral)

  • Connexion anormale entre les artères et les veines (malformation artérioveineuse) dans le crâne

L’incidence de l’AVC a baissé ces dernières décennies, principalement grâce à l’intérêt que les patients portent au contrôle de leur hypertension, à l’excès de cholestérol et l’arrêt du tabac. La surveillance de ces facteurs diminue le risque d’athérosclérose.

Facteurs de risque ne pouvant pas être modifiés

  • Antécédents d’AVC

  • Âge avancé

  • Antécédents familiaux d’AVC

Symptômes

Les symptômes d’un AVC ou d’un accident ischémique transitoire surviennent soudainement. Ils varient selon la localisation de l’obstruction ou de l’hémorragie dans le cerveau ( Lorsque des zones spécifiques du cerveau sont lésées). Chacune des régions du cerveau est irriguée par des artères spécifiques. Par exemple, si l’artère qui irrigue la zone cérébrale destinée au contrôle des mouvements de la jambe gauche est obstruée, ce membre sera hypotonique ou paralysé. Une lésion de la zone cérébrale destinée au contrôle de la sensibilité du bras droit entraîne une perte de la sensibilité du bras droit.

Pourquoi les accidents vasculaires cérébraux ne touchent-ils qu’un seul côté du corps

Les accidents vasculaires cérébraux ne touchent habituellement qu’un seul côté du cerveau. Puisque les nerfs dans le cerveau passent de l’autre côté du corps, les symptômes apparaissent du côté du corps à l’opposé du côté endommagé du cerveau.

Pourquoi les accidents vasculaires cérébraux ne touchent-ils qu’un seul côté du corps

Signes avant-coureurs d’un AVC

Dans la mesure où un traitement précoce peut aider à limiter la perte de fonction et de sensation, il serait utile que chacun connaisse les signes précurseurs d’un AVC.

La détection de l’un des symptômes qui suivent doit amener le patient à voir un médecin immédiatement, et ce même si le symptôme est temporaire :

  • Faiblesse ou paralysie soudaine d’un côté du corps (par exemple, la moitié du visage, un bras ou une jambe ou la totalité d’un côté)

  • Perte de sensation subite ou sensations anormales d’un côté du corps

  • Soudain trouble de l’élocution, y compris difficulté à trouver ses mots et parfois discours inarticulé

  • Confusion subite, avec des difficultés de compréhension du langage

  • Obscurité subite, flou, ou perte de la vision, en particulier dans un œil

  • Étourdissement subit ou perte d’équilibre et de coordination, conduisant à des chutes

Un ou plusieurs de ces symptômes sont généralement présents dans les accidents vasculaires cérébraux hémorragiques et ischémiques. Les symptômes d’un accident ischémique transitoire sont les mêmes, mais, en général, ils disparaissent en quelques minutes et durent rarement plus d’une heure.

Les symptômes d’un accident vasculaire cérébral hémorragique sont notamment :

  • Céphalées intenses subites

  • Nausées et vomissements

  • Perte de connaissance temporaire ou persistante

  • Forte hypertension artérielle

Autres symptômes

D’autres symptômes précoces comprennent des troubles de la mémoire, de la pensée, de l’attention ou de l’apprentissage. Les personnes peuvent ne pas reconnaître les parties du corps et ignorer les effets de l’AVC. Le champ de vision périphérique peut être réduit et l’écoute peut être partiellement perdue. Des troubles de la déglutition, des étourdissements et des vertiges peuvent se développer.

Les personnes peuvent avoir du mal à contrôler leur sphincter ou leur vessie plusieurs jours ou plus après la survenue de l’AVC. La perte de contrôle peut être permanente.

Les symptômes tardifs peuvent inclure un raidissement involontaire et des spasmes des muscles (spasticité) et l’incapacité à contrôler ses émotions. De nombreuses personnes deviennent dépressives suite à l’accident vasculaire cérébral.

Effets de l’AVC

Chez la plupart des personnes qui ont fait un AVC ischémique, la perte de fonction est à son degré le plus important immédiatement après l’accident. Cependant, dans 15 à 20 % des cas environ, l’évolution est progressive et entraîne une perte de fonction plus prononcée au bout d’un jour ou deux. Ce type d’AVC est appelé évolutif. Chez les personnes qui font un AVC hémorragique, la perte de fonction s’installe souvent de façon progressive sur quelques minutes ou quelques heures.

Une récupération fonctionnelle survient souvent en quelques jours ou quelques mois, car bien que certaines cellules cérébrales meurent, d’autres, qui ne sont que fragilisées, peuvent retrouver leur fonction initiale. De plus, par une caractéristique appelée plasticité, certaines zones du cerveau peuvent acquérir les fonctions auparavant remplies par une zone lésée. Cependant, des signes précoces d’un AVC, comme la paralysie, peuvent devenir permanents. Les muscles qui ne sont pas habituellement utilisés deviennent spastiques et raides en permanence, et des spasmes musculaires douloureux peuvent survenir. Marcher, déglutir, parler clairement et réaliser les activités quotidiennes peut rester difficile. Divers troubles de la mémoire, de la pensée, de l’attention, de l’apprentissage ou du contrôle des émotions peuvent également persister. Une dépression, des troubles de l’écoute ou de la vue, ou des vertiges peuvent être des problèmes persistants. Les fonctions sphinctériennes et vésicales peuvent être compromises de façon permanente.

Complications de l’AVC

Lorsqu’un AVC est grave, le cerveau gonfle, augmentant la pression intracrânienne. Une pression accrue peut endommager le cerveau directement ou indirectement en rabaissant le cerveau dans le crâne. Le cerveau peut être forcé à travers les structures rigides qui séparent le cerveau en compartiments, ce qui entraîne un problème grave appelée hernie ( Engagement : le cerveau sous pression). La pression affecte les zones qui contrôlent la conscience et la respiration dans le tronc cérébral (qui connecte le cervelet à la moelle épinière). Une hernie peut entraîner une perte de connaissance, un coma, une respiration irrégulière et le décès.

Les symptômes causés par un AVC peuvent conduire à d’autres problèmes.

Lorsque la déglutition est difficile, les personnes concernées peuvent inhaler la nourriture, des liquides ou la salive. Cette inhalation (appelée aspiration) peut causer une pneumonie par inhalation, qui peut être grave. Les troubles de la déglutition peuvent également interférer avec l’alimentation, ce qui entraîne la dénutrition et la déshydratation.

Les personnes peuvent avoir du mal à respirer.

Avec le temps, l’impossibilité de bouger peut favoriser la formation d’escarres, la perte musculaire, un raccourcissement permanent des muscles (contractures) et la formation de caillots de sang dans les veines profondes des membres inférieurs et des veines inguinales (thrombose veineuse profonde). Un caillot peut se détacher, migrer dans la circulation sanguine et bloquer une artère d’un poumon (embolie pulmonaire).

Si le contrôle vésical est fragilisé, des infections des voies urinaires sont plus probables.

Diagnostic

  • Examen clinique

  • Tomodensitométrie ou imagerie par résonance magnétique

  • Analyses biologiques, notamment pour mesurer la glycémie

Des symptômes semblent indiquer le diagnostic, mais des examens sont nécessaires pour aider les médecins à déterminer ce qui suit :

  • Si un AVC a eu lieu

  • S’il est ischémique ou hémorragique

  • Si un traitement immédiat est requis

  • Le meilleur moyen de prévenir les accidents vasculaires cérébraux futurs

  • La nécessité ou non d’une rééducation et, le cas échéant, ce qu’elle doit inclure

Le taux de glycémie est immédiatement mesuré, car un faible taux de sucre (hypoglycémie) cause parfois des symptômes semblables à ceux d’un AVC, comme la paralysie d’un côté du corps.

Une tomodensitométrie (TDM) ou une imagerie par résonance magnétique (IRM) du cerveau est réalisée aux fins suivantes :

  • Déterminer si un AVC a eu lieu

  • Déterminer s’il est ischémique ou hémorragique

  • Identifier toutes les grosses artères obstruées par un caillot pouvant être retiré mécaniquement

  • Rechercher les signes d’augmentation de la pression au niveau du crâne (pression intracrânienne)

Ces examens peuvent détecter la plupart des AVC hémorragiques, sauf certaines hémorragies sous-arachnoïdiennes. Ces examens peuvent aussi détecter de nombreux AVC ischémiques, mais parfois pas avant plusieurs heures après l’apparition des symptômes.

D’autres examens d’imagerie incluent l’angiographie par résonance magnétique, l’angiographie par tomodensitométrie (TDM) et l’angiographie cérébrale, réalisée avec une sonde mince et souple (cathéter) introduite dans une artère et acheminée jusqu’à une artère dans le cou. Comme elle est moins invasive, l’angiographie par TDM a largement remplacé l’angiographie cérébrale.

Si nécessaire pour confirmer le diagnostic, un type d’IRM spécial, appelé IRM pondérée en diffusion, peut montrer les zones du tissu cérébral qui sont sévèrement atteintes et qui ne fonctionnent pas. L’IRM pondérée en diffusion peut souvent permettre aux médecins de différencier un accident ischémique transitoire d’un AVC ischémique. Cependant, l’IRM pondérée en diffusion n’est pas toujours disponible.

Les médecins contrôlent le cœur, les vaisseaux sanguins et le sang des personnes qui ont été victimes d’un AVC, à la recherche de problèmes qui peuvent favoriser ou provoquer un AVC, comme une infection cardiaque, un faible niveau d’oxygène dans le sang et une déshydratation. Des examens sont réalisés si besoin. La capacité à déglutir est évaluée dès qu’un AVC est suspecté. Parfois, des radiographies sont réalisées après que la personne a ingurgité une substance visible à la radiographie (produit de contraste radio-opaque), telle que le baryum. En fonction du type d’AVC, d’autres examens sont effectués pour en identifier la cause.

Les médecins utilisent souvent une série de critères normalisés afin de déterminer la sévérité de l’AVC et les chances de rétablissement. Celle-ci inclut l’évaluation du niveau de conscience, la capacité à répondre à des questions, la capacité à obéir à des ordres simples, la vision, la fonction des bras et des jambes, ainsi que le discours.

Pronostic

Plus l’AVC est traité tôt, plus il est probable que les lésions cérébrales seront moins sévères et que le taux de rétablissement soit élevé.

Certains facteurs indiquent une évolution défavorable de l’AVC. Les AVC qui altèrent la conscience ou qui touchent une zone étendue de l’hémisphère cérébral gauche (siège du langage) peuvent être particulièrement graves.

Généralement, plus l’état de la personne s’améliore rapidement au cours des jours suivant l’AVC, plus l’amélioration sera importante. L’amélioration se poursuit généralement au cours des 6 mois suivant l’AVC. Chez l’adulte qui a fait un AVC ischémique, des problèmes qui persistent au-delà de 12 mois deviennent vraisemblablement définitifs, alors que, chez l’enfant, ces derniers s’améliorent lentement sur plusieurs mois. Les personnes âgées réagissent moins bien que les jeunes. Chez les personnes qui souffrent déjà de troubles graves (de type démence), le rétablissement est plus limité.

Si l’AVC hémorragique n’est pas invasif et si la pression intracrânienne n’est pas trop élevée, l’évolution ultérieure est nettement meilleure que celle qui suit un accident ischémique avec des symptômes similaires. Le sang (dans l’AVC hémorragique) n’affecte pas autant le tissu cérébral qu’un apport d’oxygène inadéquat (dans l’AVC ischémique).

Une dépression se développe souvent après un AVC et peut entraver le rétablissement. Toutefois, la dépression peut être traitée. Par conséquent, les personnes ayant été victimes d’un AVC doivent avertir leur médecin si elles se sentent inhabituellement tristes ou si elles ont perdu tout intérêt ou plaisir dans les activités qu’elles appréciaient auparavant. Le médecin pourra ainsi déterminer s’il y a dépression, et le cas échéant, la traiter.

Prévention

La prévention d’un AVC est de loin préférable à son traitement. La meilleure mesure préventive d’un premier AVC est la gestion des principaux facteurs de risque. Si les personnes ont été victimes d’un AVC, des mesures préventives additionnelles sont généralement nécessaires.

Gestion des facteurs de risque

L’hypertension artérielle et le diabète doivent être contrôlés. Le taux de cholestérol doit être mesuré et, s’il est élevé, des médicaments visant à le réduire (médicaments hypolipémiants) sont utilisés pour réduire le risque d’athérosclérose.

Le tabagisme et la consommation d’amphétamines ou de cocaïne doivent être arrêtés, et la consommation d’alcool doit être limitée à 2 verres par jour. Une activité physique régulière et, en cas de surpoids, la perte de poids aident les personnes à contrôler leur hypertension artérielle, le diabète et les taux élevés de cholestérol.

Des bilans de santé réguliers permettent au médecin d’identifier les facteurs de risque d’AVC, ce qui permet de les traiter rapidement.

Médicaments antiplaquettaires

Pour les personnes ayant fait un AVC ischémique, prendre un médicament antiplaquettaire peut réduire le risque d’un autre accident vasculaire cérébral ischémique. Les médicaments antiplaquettaires empêchent l’agrégation des plaquettes et la formation de caillots, cause fréquente des AVC ischémiques. (Les plaquettes sont de minuscules particules sanguines ressemblant à des cellules qui aident le sang à coaguler pour arrêter le saignement en cas de lésion vasculaire.) De l’aspirine, l’un des médicaments antiplaquettaires les plus efficaces, est généralement administrée. Un comprimé adulte ou un comprimé enfant (soit le quart de la dose pour adulte) est pris chaque jour. L’une ou l’autre de ces doses semble prévenir les AVC tout aussi bien. Prendre un comprimé qui contient une faible dose d’aspirine et de dipyridamole (médicament antiplaquettaire) est légèrement plus efficace que de prendre seulement de l’aspirine.

Le clopidogrel, un autre médicament antiplaquettaire, peut être administré aux personnes qui ne tolèrent pas l’aspirine. Si les personnes ont été victimes d’un AIT ou d’un AVC mineur, la prise simultanée de clopidogrel et d’aspirine semble davantage réduire le risque de futurs AVC que la prise d’aspirine seule, mais uniquement au cours des 3 mois suivant l’AVC. Après cela, l’association ne présente aucun avantage par rapport à la prise d’aspirine seule. En outre, la prise simultanée de clopidogrel et d’aspirine accroît légèrement le risque de saignement.

Certaines personnes sont allergiques aux médicaments antiplaquettaires ou à des médicaments semblables et ne peuvent pas les prendre. Aussi, les personnes qui ont des saignements gastro-intestinaux ne doivent pas prendre de médicaments antiplaquettaires.

Anticoagulants

Si un AVC ischémique ou un accident ischémique transitoire est dû à un caillot de sang d’origine cardiaque, on peut prescrire de la warfarine, un anticoagulant, pour inhiber la coagulation sanguine. Étant donné que l’association de la warfarine et d’un médicament antiplaquettaire augmente considérablement le risque de saignement, ces médicaments sont rarement utilisés ensemble pour la prévention des AVC.

Le dabigatran, l’apixaban et le rivaroxaban sont de nouveaux anticoagulants que l’on utilise parfois pour remplacer la warfarine.

Traitement

  • Si nécessaire, mesures pour supporter les fonctions vitales telles que la respiration

  • Divers médicaments, angiographie ou chirurgie

  • Rééducation

  • Traitement des problèmes après un AVC

Toute personne présentant des symptômes d’AVC doit immédiatement consulter un médecin. Plus le traitement est rapide, plus les chances de rétablissement sont bonnes. Ainsi, les services médicaux d’urgences et les hôpitaux développent en permanence de nouvelles et meilleures façons de traiter les personnes victimes d’un AVC dès que possible après l’apparition des symptômes.

Les médecins vérifient les fonctions vitales de la personne, notamment le rythme cardiaque, la respiration, la température et la pression artérielle, afin de s’assurer qu’elles sont adéquates. Si elles ne le sont pas, des mesures pour les corriger sont immédiatement prises. Par exemple, si une personne est dans le coma ou dans un état d’inconscience (cela peut être le cas après un engagement cérébral), la ventilation mécanique (avec une sonde d’intubation introduite par la bouche ou le nez) peut être nécessaire pour l’aider à respirer. Si les symptômes suggèrent que la pression intracrânienne est élevée, des médicaments peuvent être prescrits pour réduire le gonflement dans le cerveau, et un moniteur peut être mis dans le cerveau pour périodiquement mesurer la pression.

D’autres traitements utilisés au cours des premières heures et des premiers jours suivant l’AVC dépendent du type d’AVC.

  • Médicaments (tels que médicaments antiplaquettaires, anticoagulants, médicaments pour fragmenter les caillots et médicaments pour contrôler l’hypertension artérielle)

  • Introduction d’une sonde mince et souple (cathéter) dans une artère, généralement dans l’aine, qui est acheminée par l’aorte jusqu’à une artère dans le cou

  • Injection d’un médicament par le cathéter afin de dissoudre un caillot (thrombolyse intra-artérielle)

  • Utilisation d’instruments introduits dans le cathéter afin de retirer un caillot (thrombectomie mécanique)

  • Chirurgie (endartériectomie) pour retirer les dépôts lipidiques obstruant la circulation sanguine dans une artère du cou

  • Si nécessaire, traitements facilitant la coagulation (comme la vitamine K et les transfusions de plasma frais congelé ou de plaquettes)

  • Si la tension artérielle est très élevée, médicaments pour la contrôler

  • Parfois, chirurgie pour retirer d’importantes quantités de sang accumulées ou pour mettre en place une dérivation afin de soulager la pression accrue dans le crâne

  • Insertion de petits ressorts ou stents via un cathéter jusqu’à la zone affectée pour traiter un anévrisme cérébral rompu (cause la plus fréquente d’hémorragie sous-arachnoïdienne, un type d’AVC hémorragique)

Les traitements ultérieurs et continus ont pour but de :

  • Prévenir les futurs AVC

  • Prévenir et traiter les problèmes provoqués par un AVC

  • Aider les personnes à récupérer une aussi grande partie de leur fonction que possible (rééducation)

Tableau
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Prévenir et traiter les problèmes après un AVC

Problème

Mesures

Pour prévenir les caillots de sang, les médecins peuvent prescrire des anticoagulants, comme l’héparine ou l’héparine de bas poids moléculaire, mettre des bas de contention élastiques ou remplis d’air sur les jambes de la personne pour améliorer la circulation sanguine, ou les deux.

Bouger les jambes, ce qui améliore le flux sanguin, peut également aider. Si elles en sont capables, les personnes sont encouragées à marcher ou à simplement bouger leurs jambes (par exemple, étendre et fléchir leurs chevilles). Si les personnes ne peuvent pas bouger leurs jambes, un thérapeute ou un autre membre du personnel bouge les jambes pour eux (appelé exercice passif).

Le personnel infirmier, les autres membres du personnel ou les aidants doivent souvent tourner ou repositionner les personnes qui sont confinées à un lit ou un fauteuil roulant. Les zones susceptibles de développer des plaies d’alitement doivent être inspectées tous les jours.

Raccourcissement permanent des muscles limitant le mouvement (contractures)

Bouger les membres peut prévenir les contractures. Si elles en sont capables, les personnes sont encouragées à se déplacer et à changer de position régulièrement. Sinon, un thérapeute ou un autre membre du personnel bouge leurs membres pour elles et veille à ce que ceux-ci soient placés dans des positions de repos appropriées. Des attelles sont parfois utilisées pour garder les membres en place.

Les troubles de la déglutition sont évalués chez les patients. S’ils se présentent, suffisamment de liquides et de substances nutritives sont fournis. Parfois, l’apprentissage de techniques simples (par exemple, la façon de positionner la tête ou la façon de respirer lors de la déglutition) peut aider la personne à avaler en toute sécurité. L’alimentation par sonde peut être nécessaire jusqu’à ce que la capacité à avaler revienne. La sonde d’alimentation peut être insérée directement dans l’estomac en pratiquant une petite incision de l’abdomen.

Si les personnes fument, elles sont encouragées à arrêter.

Les thérapeutes leur enseignent aussi à faire des exercices respiratoires et à tousser pour dégager les voies respiratoires. Les thérapeutes peuvent fournir un dispositif respiratoire portable.

Si nécessaire, de l’oxygène est fourni par l’intermédiaire d’un masque ou d’un tube inséré dans le nez ou dans la bouche.

Les professionnels de la santé recherchent régulièrement des signes de problèmes urinaires.

Si possible, le cathéter urinaire, qui peut causer des infections des voies urinaires, est évité. Si un cathéter est requis, il est retiré dès que possible.

Découragement et dépression

Les médecins parlent des effets de l’AVC avec les personnes concernées et les membres de leur famille ou d’autres soignants. La discussion comprend le type de rétablissement qui peut être attendu et les moyens de faire face aux limitations fonctionnelles. Les patients et leurs soignants sont mis en contact avec des groupes de soutien d’AVC. Un accompagnement formel ou des médicaments peuvent être nécessaires pour traiter la dépression.

Rééducation

Après un AVC, une rééducation intensive peut aider de nombreuses personnes à surmonter un handicap. Les exercices et la rééducation encouragent les zones non affectées du cerveau à apprendre à exercer des fonctions qui étaient auparavant effectuées par la zone endommagée. Aussi, les personnes apprennent de nouvelles façons d’utiliser les muscles qui n’ont pas été touchés par l’AVC pour compenser les pertes fonctionnelles.

Objectifs de la rééducation :

  • Récupérer autant de capacités fonctionnelles que possible pour les tâches quotidiennes

  • Maintenir et améliorer la condition physique et améliorer la marche

  • Aider les personnes à réapprendre les anciennes compétences et en acquérir de nouvelles en fonction des besoins

Sa réussite dépend de la zone cérébrale lésée, des conditions physiques du patient, de ses capacités fonctionnelles et cognitives avant l’AVC, de sa situation sociale, de sa capacité d’écoute et de son comportement. Patience et persévérance sont d’une importance capitale. Une participation active dans le programme de rééducation peut aider les personnes à éviter ou à atténuer la dépression.

La rééducation est commencée à l’hôpital dès que l’état du patient le permet, habituellement après 1 ou 2 jours d’hospitalisation. La mobilisation des membres affectés constitue une partie importante de la rééducation. Le fait de bouger régulièrement les membres permet d’éviter les contractures et les tensions musculaires. Cela permet également de maintenir le tonus et la force musculaires. Si les personnes ne peuvent pas mobiliser leurs muscles elles-mêmes, un thérapeute les mobilise pour elles. Les personnes sont encouragées à effectuer d’autres mouvements, comme bouger dans leur lit, se tourner, changer de position et s’asseoir.

Certains problèmes dus à un AVC nécessitent des traitements spécifiques, par exemple, pour aider à la marche (entraînement à la marche), améliorer la coordination et l’équilibre, réduire la spasticité (contraction involontaire des muscles) ou pour compenser des troubles de la vue ou du langage.

Après l’hôpital, la rééducation peut être poursuivie en ambulatoire, dans un centre de soins ou de rééducation, ou à domicile. Les kinésithérapeutes peuvent suggérer aux patients handicapés différentes manières de mener une vie plus facile et plus sereine.

Les membres de la famille et les amis, avertis des effets d’un AVC, peuvent contribuer à la rééducation du patient, le comprendre et l’assister au mieux. Des groupes de soutien peuvent apporter un encouragement émotionnel et des conseils pratiques pour les personnes qui ont fait un AVC et pour les personnes qui s’en occupent.

Problèmes de la phase terminale

La qualité de vie du patient qui a fait un AVC peut être fortement dégradée en dépit du traitement. Les soins se concentrent sur la maîtrise de la douleur, l’obtention d’un état de bien-être et l’apport en liquides et substances nutritives.

Les malades qui ont eu un AVC doivent établir des directives préalables le plus tôt possible, car les récidives et l’évolution des AVC sont imprévisibles. Les directives préalables aident le médecin dans le choix du type de traitement à instaurer, dès lors que le patient n’a plus la capacité de prendre de telles décisions.

Projection sur le vieillissement : AVC

Après un AVC, les personnes âgées sont plus susceptibles d’avoir des problèmes, comme des escarres, une pneumonie, un raccourcissement permanent des muscles limitant leur mouvement (contractures) et une dépression. Les personnes âgées sont également plus susceptibles de présenter déjà des troubles qui limitent le traitement des AVC. Par exemple, ils peuvent souffrir d’hypertension artérielle très élevée ou de saignements gastro-intestinaux qui les empêchent de prendre des anticoagulants pour réduire le risque de caillots sanguins. Certains traitements, comme l’endartériectomie (retrait par voie chirurgicale des dépôts lipidiques dans les artères), sont plus susceptibles d’entraîner des complications chez les personnes âgées. Néanmoins, les décisions de traitement doivent être fondées sur la santé de la personne plutôt que sur son âge.

Certains troubles courants chez les personnes âgées peuvent interférer avec leur rétablissement après un AVC, comme les suivants :

  • Les personnes atteintes de démence peuvent ne pas comprendre ce qui est exigé d’elles pour la rééducation.

  • Les personnes souffrant d’insuffisance cardiaque ou d’un autre trouble cardiaque peuvent risquer un autre accident vasculaire cérébral ou une crise cardiaque suite à l’effort requis pour les exercices de rééducation.

Un bon rétablissement est plus probable lorsque les personnes âgées ont :

  • Un membre de la famille ou un soignant pour les aider

  • Un cadre de vie facilitant l’indépendance (par exemple, maison ou appartement de plain-pied et commerces à proximité)

  • Des ressources financières pour prendre en charge la rééducation

Comme le rétablissement après un AVC dépend de nombreux facteurs médicaux, sociaux, financiers et de mode de vie, la rééducation et les soins pour les personnes âgées doivent être décidés individuellement et gérés par une équipe de professionnels de la santé (y compris des infirmiers, des psychologues et des travailleurs sociaux ainsi qu’un médecin ou un thérapeute). Les membres de l’équipe peuvent également fournir des informations sur les ressources et les stratégies pour aider les personnes qui ont subi un AVC et leurs soignants avec les activités quotidiennes.

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