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Hémorragie sous-arachnoïdienne

Par

Elias A. Giraldo

, MD, MS, California University of Science and Medicine School of Medicine

Dernière révision totale févr. 2018| Dernière modification du contenu févr. 2018
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Les faits en bref
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L’hémorragie sous-arachnoïdienne est une hémorragie dans l’espace sous-arachnoïdien, qui est l’espace compris entre la couche la plus interne (pie-mère) et la couche moyenne (arachnoïde) des membranes qui recouvrent le cerveau (méninges).

  • La cause la plus fréquente est la rupture d’une dilatation (anévrisme) dans une artère.

  • La rupture d’une artère entraîne habituellement des céphalées intenses subites, souvent suivies d’une brève perte de connaissance.

  • Une tomodensitométrie ou une imagerie par résonance magnétique, parfois une ponction lombaire, et une angiographie sont effectuées pour confirmer le diagnostic.

  • Des médicaments sont administrés pour soulager les céphalées et contrôler la tension artérielle ; le saignement est arrêté par intervention chirurgicale.

Une hémorragie sous-arachnoïdienne est un trouble menaçant le pronostic vital qui peut rapidement entraîner des invalidités graves et permanentes. C’est le seul type d’AVC plus fréquent chez les femmes que chez les hommes.

Éclats et ruptures : Causes de l’accident vasculaire cérébral hémorragique

Lorsque les vaisseaux sanguins du cerveau sont faibles, anormaux, ou sous une pression inhabituelle, un accident vasculaire cérébral hémorragique peut se produire. Lors d’un AVC hémorragique, un saignement dans le cerveau peut se produire, appelé hémorragie intracérébrale. Un saignement peut se produire entre la couche interne et la couche moyenne du tissu recouvrant le cerveau (dans l’espace sous-arachnoïdien), appelé hémorragie sous-arachnoïdienne.

Éclats et ruptures : Causes de l’accident vasculaire cérébral hémorragique

Causes

Une hémorragie sous-arachnoïdienne est généralement causée par des traumatismes crâniens. Cependant, une hémorragie sous-arachnoïdienne causée par une blessure à la tête provoque des symptômes différents, se diagnostique et se traite différemment, et n’est pas considérée comme un AVC.

Une hémorragie sous-arachnoïdienne est considérée comme un AVC uniquement lorsqu’elle se produit spontanément, c’est-à-dire lorsque l’hémorragie ne résulte pas de forces externes, comme un accident ou une chute. Une hémorragie spontanée est généralement causée par :

  • Rupture subite d’un anévrisme dans une artère cérébrale

Les anévrismes sont des dilatations dans une région faible d’une paroi artérielle. Les anévrismes se produisent généralement là où une artère se divise. Des anévrismes peuvent être présents à la naissance (congénitaux) ou peuvent se développer plus tard, après que des années d’hypertension artérielle aient fragilisé la paroi des artères. La plupart des hémorragies sous-arachnoïdiennes spontanées sont causées par des anévrismes congénitaux. Les anévrismes affectant une artère cérébrale peuvent être héréditaires. Environ 6 à 20 % des anévrismes cérébraux peuvent être dus à un défaut héréditaire d’une paroi artérielle.

Une hémorragie due à une rupture d’anévrisme peut se produire à n’importe quel âge, mais est la plus courante chez les personnes âgées entre 40 et 65 ans.

Moins fréquemment, une hémorragie sous-arachnoïdienne est causée par la rupture d’une connexion anormale entre des artères et des veines (malformation artérioveineuse) dans ou autour du cerveau. Une malformation artérioveineuse peut être congénitale, mais ne sera identifiée que lorsque les symptômes apparaissent. Une hémorragie sous-arachnoïdienne peut également être provoquée par des troubles hémorragiques.

Rarement, un caillot sanguin se forme sur une valve cardiaque infectée, migre (devenant un embole) vers une artère qui alimente le cerveau, et provoque l’inflammation de l’artère. L’artère peut ensuite s’affaiblir et se rompre.

Symptômes

Avant de se rompre, un anévrisme ne provoque généralement aucun symptôme. Toutefois, il peut causer des symptômes dans les cas suivants :

  • S’il comprime un nerf (souvent un nerf qui contrôle le mouvement oculaire, ce qui provoque une vision double)

  • S’il perd de petites quantités de sang, provoquant des céphalées, généralement différentes des céphalées habituelles

Les symptômes suivants peuvent être des signes avant-coureurs précoces avant une importante rupture :

  • Vision double

  • Céphalées brutales, sévères et différentes des céphalées habituelles

Ces signes avant-coureurs d’hémorragie sous-arachnoïdienne peuvent se produire de quelques minutes à quelques semaines avant la rupture. Les personnes doivent immédiatement signaler toutes les céphalées inhabituelles à un médecin.

En cas de rupture d’un gros anévrisme, les symptômes suivants se manifestent :

  • Céphalées, qui peuvent être inhabituellement subites et intenses (parfois appelées céphalées fulgurantes)

  • Douleur faciale ou oculaire

  • Vision double

  • Vision trouble

  • Nuque raide

  • Perte de connaissance

Les céphalées soudaines et intenses provoquées par une rupture culminent en quelques secondes. Elles sont souvent décrites comme les pires céphalées jamais connues. Les céphalées sont souvent suivies d’une brève perte de connaissance. Certaines personnes décèdent avant d’arriver à l’hôpital. Certaines personnes restent dans le coma ou restent inconscientes. D’autres se réveillent confuses et somnolentes. Elles peuvent également se sentir agitées. En quelques heures, voire quelques minutes, les personnes peuvent à nouveau devenir somnolentes et confuses. Elles peuvent cesser de répondre et être difficiles à réveiller.

Dans les 24 heures, le sang et le liquide céphalorachidien entourant le cerveau irritent les tissus qui enveloppent le cerveau (méninges), provoquant une raideur de la nuque, des céphalées continues et souvent des vomissements, des vertiges et des douleurs au bas du dos.

On observe de multiples variations de la fréquence cardiaque et respiratoire parfois accompagnées de convulsions.

En quelques heures, voire quelques minutes, des déficiences graves peuvent se développer et devenir permanentes. Fièvre, céphalées persistantes et confusion sont des symptômes fréquents au cours des 5 à 10 premiers jours.

Une hémorragie sous-arachnoïdienne peut entraîner d’autres problèmes graves (complications), tels que :

  • Hydrocéphalie : dans les 24 heures, le sang d’une hémorragie sous-arachnoïdienne peut coaguler. Le sang coagulé peut empêcher le liquide entourant le cerveau (liquide céphalorachidien) de s’écouler normalement. Par conséquent, le sang s’accumule dans le cerveau, augmentant la pression intracrânienne. L’hydrocéphalie peut contribuer aux symptômes comme des céphalées, la somnolence, la confusion, des nausées et des vomissements et peut augmenter le risque de coma et de décès.

  • Vasospasme : le vasospasme est une contraction soudaine (spasme) des vaisseaux sanguins. Il survient chez environ 25 % des personnes, généralement entre 3 et 10 jours après l’hémorragie. Le vasospasme limite le flux sanguin jusqu’au cerveau. Les tissus cérébraux peuvent ensuite ne pas recevoir suffisamment d’oxygène et mourir, comme dans l’accident vasculaire cérébral ischémique. Le vasospasme peut causer des symptômes semblables à ceux d’un AVC ischémique, comme une faiblesse ou une perte de sensation d’un côté du visage, des difficultés à utiliser ou à comprendre le langage, des étourdissements et des difficultés de coordination.

  • Une deuxième rupture : parfois, l’anévrisme se rompt une deuxième fois, habituellement dans un délai d’une semaine et avec des résultats catastrophiques.

Diagnostic

  • Tomodensitométrie ou imagerie par résonance magnétique

  • Angiographie

Si une personne présente des céphalées intenses et soudaines qui culminent en quelques secondes ou qui sont accompagnées par une perte de conscience, une confusion, ou des symptômes évocateurs d’un AVC, elle doit immédiatement se rendre à l’hôpital. Des examens à la recherche d’une hémorragie sous-arachnoïdienne sont réalisés dès que possible. Puis, le traitement peut commencer dès que possible.

Une tomodensitométrie (TDM) est effectuée dans les meilleurs délais pour rechercher un saignement. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) peut également détecter un saignement, mais il se peut qu’elle ne soit pas immédiatement disponible.

On effectue une ponction lombaire (rachicentèse) si la TDM n’est pas concluante ou si elle ne peut pas être faite. Elle peut permettre de détecter du sang dans le liquide qui entoure le cerveau et la moelle épinière (liquide céphalorachidien). Les médecins ne procèdent pas à une ponction lombaire s’ils soupçonnent que la pression intracrânienne est trop élevée pour que cette procédure soit sans risque.

Une angiographie cérébrale est effectuée dès que possible pour confirmer le diagnostic et identifier le siège de l’anévrisme ou de la malformation artérioveineuse responsable du saignement. Une angiographie par résonance magnétique ou une angiographie par TDM peut être utilisée à la place. Lors d’une angiographie cérébrale, une sonde mince et souple (cathéter) est introduite dans une artère, généralement dans l’aine, et acheminée jusqu’à l’aorte pour aboutir à une artère dans le cou. Ensuite, une substance visible sur les radiographies (produit de contraste radio-opaque) est injectée pour observer l’artère. L’angiographie cérébrale est plus invasive que l’angiographie par résonance magnétique ou l’angiographie par TDM, mais elle fournit davantage d’informations. Toutefois, comme l’angiographie par TDM est moins invasive, elle a largement remplacé l’angiographie cérébrale.

Pronostic

Environ 35 % des patients qui présentent une hémorragie sous-arachnoïdienne due à une rupture d’anévrisme décèdent avant d’arriver à l’hôpital. Environ 15 % meurent au bout de quelques semaines car l’anévrisme recommence à saigner. Une chirurgie pour traiter l’anévrisme peut réduire le risque de nouveau saignement de l’anévrisme. Sans traitement, les personnes qui survivent 6 mois ont 3 % de chances de refaire une autre rupture tous les ans.

Le pronostic est plus favorable quand la cause en est une malformation artérioveineuse.

Parfois, l’hémorragie est provoquée par une petite anomalie non détectable par l’angiographie cérébrale, car l’anomalie a régressé spontanément. Dans ce cas, le pronostic est très favorable.

Certaines personnes récupèrent en grande partie ou complètement leurs fonctions mentales et physiques après une hémorragie sous-arachnoïdienne. Cependant, malgré un traitement administré dans les temps, de nombreuses personnes continuent de présenter des symptômes, comme une faiblesse, une paralysie, une perte de sensation d’un côté du corps ou une difficulté à utiliser et comprendre le langage.

Traitement

  • Médicaments pour soulager les céphalées

  • Mesures pour prévenir ou traiter les complications

  • Procédure pour traiter les anévrismes

Les victimes d’une hémorragie sous-arachnoïdienne sont hospitalisées immédiatement. Dans la mesure du possible, elles sont transportées dans un centre spécialisé dans la prise en charge des AVC. L’alitement sans aucun effort est essentiel.

Les anticoagulants (comme l’héparine ou la warfarine) et les antiagrégants plaquettaires (comme l’aspirine) ne sont pas administrés, car ils aggravent le saignement.

Des analgésiques, tels que les opioïdes (mais pas l’aspirine ni d’autres anti-inflammatoires non stéroïdiens), sont administrés contre les céphalées intenses. Des émollients fécaux sont administrés pour éviter les efforts pendant le transit intestinal. Ces efforts compriment les vaisseaux sanguins dans le crâne et accroissent le risque de rupture d’une artère affaiblie.

La nimodipine, un inhibiteur calcique, est habituellement administrée par voie orale pour éviter les vasospasmes et les AVC ischémiques ultérieurs. Les médecins prennent des mesures (comme administrer des médicaments et ajuster la quantité de liquides administrés par voie intraveineuse) pour maintenir la tension artérielle à des niveaux suffisamment bas pour éviter une nouvelle hémorragie et suffisamment élevés pour maintenir le flux sanguin aux parties endommagées du cerveau.

L’hypertension artérielle n’est traitée que si elle est très élevée.

Un tube en matière plastique (dérivation) peut parfois être placé dans le cerveau pour drainer le liquide céphalorachidien du cerveau. Cette intervention réduit la pression et prévient l’hydrocéphalie.

Procédures pour traiter les anévrismes

En cas d’anévrisme, une intervention chirurgicale isole, bloque ou renforce les parois fragilisées de l’artère et réduit ainsi le risque d’une hémorragie fatale ultérieure. De telles procédures sont délicates et, quelle que soit la technique utilisée, la probabilité d’une issue fatale est très élevée, notamment chez des patients stuporeux ou comateux.

Il est difficile de déterminer le meilleur moment pour intervenir, qui dépend de l’état du patient. La plupart des neurochirurgiens recommandent d’opérer dans les 24 heures du début des symptômes, avant que ne se développent une hydrocéphalie et un vasospasme. Si la chirurgie ne peut pas être effectuée aussi rapidement, l’intervention peut être retardée de 10 jours pour réduire les risques de la chirurgie, mais un saignement est alors plus susceptible de se reproduire, car la période d’attente est plus longue.

L’une des interventions chirurgicales suivantes (appelée chirurgie endovasculaire) est utilisée pour réparer les anévrismes :

  • Mise en place de ressorts endovasculaires

  • Mise en place de stents endovasculaires

  • Moins fréquemment, utilisation d’un clip métallique

La mise en place de ressorts endovasculaires est couramment utilisée. Elle consiste à introduire des fils hélicoïdaux à l’intérieur de l’anévrisme. Lors de cette procédure, un cathéter est introduit dans une artère, généralement dans l’aine, et acheminé jusqu’à l’artère affectée dans le cerveau. Un produit de contraste est injecté pour permettre aux médecins de visualiser l’anévrisme sur les radiographies. Le cathéter est alors utilisé pour mettre en place les ressorts dans l’anévrisme. Cette technique ne nécessite donc pas l’ouverture du crâne (craniotomie). En ralentissant le flux sanguin, les fils hélicoïdaux favorisent la formation de caillots qui se thrombosent et ferment l’anévrisme, prévenant sa rupture. Les coils endovasculaires peuvent être placés en même temps que l’angiographie cérébrale, lorsque l’anévrisme est diagnostiqué. Les ressorts sont laissés en place de façon permanente.

Dans la mise en place de stents endovasculaires, un cathéter est utilisé pour introduire un dispositif tubulaire composé de mailles métalliques (stent) dans l’ouverture de l’anévrisme. Le stent dévie le débit sanguin normal autour de l’anévrisme, ce qui empêche la pénétration du sang dans l’anévrisme et élimine le risque de rupture. Le stent est laissé en place de façon permanente.

Moins fréquemment, un clip métallique est placé à travers l’anévrisme. Pour cette procédure, les chirurgiens incisent la peau de la tête et retirent un morceau de crâne afin de pouvoir voir l’anévrisme. Le clip est alors placé sur l’ouverture de l’anévrisme. Cette technique empêche la pénétration du sang dans l’anévrisme et élimine le risque de rupture. Le clip reste en place en permanence. La mise en place par voie chirurgicale d’un clip requiert une hospitalisation de plusieurs jours.

La plupart des clips qui ont été placés il y a 15 à 20 ans sont affectés par les champs magnétiques et peuvent être déplacés lors de l’imagerie par résonance magnétique (IRM). Les personnes qui ont ces clips doivent l’indiquer à leur médecin si l’IRM est envisagée. Les clips les plus récents ne sont pas affectés par les champs magnétiques.

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