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Présentation de la couverture de santé pour les personnes âgées

Par

Roger I. Schreck

, MD

Dernière révision totale mars 2018| Dernière modification du contenu avr. 2018
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Ressources du sujet

Les détails concernant le financement et la disponibilité des soins médicaux aux États-Unis sont incertains à l’heure actuelle. Le lecteur est invité à consulter les Centres américains des services Medicare et Medicaid et la Fondation de la famille Henry J. Kaiserpour obtenir des informations récentes.

Faire face aux coûts d’une maladie chronique ou grave peut être aussi pénible que de supporter la maladie elle-même. Les coûts sont souvent supérieurs aux ressources de la plupart des personnes. Pour les personnes âgées aux États-Unis, la majorité des dépenses de santé sont prises en charge par :

  • Medicare : ce système aide les personnes âgées de 65 ans et plus, handicapées, sous dialyse rénale, ou atteintes d’une sclérose latérale amyotrophique (maladie de Charcot).

  • Medicaid : ce système aide certaines personnes aux ressources limitées ou handicapées.

  • Autres programmes gouvernementaux comme le Service des vétérans (Veterans Affairs, VA) : ce système fournit des soins de santé pour les vétérans après de bons états de service et qui répondent à certains critères d’admissibilité.

  • Assurances privées

  • Paiements non remboursés

En outre, de nombreux États proposent des programmes et aides financières de santé à destination des personnes âgées, notamment des allocations pour le transport, le logement, les charges, le téléphone et les dépenses alimentaires, ainsi que de l’aide à domicile et des services nutritionnels.

Il est difficile de comprendre comment fonctionnent Medicare, Medicaid ou les autres programmes gouvernementaux. Il est parfois difficile de comprendre ce qui est entièrement pris en charge, ce qui l’est partiellement, qui paie pour quelle partie, et comment les paiements sont organisés. Les programmes changent souvent, et pour Medicaid, les réglementations varient selon les États. Mais une partie du problème réside dans la complexité et le caractère fragmenté du système de santé et du système de paiement des soins de santé aux États-Unis.

Les soins de santé peuvent être pris en charge de deux manières ( Financement des soins de santé) :

  • Rémunération à l’acte : les professionnels de la santé et les établissements sont payés pour chaque séjour hospitalier, chaque visite à un professionnel, chaque examen et chaque traitement.

  • Rémunération forfaitaire : un montant fixe est versé aux professionnels de la santé et aux établissements pour fournir des soins à un groupe spécifique de personnes, quel que soit le nombre de visites, d’examens ou d’interventions ou quel que soit leur coût.

Certains régimes d’assurance maladie sont des mutuelles. Les mutuelles signifient simplement que le programme de soins donne des instructions aux professionnels de la santé et aux établissements sur les soins à fournir et à quel moment les fournir. Ces instructions sont destinées à s’assurer que les soins sont meilleurs et plus cohérents et que les coûts sont contrôlés. Les mutuelles peuvent inclure les organismes d’assurance maladie (OAM), les organismes de gestion intégrée des soins de santé (OGISS) à prestataires privilégiés, les régimes de point de service ou une combinaison de tous ceux-ci.

Tableau
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Qui paie quoi ?

Type de soins

Services

Couverts par

Soins hospitaliers

Soins en milieu hospitalier, y compris les soins de santé mentale

Soins infirmiers généraux et autres services et fournitures hospitaliers

Médicaments utilisés pendant l’hospitalisation

Chambre semi-privée (chambre individuelle seulement si nécessaire sur le plan médical)

Repas

Medicare Partie A

Medicare Partie C (Medicare Advantage)

Medicaid

Service des vétérans (VA)*

Soins de courte durée dans un établissement certifié de soins infirmiers spécialisés (maison de santé)

Soins infirmiers spécialisés

Services sociaux

Médicaments utilisés dans l’établissement

Fournitures et équipements médicaux utilisés dans l’établissement

Accompagnement diététique

Kinésithérapie, ergothérapie et orthophonie (si besoin) pour répondre aux objectifs thérapeutiques des personnes

Transport en ambulance (lorsque d’autres moyens de transport mettent en danger la santé) vers l’établissement le plus proche fournissant les services nécessaires et non disponibles dans l’établissement de soins spécialisés

Chambre semi-privée

Repas

Medicare Partie A si les personnes ont temporairement besoin de soins de courte durée après un séjour hospitalier

Medicare Partie C si les personnes ont temporairement besoin de soins de courte durée après un séjour hospitalier

Medicaid

VA*

Soins ambulatoires

Honoraires des médecins, des infirmiers praticiens spécialisés et des adjoints aux médecins

Prises en charge au service des urgences

Transport en ambulance (lorsque d’autres moyens de transport mettent la santé en danger)

Chirurgie en ambulatoire (sans séjour de nuit à l’hôpital)

Rééducation (kinésithérapie, ergothérapie et orthophonie)

Examens diagnostiques, comme les radios et analyses de laboratoires

Soins ambulatoires de santé mentale

Dialyse en soins ambulatoires

Deuxième avis si une intervention chirurgicale est recommandée et troisième avis si les avis divergent

Pour les diabétiques, fournitures pour traitement diabétique, formation d’autogestion, examen des yeux et accompagnement nutritionnel

Sevrage tabagique

Équipement médical durable, par ex. : fauteuils roulants, lits d’hôpital, oxygène et déambulateurs

Medicare Partie B

Medicare Partie C

Medicaid

VA*

Soins de santé à domicile

Soins personnels, y compris aide pour manger, se laver, aller aux toilettes, s’habiller

Soins infirmiers spécialisés à temps partiel

Kinésithérapie, ergothérapie et orthophonie

Services d’aide de soins à domicile

Services sociaux

Fournitures médicales, comme les pansements, mais pas les médicaments sur ordonnance

Medicare Partie A si les personnes sont confinées à la maison et ont besoin de soins infirmiers spécialisés à temps partiel ou de rééducation quotidienne

Medicare Partie B

Medicare Partie C

Medicaid

VA*

Soins préventifs

Tests de dépistage pour le cancer colorectal et le cancer de la prostate

Mammographie

Test de Papanicolaou (frottis)

Mesures de densité osseuse

Tests pour le glaucome

Vaccins contre la grippe, l’hépatite B et vaccin antipneumococcique

Dépistage du diabète

Dépistage du cholestérol

Medicare Partie B

Medicare Partie C

Medicaid

VA*

Prestations en supplément

Médicaments sur ordonnance

Lunettes de vue

Appareils auditifs

Medicare Partie C

Medicare Partie D (régimes relatifs aux médicaments sur ordonnance)

Medicaid dans certains États

VA*

Soins de longue durée dans une résidence assistée

Très variable selon la ville

Repas

Aide pour les activités quotidiennes

Certaines activités sociales et récréatives

Certains soins de santé

Medicaid dans certains États (couverture partielle)

VA* dans certaines situations

Soins de longue durée dans un établissement de soins infirmiers spécialisés (maison de santé)

Variable selon les États

Medicaid

VA*

Soins palliatifs

Kinésithérapie et suivi psychologique

Chambre et repas uniquement pendant les soins de répit en milieu hospitalier et les séjours hospitaliers de courte durée

Medicare Partie A

Medicare Partie C

* Pour l’administration des vétérans, les règles d’admissibilité varient selon les différents services et changent fréquemment.

Informations supplémentaires

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