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Infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH)

Par

Edward R. Cachay

, MD, MAS, University of California, San Diego School of Medicine

Dernière révision totale avr. 2021| Dernière modification du contenu avr. 2021
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Les faits en bref
Ressources du sujet

L’infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) est une infection virale qui détruit progressivement certains globules blancs et peut aboutir au syndrome de l’immunodéficience acquise (SIDA).

  • Le VIH est transmis par contact étroit avec un liquide biologique qui contient le virus ou avec des cellules infectées par le virus (comme le sang, le sperme ou les sécrétions vaginales).

  • Le VIH détruit certains types de globules blancs, affaiblissant ainsi les défenses de l’organisme contre les infections et les cancers.

  • Au début de l’infection apparaissent des symptômes tels que de la fièvre, des éruptions cutanées, une hypertrophie des ganglions (gonflement) et une fatigue, qui peuvent persister de quelques jours à quelques semaines.

  • De nombreuses personnes infectées n’ont aucun trouble pendant plus de 10 ans.

  • Près de la moitié des personnes non traitées tombent malades et développent le SIDA, une pathologie définie par la présence de graves infections et de cancers, en l’espace de 10 ans.

  • Le SIDA finit par se développer chez la plupart des patients non traités.

  • La confirmation du diagnostic est faite grâce à des tests sanguins pour vérifier la présence d’anticorps anti-VIH et pour mesurer la quantité de VIH.

  • Les médicaments anti-VIH (médicaments antirétroviraux), deux, trois ou plus pris ensemble, peuvent empêcher le VIH de se reproduire, renforcer le système immunitaire, et par conséquent rendre les personnes moins sensibles à l’infection ; ces médicaments ne peuvent toutefois pas éradiquer le VIH, qui persiste sous une forme inactive.

Les infections au VIH peuvent être dues à l’un des deux rétrovirus, VIH-1 et VIH-2. Le VIH-1 est à l’origine de la plupart des infections par le VIH dans le monde, mais le VIH-2 cause de nombreuses infections par le VIH en Afrique de l’Ouest.

Qu’est-ce qu’un rétrovirus ?

Lorsque le VIH pénètre dans une cellule humaine, il libère son ARN, et une enzyme appelée transcriptase inverse (ou rétrotranscriptase) copie l’ARN en le convertissant en ADN. L’ADN qui en résulte est intégré dans l’ADN de la cellule infectée. Ce procédé est le contraire de ce qui se passe dans les cellules humaines, dans lesquelles l’ADN est transformé, au cours des copies, en ARN. D’où le nom de rétrovirus donné au VIH, par référence à ce processus de rétrotranscription (transcription inverse).

D’autres virus à ARN (tels que le virus de la poliomyélite, de la grippe et de la rougeole) contrairement aux rétrovirus, ne convertissent pas leur ARN en ADN après avoir envahi les cellules. Ils fabriquent simplement des copies semblables à l’ARN original.

Lors de chaque division d’une cellule infectée par le VIH, cette cellule fabrique une nouvelle copie de l’ADN intégré du VIH en même temps que celle de ses propres gènes. La copie ADN du VIH est soit

  • Inactive (latente) : Le virus est présent mais ne cause pas de dégâts.

  • Active : Le virus prend le contrôle des fonctions de la cellule infectée, ce qui entraîne la production et la libération de nombreuses nouvelles copies du VIH, qui envahissent alors d’autres cellules.

Le VIH détruit progressivement certains types de globules blancs appelés lymphocytes CD4+. Les lymphocytes Lymphocytes L’une des lignes de défense de l’organisme (système immunitaire) implique les globules blancs (leucocytes) qui circulent dans le sang et les tissus, à la recherche de micro-organismes et autres... en apprendre davantage Lymphocytes interviennent dans la défense de l’organisme contre des cellules étrangères, des micro-organismes infectieux et le cancer. Par conséquent, lorsque le VIH détruit les lymphocytes CD4+, le patient est susceptible d’être attaqué par un grand nombre d’autres micro-organismes infectieux. La plupart des complications de l’infection par le VIH, dont le décès, sont la conséquence de ces autres infections et non de l’infection par le VIH elle-même.

Le VIH-1 est apparu en Afrique Centrale au cours de la première moitié du 20e siècle lorsqu’un virus apparenté du chimpanzé a infecté l’homme. La propagation du VIH-1 dans le monde a commencé à la fin des années 1970, et le SIDA a été mis en évidence pour la première fois en 1981.

En 2019, environ 38 millions de personnes, dont 1,8 million d’enfants de moins de 15 ans, vivaient avec une infection par le VIH dans le monde. En 2019, environ 690 000 personnes sont décédées de maladies liées au SIDA dans le monde, contre 1,9 million en 2004 et 1,4 million en 2010. En 2019, environ 1,7 million de personnes, dont 150 000 enfants, ont été infectées par le VIH, contre 3,4 millions de nouvelles infections en 1996.

La plupart (86 %) des nouvelles infections surviennent dans les pays en voie de développement ; plus de la moitié des cas concernent des femmes en Afrique subsaharienne. Toutefois, dans de nombreux pays d’Afrique subsaharienne, le nombre de nouvelles infections par le VIH a significativement diminué, en partie en raison des efforts internationaux visant à fournir des traitements et stratégies de prévention.

Aux États-Unis, on estime que plus de 1,21 million de personnes âgées de 13 ans ou plus vivaient avec une infection par le VIH en 2018. Environ 14 % d’entre elles ne savent pas qu’elles sont infectées par le VIH. Il y a eu 22 % de cas de moins en 2018 qu’en 2008 et 7 % de moins qu’en 2014. Plus des deux tiers de ces nouvelles infections concernaient des hommes ayant des rapports sexuels avec d’autres hommes. Parmi ces hommes, la plupart des infections concernaient des hommes noirs/Afro-américains (9 400), suivis des hommes hispano-américains (8 000) et des hommes blancs (5 700).

Syndrome d’immunodéficience acquise (SIDA)

Le SIDA est la forme la plus grave de l’infection par le VIH. L’infection par le VIH est considérée comme étant au stade de SIDA quand il apparaît au moins une complication sévère ou quand le nombre de lymphocytes CD4+ a considérablement diminué.

Quand des personnes infectées par le VIH développent certaines maladies, le SIDA est diagnostiqué. Ces maladies, appelées maladies définissant le SIDA, comprennent :

Transmission du VIH

La transmission du VIH nécessite un contact avec un liquide biologique qui contient le virus ou des cellules infectées par le virus. Le VIH peut être mis en évidence dans presque tous les liquides biologiques, mais la transmission a lieu principalement par le sang, le sperme, les sécrétions vaginales et le lait maternel. Bien que les larmes, les urines, et la salive puissent contenir de faibles concentrations de virus, la transmission par ces liquides est extrêmement rare, si jamais elle existe.

Le VIH ne se transmet pas par simple contact (comme les caresses, les accolades, ou les simples baisers) ou par contact même proche, non sexuel, au travail, à l’école ou à la maison. La toux ou l’éternuement d’une personne infectée, de même qu’une piqûre de moustique n’ont jamais donné lieu à aucun cas de transmission du virus. La transmission par un médecin ou un dentiste infecté à un patient est extrêmement rare.

Les modes de transmission classiques du VIH sont les suivants :

La transmission du VIH est plus probable si la peau ou la muqueuse présente une déchirure ou une lésion, même minime.

Aux États-Unis, en Europe et en Australie, le VIH s’est d’abord transmis principalement entre les hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes et le partage d’aiguilles entre toxicomanes, mais la transmission par voie hétérosexuelle correspond à près d’un quart des cas. En Afrique, dans les Caraïbes et en Asie la transmission du VIH a lieu principalement entre hétérosexuels, et la proportion de personnes infectées est équivalente chez les hommes et chez les femmes. Aux États-Unis, moins de 25 % des adultes infectés par le VIH sont des femmes. Avant 1992, la majorité des femmes américaines contractaient le VIH par injection de drogues avec des aiguilles contaminées, mais actuellement la plupart des femmes sont infectées par un contact hétérosexuel.

Le saviez-vous ?

  • Aucun exemple de transmission du VIH par la toux, les éternuements, ou la piqûre d’un moustique n’a été documenté.

Par le biais de l’activité sexuelle

Le risque de transmission du VIH est à son maximum pendant les rapports sexuels vaginaux ou anaux, en l’absence de préservatif ou s’il est utilisé de façon incorrecte. Le VIH peut également se transmettre au cours d’un rapport sexuel buccal, même si ce mode de transmission est moins fréquent qu’au cours d’un rapport vaginal ou anal.

Le risque d’infection du VIH est accru lorsque le sperme ou les sécrétions vaginales contiennent une grande quantité de VIH et/ou lorsque la peau ou les membranes tapissant les organes génitaux, la bouche, ou le rectum présentent des déchirures ou des plaies, même minimes. Par conséquent, la transmission est beaucoup plus probable dans les situations suivantes :

Les médicaments anti-VIH (antirétroviraux) peuvent réduire la quantité de VIH dans le sperme et les sécrétions vaginales. Par conséquent, le traitement de l’infection par le VIH par ces médicaments peut réduire considérablement le risque de transmission.

Les activités sexuelles pouvant endommager les membranes des parties génitales, de la bouche ou du rectum incluent : le fisting (insertion de tout ou partie de la main dans le rectum ou le vagin) et l’utilisation de sex-toys.

Le risque d’être infecté par le VIH au cours de rapports hétérosexuels est plus élevé pour les jeunes gens, en partie parce qu’ils contrôlent moins leurs pulsions et qu’ils sont donc plus à même d’avoir des rapports sexuels à risque, comme le fait d’avoir plusieurs partenaires sexuels et le fait de ne pas utiliser de préservatifs.

Des données récentes montrent que les personnes infectées par le VIH chez qui le traitement antirétroviral a réduit la charge virale en dessous du taux détectable actuel (suppression virale) ne transmettent pas sexuellement le virus à leurs partenaires.

Tableau
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Par le biais d’aiguilles ou d’autres instruments

Chez le personnel soignant, le risque de contracter le VIH à la suite d’une piqûre accidentelle par une aiguille contaminée est d’environ 1 sur 300, à moins que la personne ne soit traitée dès que possible après l’exposition. Ce traitement réduit les risques d’infection à moins de 1 sur 1 500. Le risque augmente si l’aiguille est enfoncée profondément ou si l’aiguille est creuse et contient du sang contaminé par le VIH (comme les aiguilles utilisées pour faire un prélèvement sanguin ou pour injecter des drogues illicites) plutôt que s’il y a juste du sang dessus (comme les aiguilles utilisées pour faire les points de suture).

La projection de liquide infecté dans la bouche ou les yeux est responsable d’un risque d’infection inférieur à 1 sur 1 000.

De la mère à l’enfant

Une mère infectée par le VIH peut transmettre le virus à son enfant des manières suivantes :

  • Au fœtus par le placenta

  • Au bébé lors du passage du nouveau-né dans le vagin au cours de l’accouchement

  • À l’enfant après la naissance par le lait maternel

Si les mères ne sont pas traitées, environ 25 à 35 % des bébés risquent d’être infectés à la naissance, et si elles allaitent, il faut y ajouter un risque d’infection de près 10 à 15 % des bébés.

Le traitement des femmes infectées par des médicaments anti-VIH peut réduire dramatiquement le risque de transmission. Les femmes enceintes infectées doivent être traitées au cours des 2e et 3e trimestres de la grossesse, au cours de l’accouchement et de l’allaitement. L’accouchement par césarienne et le traitement du bébé pendant plusieurs semaines après la naissance réduisent également le risque.

Les mères infectées ne doivent pas allaiter si elles vivent dans des pays où les laits maternisés peuvent être donnés en toute sécurité et si leur prix est abordable. Cependant, dans les pays où les maladies infectieuses et la dénutrition sont des causes fréquentes de mort infantile, et où des laits maternisés surs et abordables ne sont pas disponibles, l’Organisation mondiale de la santé recommande que les mères allaitent. Dans de tels cas, la protection contre des infections potentiellement mortelles fournie par l’allaitement peut contrebalancer le risque de transmission du VIH.

Par le biais des transfusions sanguines ou des greffes d’organes

Actuellement, la transmission du VIH se fait rarement par transfusion sanguine ou transplantation d’un organe.

Depuis 1985, dans la plupart des pays industrialisés, la totalité du sang recueilli pour les transfusions est testée et, dans la mesure du possible, les produits sanguins sont traités par la chaleur pour éliminer le risque d’infection par le VIH. Le risque actuel d’infection au VIH à partir d’une seule transfusion sanguine (sur laquelle on dépiste soigneusement le VIH et d’autres virus transmissibles par le sang) est estimé à moins de 1 sur 2 millions aux États-Unis. Cependant, dans de nombreux pays en développement, le VIH n’est pas dépisté dans le sang et les produits sanguins ou il ne l’est pas de manière rigoureuse. Dans ces pays, le risque demeure considérable.

Le VIH a été transmis lorsque des organes (reins, foie, cœur, pancréas, os et peau) provenant de donneurs infectés ont été utilisés comme greffes. La transmission est improbable lorsque la cornée ou certains tissus spécialement traités (les os par exemple) sont transplantés.

Insémination artificielle

La transmission du VIH est également possible lorsque le sperme d’un donneur infecté est utilisé pour inséminer une femme. Aux États-Unis, des mesures ont été prises pour réduire ce risque. Les échantillons de sperme frais ne sont plus utilisés. Le sperme des donneurs est congelé pendant 6 mois ou plus. Puis, les donneurs sont soumis à un dépistage du VIH avant d’utiliser le sperme.

Si l’on sait qu’un donneur de sperme est infecté par le VIH, le lavage du sperme est une méthode efficace pour éliminer le VIH du sperme.

Mécanisme de l’infection par le VIH

Une fois dans l’organisme, le VIH se fixe sur plusieurs types de globules blancs. Les plus importants sont les lymphocytes T Lymphocytes T L’une des lignes de défense de l’organisme (système immunitaire) implique les globules blancs (leucocytes) qui circulent dans le sang et les tissus, à la recherche de micro-organismes et autres... en apprendre davantage Lymphocytes T helper. Ces lymphocytes activent et coordonnent d’autres cellules du système immunitaire. Ils possèdent à leur surface un récepteur appelé CD4, qui permet la fixation du VIH. Par conséquent, ces lymphocytes T helper sont appelés les CD4+.

Le VIH est un rétrovirus Qu’est-ce qu’un rétrovirus ? L’infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) est une infection virale qui détruit progressivement certains globules blancs et peut aboutir au syndrome de l’immunodéficience acquise... en apprendre davantage Qu’est-ce qu’un rétrovirus ? . C’est-à-dire qu’il stocke ses informations génétiques sous forme d’un acide ribonucléique (ARN Transcription et traduction Les gènes sont des segments d’acide désoxyribonucléique (ADN) qui contiennent le code pour une protéine spécifique qui fonctionne dans un ou plusieurs types de cellules de l’organisme. Les chromosomes... en apprendre davantage Transcription et traduction ). Une fois à l’intérieur des lymphocytes CD4+, le virus utilise une enzyme appelée la transcriptase inverse pour faire une copie de son ARN, mais cette copie est faite sous la forme d’un acide désoxyribonucléique (ADN ADN Les gènes sont des segments d’acide désoxyribonucléique (ADN) qui contiennent le code pour une protéine spécifique qui fonctionne dans un ou plusieurs types de cellules de l’organisme. Les chromosomes... en apprendre davantage ADN ). Le VIH mute facilement à ce moment-là, car la transcriptase inverse a tendance à faire des erreurs de transcription de l’ARN du VIH en ADN. Ces mutations rendent le VIH plus difficile à contrôler, car les nombreuses mutations augmentent la probabilité de produire un VIH susceptible de résister aux attaques du système immunitaire de la personne infectée et/ou aux médicaments antirétroviraux.

L’ADN du VIH est alors incorporé dans l’ADN du lymphocyte infecté. La machinerie génétique appartenant au lymphocyte reproduit (réplication) alors le VIH. Le lymphocyte est finalement détruit. Chaque lymphocyte infecté produit des milliers de nouveaux virus, qui à leur tour infectent d’autres lymphocytes et les détruisent. En quelques jours ou quelques semaines, le sang et les sécrétions génitales contiennent une très grande quantité de VIH et le nombre de lymphocytes CD4+ peut diminuer considérablement. Comme la quantité de VIH dans le sang et de sécrétions génitales est rapidement très importante après l’infection par le VIH, les personnes récemment infectées transmettent facilement le VIH à d’autres.

Cycle de vie simplifié du virus de l’immunodéficience humaine

Comme tous les virus, le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) se reproduit (réplication) en utilisant les mécanismes génétiques de la cellule hôte qu’il infecte, habituellement les lymphocytes CD4+.

  • Le VIH commence par se fixer sur la cellule cible puis y pénètre.

  • Le VIH libère l’ARN, le code génétique du virus, dans la cellule. Pour que le virus se réplique, son ARN doit être converti en ADN. Cette conversion de l’ARN est réalisée grâce à une enzyme appelée la transcriptase inverse (produite par le VIH). Le VIH mute facilement à cette étape car la transcriptase inverse a tendance à produire des erreurs de transcription de l’ARN en ADN.

  • L’ADN viral pénètre dans le noyau cellulaire.

  • L’ADN viral est intégré à l’ADN de la cellule avec l’aide d’une enzyme appelée intégrase (également produite par le VIH).

  • L’ADN de la cellule infectée produit alors de l’ARN viral ainsi que des protéines nécessaires à l’assemblage d’un nouveau VIH.

  • Un nouveau virus est assemblé à partir de l’ARN et des fragments protéiques.

  • Le virus bourgeonne à travers la membrane de la cellule, s’enveloppant lui-même dans un fragment de cette membrane cellulaire, et se détache de la cellule infectée.

  • Pour infecter d’autres cellules, le virus doit devenir mature. Cela se produit quand une autre enzyme virale (protéase) coupe les protéines structurales présentes à l’intérieur du virus, et provoque un réarrangement de ces protéines.

Les médicaments utilisés dans le traitement des infections au VIH ont été développés en se basant sur le cycle de vie de ce virus. Les médicaments inhibent les trois enzymes (transcriptase inverse, intégrase et protéase) utilisées par le virus pour sa réplication, ou pour sa fixation et sa pénétration cellulaire.

Cycle de vie simplifié du virus de l’immunodéficience humaine

Les infections au VIH détruisant les lymphocytes CD4+ affaiblissent donc le système immunitaire qui protège l’homme contre un grand nombre d’infections et de cancers. Cet affaiblissement du système immunitaire explique en partie l’incapacité de l’organisme à éliminer le VIH une fois l’infection installée. Le système immunitaire est cependant capable de réagir. Au bout d’un mois ou deux après une infection, l’organisme produit des lymphocytes et des anticorps qui permettent de diminuer la quantité de virus dans le sang et de contrôler l’infection. Pour cette raison, les personnes infectées par le VIH et non traitées peuvent ne présenter aucun symptôme ou seulement quelques symptômes légers pendant une période moyenne de 10 ans (entre 2 ans et plus de 15 ans).

Le VIH infecte également d’autres cellules, comme les cellules de la peau, du cerveau, de l’appareil génital, du cœur et des reins, entraînant une maladie de ces organes.

Numération des CD4

Le nombre de lymphocytes CD4+ dans le sang (numération des CD4) permet de déterminer ce qui suit :

  • La capacité du système immunitaire à protéger l’organisme contre les infections

  • La gravité des lésions causées par le VIH

La plupart des personnes en bonne santé ont un taux de CD4 d’environ 500 à 1 000 cellules par microlitre de sang. En général, le nombre de lymphocytes CD4+ diminue au cours des premiers mois de l’infection. Après 3 à 6 mois environ, la numération des CD4 se stabilise, mais sans traitement, elle continue habituellement à diminuer lentement ou rapidement, selon les cas.

Si la numération des CD4 descend en dessous de 200 cellules par microlitre de sang, le système immunitaire perd sa capacité à se défendre contre certaines infections (comme la pneumonie à Pneumocystis jirovecii La pneumonie est une infection des poumons. Chez les personnes dont le système immunitaire est affaibli ou déficient (par exemple, en cas de syndrome d’immunodéficience acquise [SIDA], de cancer... en apprendre davantage ). La plupart de ces infections sont rares chez les personnes saines. En revanche, elles sont fréquentes chez les personnes dont le système immunitaire est affaibli. Elles sont appelées infections opportunistes car elles profitent de la faiblesse du système immunitaire.

Un nombre de CD4 inférieur à 50 cellules par microlitre est particulièrement dangereux, car le risque de développer d’autres infections opportunistes susceptibles de provoquer à court terme une perte de poids importante, la cécité ou le décès, devient alors très élevé. Ces infections comprennent

Charge virale

La quantité de VIH dans le sang (en particulier le nombre de copies d’ARN du VIH) est appelée la charge virale.

Cette charge virale est le reflet de la vitesse de réplication du virus. Au début de l’infection, la charge virale augmente rapidement. Puis, après 3 à 6 mois, même sans traitement, elle chute à un niveau plus faible, qui reste constant, appelé point de contrôle. Ce niveau varie considérablement d’une personne à une autre, d’aussi peu que quelques centaines à plus d’un million de copies virales par microlitre de sang.

La charge virale indique également

  • Le degré de contagion de l’infection

  • La vitesse à laquelle la numération des CD4 est susceptible de diminuer

  • La vitesse à laquelle les symptômes sont susceptibles d’apparaître

Plus le point de contrôle de la charge virale est élevé, plus la numération des CD4 diminuera rapidement jusqu’aux taux inférieurs (moins de 200) qui augmentent le risque d’infections opportunistes, même chez les personnes asymptomatiques.

Lorsque le traitement réussit, la charge virale diminue jusqu’à des taux très faibles ou indétectables (moins de 20 à 40 copies virales par microlitre de sang). Cependant, des VIH inactifs (latents) sont encore présents dans des cellules, et si le traitement est arrêté, la réplication virale redémarre et la charge virale augmente.

Une augmentation de la charge virale au cours du traitement peut indiquer ce qui suit :

  • Le VIH a développé une résistance au traitement

  • La personne ne prend pas les médicaments prescrits

  • Les deux

Le saviez-vous ?

  • L’infection peut durer des années chez certains patients avant l’apparition des symptômes.

Symptômes de l’infection par le VIH

Primo-infection

Au cours de la primo-infection, beaucoup de personnes n’ont aucun symptôme notable, mais dans un délai de 1 à 4 semaines, une fièvre, des éruptions cutanées, un mal de gorge, un gonflement des ganglions lymphatiques, une fatigue, et une variété de symptômes moins courants apparaissent chez certaines. Les symptômes de la phase initiale d’une infection au VIH (primo-infection) durent généralement entre 3 et 14 jours.

Période de symptômes légers ou période asymptomatique

Une fois les premiers symptômes disparus, la plupart des personnes, même sans traitement, ne présentent aucun symptôme ou ont parfois quelques symptômes légers. Cette période asymptomatique ou avec peu de symptômes peut durer de 2 à 15 ans. Les symptômes observés le plus souvent au cours de cette période sont les suivants :

Certaines personnes perdent progressivement du poids et présentent une fièvre légère ou une diarrhée.

Ces symptômes peuvent résulter de l’infection par le VIH ou d’infections opportunistes qui se développent parce que le VIH a affaibli le système immunitaire.

Symptômes plus graves

Pour certaines personnes, les premiers symptômes sont ceux du SIDA.

Le SIDA est défini comme l’apparition de très graves infections opportunistes ou de cancers, ceux qui généralement se développent uniquement chez les patients avec un taux de CD4 inférieur à 200 cellules par microlitre de sang.

La plupart des symptômes sont provoqués par des infections opportunistes et des cancers spécifiques. Ces infections se produisent plus fréquemment ou sont plus graves chez les personnes infectées par le VIH que chez celles qui ne le sont pas. Par exemple, une infection par le champignon Candida peut causer des taches blanches dans la bouche et parfois une douleur en avalant (appelée muguet) ou des pertes vaginales épaisses et blanchâtres ressemblant à du fromage blanc (infection vaginale à levures Infection vaginale à levures (candidose) Le vagin est infecté par une levure appelée Candida, généralement Candida albicans, entraînant une infection par des levures appelée candidose. Le fait d’être enceinte, diabétique ou immunodéprimée... en apprendre davantage ). Le zona Zona Le zona est une éruption cutanée douloureuse causée par une infection virale résultant de la réactivation du virus varicelle-zona, lequel est responsable de la varicelle. La cause de cette réactivation... en apprendre davantage Zona (herpès zoster) peut se traduire par de la douleur et une éruption cutanée.

Les infections opportunistes plus graves peuvent causer des symptômes variés suivant l’organe touché :

  • Poumons : Fièvre, toux, ou essoufflement

  • Cerveau : Maux de tête, faiblesse, perte de coordination, ou détérioration de la fonction cognitive

  • Tube digestif : Douleur, diarrhée, ou saignement

Le VIH peut également provoquer des symptômes lorsqu’il infecte directement des organes et leur porte atteinte, par exemple :

  • Cerveau : Lésion cérébrale accompagnée d’une perte de la mémoire, difficultés de réflexion et de concentration, ou les deux, aboutissant finalement à la démence si l’infection par le VIH n’est pas traitée, ainsi qu’une asthénie, des tremblements, ou des difficultés pour marcher.

  • Reins : Insuffisance rénale accompagnée de gonflement des jambes et du visage, fatigue, et modifications de la miction (symptôme beaucoup plus fréquent dans la population noire que dans la population blanche), mais souvent pas avant l’apparition de l’aggravation de l’infection.

  • Cœur : Insuffisance cardiaque accompagnée d’essoufflement, toux, respiration sifflante et fatigue (rare)

  • Organes génitaux : Diminution du taux des hormones sexuelles, ce qui peut se traduire par de la fatigue et une anomalie du fonctionnement sexuel chez les hommes

Le VIH est probablement directement responsable de la perte de poids considérable (cachexie du SIDA) chez certains patients. La cachexie au cours du SIDA peut également être liée à un certain nombre d’infections ou à une infection persistante, non traitée, du tube digestif.

Tableau
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Cancers fréquents chez les personnes infectées par le VIH

Le sarcome de Kaposi Sarcome de Kaposi Le sarcome de Kaposi est un cancer de la peau provoquant de multiples taches planes, de couleur rose, rouge ou pourpre, ou des papules sur la peau. Il est dû à une infection par l’herpèsvirus... en apprendre davantage Sarcome de Kaposi , un cancer dû à un herpèsvirus sexuellement transmissible, apparaît sous la forme de taches surélevées, indolores, rouges à violettes sur la peau. Il survient principalement chez les hommes qui ont des relations sexuelles avec d’autres hommes.

Des cancers touchant le système immunitaire (lymphomes, typiquement un lymphome non hodgkinien Lymphomes non hodgkiniens Les lymphomes non hodgkiniens représentent un groupe hétérogène de cancers qui se développent dans les lymphocytes B ou T. Souvent, les ganglions lymphatiques du cou, des aisselles ou de l’aine... en apprendre davantage Lymphomes non hodgkiniens ) peuvent apparaître, parfois en premier au niveau du cerveau. En cas d’atteinte cérébrale, ces cancers sont responsables de faiblesses au niveau d’un bras ou d’une jambe, de maux de tête, de confusion ou de modifications du comportement.

Une atteinte par le SIDA augmente le risque d’autres cancers. Ils comprennent le cancer du col de l’utérus, de l’anus, des testicules, et des poumons, ainsi que le mélanome et d’autres cancers de la peau. Les hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes sont sujets à l’apparition de cancers du rectum causés par les papillomavirus humains Infection par le papillomavirus humain (VPH) Le papillomavirus humain (VPH) entraîne la formation de verrues. Certains types de VPH provoquent des verrues cutanées, et d’autres types de verrues génitales (excroissances dans ou autour du... en apprendre davantage Infection par le papillomavirus humain (VPH) (VPH) responsables du cancer du col de l’utérus chez la femme.

Cause de décès

Le décès est généralement dû aux effets cumulés des infections opportunistes ou des cancers, de la cachexie, et/ou de la démence.

Diagnostic de l’infection par le VIH

  • Tests pour détecter les anticorps contre le VIH dans un échantillon de sang ou de salive

  • Tests pour détecter l’ARN du VIH dans un échantillon de sang

Il est important de pouvoir établir un diagnostic précoce de l’infection par le VIH, car cela permet de commencer rapidement un traitement. Un traitement précoce permet de prolonger la vie de la personne, d’améliorer la santé de cette personne et de diminuer les risques de transmission du VIH à d’autres personnes.

Le médecin demande à la personne quels sont ses facteurs de risque d’infection par le VIH Transmission du VIH L’infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) est une infection virale qui détruit progressivement certains globules blancs et peut aboutir au syndrome de l’immunodéficience acquise... en apprendre davantage Transmission du VIH (comme une exposition possible sur le lieu de travail, des pratiques sexuelles à risque et l’injection de drogues illicites) et quels sont ses symptômes (comme la fatigue, les éruptions cutanées et la perte de poids).

Il réalise également un examen clinique complet de la personne pour rechercher des signes d’infections opportunistes, comme un gonflement des ganglions lymphatiques et des taches blanches à l’intérieur de la bouche (signe d’un muguet) et des signes du sarcome de Kaposi sur la peau ou dans la bouche.

Tests de dépistage et de diagnostic

Si le médecin soupçonne une exposition à l’infection par le VIH, il effectue un test de dépistage du VIH. Les médecins recommandent également à tous les adultes et les adolescents, en particulier les femmes enceintes, de faire un test de dépistage, indépendamment de ce que semble être leur risque d’infection. Toute personne suspectée d’avoir contracté une infection au VIH doit subir des tests. Ces tests sont confidentiels et souvent gratuits.

L’actuel test de dépistage combiné (4e génération) analyse deux choses suggérant une infection par le VIH :

Les anticorps sont des protéines produites par le système immunitaire qui participent à la défense de l’organisme contre une attaque particulière, comme celle par le VIH. Les antigènes sont des substances étrangères capables de déclencher une réponse immunitaire.

Il faut plusieurs semaines à l’organisme pour produire suffisamment d’anticorps qui soient détectés à l’examen. Les résultats du dosage des anticorps sont donc négatifs au cours des premières semaines suivant la pénétration du virus dans l’organisme (ce que l’on appelle « fenêtre sérologique » de l’infection aiguë par le VIH). Toutefois, les résultats du dosage de l’antigène p24 peuvent être positifs 2 semaines après l’infection initiale. Les tests combinés peuvent être réalisés rapidement par un laboratoire. Il existe également une version de ces tests qui peut être réalisée en cabinet médical ou en clinique (ce que l’on appelle analyse au chevet du patient). Si les résultats sont positifs, les médecins réalisent un test pour distinguer le VIH-1 du VIH-2 et un test pour détecter la quantité d’ARN du VIH dans le sang (charge virale).

Le nouveau test de dépistage combiné est plus rapide et moins complexe que les anciens tests de dépistage, qui utilisent le dosage d’immunoabsorption enzymatique (ELISA) pour détecter les anticorps dirigés contre le VIH, puis confirment les résultats positifs avec un test spécifique plus précis tel que le test Western Blot.

Il existe également d’autres tests instantanés qui sont plus anciens. Ces tests peuvent être effectués à partir d’un échantillon de sang ou de salive. Si les résultats de ces tests de dépistage rapides sont positifs, ils sont confirmés par ELISA (avec ou sans Western Blot) ou par répétition d’un ou plusieurs autres tests rapides.

Si une personne à faible risque a un résultat de test de dépistage négatif, le test n’est pas refait, sauf si son niveau de risque change. Les personnes qui ont un risque élevé et dont le résultat est négatif (en particulier les personnes actives sexuellement qui ont plusieurs partenaires sexuels ou qui ne se protègent pas pendant les rapports sexuels) doivent se soumettre à un nouveau test de dépistage tous les 6 à 12 mois.

Les tests de dosage de l’ARN du VIH peuvent confirmer les résultats positifs d’un test de détection des anticorps ou révéler des signes d’infection par le VIH lorsque les résultats des tests de détection des anticorps sont négatifs. Les tests de dosage de l’ARN du VIH reposent souvent sur des techniques visant à produire de nombreuses copies du matériel génétique d’un organisme (amplification des acides nucléiques). Ces tests peuvent détecter des quantités très faibles d’ARN du VIH dans le sang, de plus ils sont très précis.

Surveillance

En cas de diagnostic d’une infection par le VIH, des tests sanguins doivent être faits régulièrement pour mesurer :

  • Numération des CD4

  • Charge virale

Les personnes dont le taux de CD4 est faible sont plus susceptibles de contracter des infections graves et de connaître d’autres complications associées au VIH, comme certains cancers. La charge virale permet de prédire la rapidité de la diminution de la numération des CD4 au cours des prochaines années.

Ces deux mesures aident les médecins à déterminer

  • À quel moment la personne doit commencer à prendre des médicaments antirétroviraux

  • Quels seront les effets probables des traitements

  • L’éventuelle nécessité d’autres médicaments pour prévenir les complications infectieuses

Avec un traitement efficace, la charge virale est réduite à de très faibles niveaux en quelques semaines, et la numération des CD4 commence quant à elle une lente remontée vers les valeurs normales.

Diagnostic du SIDA

Le diagnostic du SIDA est porté lorsque la numération des CD4 diminue en dessous de 200 cellules par microlitre de sang, ou lorsqu’une cachexie importante se développe ou encore lorsque certaines infections opportunistes ou certains cancers se déclarent.

Diagnostic des affections liées au VIH

Divers tests peuvent être réalisés à la recherche d’affections pouvant accompagner l’infection par le VIH. La liste des tests figure ci-dessous :

  • Ponction de moelle osseuse et biopsie : À la recherche d’une numération globulaire basse (notamment anémie), qui peut être due à des lymphomes, cancers et infections opportunistes

  • Tomodensitométrie (TDM) avec produit de contraste ou imagerie par résonance magnétique (IRM) : À la recherche de lésions du cerveau ou de la moelle épinière

Prévention de l’infection par le VIH

Actuellement, il n’existe pas de vaccin efficace contre le VIH, pour prévenir l’infection par le VIH ou ralentir la progression du SIDA chez les personnes déjà infectées. Toutefois, le traitement des personnes infectées par le VIH réduit le risque qu’elles transmettent l’infection à d’autres personnes.

La transmission du VIH par ses voies les plus fréquentes (contact sexuel ou partage d’aiguilles) peut être presque totalement évitée. Cependant, les mesures nécessaires à la prévention, l’abstinence sexuelle ou l’utilisation systématique de préservatifs Prévention Les maladies sexuellement transmissibles (vénériennes) sont des infections qui sont typiquement transmises, mais non exclusivement, d’homme à homme, lors d’un contact sexuel. Les maladies sexuellement... en apprendre davantage Prévention et d’aiguilles stériles, sont parfois impopulaires pour des raisons personnelles ou sociales. En matière de toxicomanie et de pratiques sexuelles, les habitudes sont souvent si difficiles à modifier que les comportements à risque perdurent même s’ils induisent un risque de contamination par le VIH. De plus, les pratiques sexuelles dites sans risque ne sont pas infaillibles. Par exemple, les préservatifs peuvent fuir ou se rompre.

Stratégies de prévention de la transmission du VIH

  • Abstinence sexuelle.

  • Utilisation de préservatif au cours de chaque rapport sexuel avec un partenaire infecté ou un partenaire dont on ne connaît pas le statut infectieux (les spermicides et les tampons vaginaux ne protègent pas contre les infections au VIH).

  • Pour les hommes, en cas de rapport sexuel buccal, interruption du rapport avant l’éjaculation.

  • Pour les hommes, circoncision (la circoncision réduit le risque d’infection par le VIH d’un homme pendant les rapports vaginaux avec une femme infectée).

  • Pour les nouveaux couples monogames, dépistage de l’infection au VIH et d’autres maladies sexuellement transmissibles (MST) avant de s’engager dans des rapports sexuels non protégés.

  • Ne jamais partager d’aiguilles ou des seringues.

  • Porter des gants (de préférence en latex) lorsque l’on est en contact avec des liquides biologiques d’une autre personne.

  • En cas d’exposition accidentelle à des liquides biologiques contenant le VIH (par exemple, après piqûre par une aiguille), suivre un traitement par des antirétroviraux pour prévenir l’infection.

Les préservatifs en latex assurent une bonne protection contre le VIH (et contre d’autres maladies sexuellement transmissibles fréquentes), mais ils ne sont pas infaillibles. Les lubrifiants à base d’huile (comme la vaseline) ne doivent pas être utilisés, car ils peuvent dissoudre le latex et donc réduire l’efficacité du préservatif.

D’autres mesures peuvent apporter de l’aide. Pour les hommes, la circoncision, une procédure peu coûteuse, sûre, réduit de moitié le risque d’infection au cours de rapports vaginaux avec une femme infectée. On ne sait pas avec certitude si la circoncision réduit le risque d’infection par le VIH dans d’autres circonstances. Comme la circoncision ne constitue qu’une protection partielle contre l’infection par le VIH, il est nécessaire de prendre aussi d’autres mesures pour prévenir l’infection par le VIH. Par exemple, si l’un des partenaires a une maladie sexuellement transmissible ou une infection par le VIH, il doit être traité, et des préservatifs doivent être utilisés correctement et systématiquement.

Précautions générales

Les personnes qui par leur profession risquent de se trouver en contact avec le sang ou d’autres liquides biologiques doivent porter des gants de protection en latex, des masques et des écrans de protection pour les yeux. Ces précautions s’appliquent aux liquides biologiques de toutes les personnes, et non seulement de celles qui sont infectées par le VIH, pour cette raison, on les appelle précautions générales. Les précautions générales sont appliquées pour deux raisons :

  • Les personnes infectées par le VIH peuvent ne pas le savoir.

  • Les virus pouvant être à l’origine d’autres troubles graves (hépatites B et C par exemple) sont transmissibles par les liquides biologiques.

Les surfaces contaminées par le VIH peuvent être facilement nettoyées et désinfectées car le VIH est inactivé par la chaleur et les désinfectants courants, tels que le peroxyde d’hydrogène (eau oxygénée) et l’alcool.

Le VIH ne se transmettant pas par voie respiratoire ou par simple contact (comme les caresses, les accolades ou les baisers), il n’est pas nécessaire d’isoler les patients infectés par le VIH lorsqu’ils sont hospitalisés et qu’ils ne présentent aucune autre infection contagieuse.

Prévention de la transmission par transfusion sanguine et greffe d’organes

Aux États-Unis, les mesures suivantes ont presque éliminé la transmission de l’infection par le VIH par transfusion sanguine ou par greffe d’organes :

  • Processus de sélection des donneurs d’organes ou de sang pour les facteurs de risque d’infection par le VIH

  • Dépistage du VIH effectué sur le sang donné

Le risque est réduit encore davantage en demandant aux personnes présentant des facteurs de risque d’infection par le VIH, quel que soit le résultat des tests de dépistage du VIH, de ne pas faire de don de sang ou d’organes.

Toutefois, les pays en développement n’utilisent pas systématiquement des tests de dépistage du VIH sensibles et ne mettent pas en place des restrictions pour les donneurs. En conséquence, ce mode de transmission reste un problème dans ces pays.

Prévention de la transmission de la mère au nourrisson

Les femmes enceintes infectées par le VIH peuvent transmettre le virus au nouveau-né.

  • Dépistage des femmes enceintes afin de déterminer si elles sont infectées par le VIH

  • Si elles sont infectées, elles sont traitées par des antirétroviraux pendant la grossesse et le travail (le traitement pendant le travail est particulièrement important)

  • Accouchement par césarienne plutôt que par voie vaginale

  • Après la naissance, traitement du nouveau-né par zidovudine, administrée par voie intraveineuse, pendant 6 semaines

  • Si possible, utilisation de lait artificiel au lieu de l’allaitement au sein (le VIH peut être transmis par le lait maternel)

Traitement préventif avant l’exposition

La prise d’un médicament antirétroviral avant l’exposition au VIH peut réduire le risque d’infection par le virus. Ce traitement préventif s’appelle prophylaxie pré-exposition (Preexposure Prophylaxis, PrEP). Cependant, la PrEP est coûteuse et elle n’est efficace que si la personne prend le médicament tous les jours. Par conséquent, la PrEP est recommandée uniquement aux personnes qui présentent un risque très élevé de contracter l’infection, par exemple les personnes qui ont un partenaire infecté par le VIH.

La PrEP peut également être recommandée aux personnes qui se livrent à des activités sexuelles à risque élevé, par exemple :

  • Les hommes ayant des relations sexuelles anales avec des hommes sans utiliser de préservatif

  • Les hommes et les femmes hétérosexuels qui n’utilisent pas systématiquement de préservatifs lors des rapports sexuels avec des partenaires dont le statut sérologique du VIH est inconnu et qui courent un risque accru d’infection par le VIH

Les personnes qui utilisent la PrEP doivent quand même utiliser d’autres méthodes pour prévenir l’infection par le VIH, y compris l’utilisation systématique de préservatifs et ne pas partager les aiguilles pour l’injection de drogues.

Traitement préventif après exposition

Les personnes qui ont été exposées au VIH à la suite d’une projection de sang, d’une piqûre d’aiguille ou d’un rapport sexuel peuvent réduire le risque de contamination en prenant des médicaments antirétroviraux pendant 4 semaines. Ces médicaments sont plus efficaces lorsque la personne commence à les prendre le plus vite possible après l’exposition. Il est actuellement recommandé de prendre au moins deux médicaments.

Le médecin et la personne qui a été exposée au virus décident généralement ensemble d’utiliser ces médicaments préventifs. Ils fondent leur décision en considérant à la fois le risque estimé de l’infection et les effets secondaires possibles des médicaments. S’ils ignorent si la source est infectée par le VIH, ils tiennent compte du degré de probabilité que la source soit infectée. Toutefois, même lorsque l’on sait que la source de l’exposition est contaminée par le VIH, le risque d’infection après exposition varie, suivant le type d’exposition. Par exemple, le risque associé à une éclaboussure de sang est inférieur à celui associé à une aiguille.

Immédiatement après l’exposition à l’infection par le VIH, les mesures prises dépendent du type d’exposition :

  • Si la peau est exposée, elle est nettoyée avec de l’eau et du savon.

  • Les plaies par piqûre sont nettoyées avec un antiseptique.

  • Si des muqueuses sont exposées, elles sont abondamment rincées à l’eau.

Immunisation

Les personnes infectées par le VIH doivent recevoir les vaccins suivants (pour plus d’informations, consultez Recommandations des CDC en matière de vaccination) :

Le vaccin contre le zona Vaccin contre le zona (herpès zoster) Il existe deux vaccins contre le zona. Le nouveau vaccin contre le zona est préférable à l’ancien vaccin contre le zona, car il offre une protection plus importante et plus durable. Le nouveau... en apprendre davantage peut être utile. Cependant, le vaccin vivant atténué contre le zona original n’est pas administré aux personnes dont le système immunitaire est affaibli et dont la numération des CD4 est inférieure à 200 cellules par microlitre de sang. Cependant, aucune recommandation n’a encore été faite concernant l’utilisation du nouveau vaccin recombinant contre le zona chez les personnes infectées par le VIH.

Traitement de l’infection par le VIH

  • Médicaments antiviraux

  • Médicaments pour prévenir les infections opportunistes

  • Médicaments pour soulager les symptômes

Il est recommandé à presque toutes les personnes infectées par le VIH de commencer un traitement par des médicaments antirétroviraux parce que sans traitement, l’infection par le VIH peut entraîner de graves complications et que de nouveaux médicaments moins toxiques sont maintenant disponibles. Pour la plupart des personnes, un traitement précoce permet d’obtenir de meilleurs résultats. Les recherches ont montré que les personnes qui sont rapidement traitées par des antirétroviraux sont moins susceptibles de développer des complications liées au SIDA et d’en mourir.

Aucun traitement ne peut éliminer le virus de l’organisme, bien que la quantité de VIH diminue souvent à des taux indétectables dans le sang ou dans d’autres liquides ou tissus. Les objectifs du traitement sont les suivants :

  • Diminution du taux de VIH à des valeurs indétectables

  • Restauration de la numération des CD4 pour atteindre un niveau normal

Si le traitement est arrêté, le nombre de virus augmente et la numération des CD4 recommence à chuter. Les personnes doivent donc prendre des médicaments antirétroviraux à vie.

Avant de commencer un schéma de traitement, les personnes sont informées que les mesures suivantes sont nécessaires :

  • Prendre le médicament en respectant les instructions

  • Ne manquer aucune dose

  • Prendre les médicaments toute leur vie

Respecter le schéma posologique des médicaments pendant toute une vie demande énormément de discipline. Certaines personnes oublient de prendre des doses ou arrêtent de prendre le médicament pendant un certain temps (désigné sous le terme de « drug holiday » par les anglophones.) Ces pratiques sont dangereuses parce qu’elles permettent au VIH de développer une résistance aux médicaments.

Comme la prise irrégulière des médicaments anti-VIH peut conduire à l’apparition de résistances aux médicaments, des professionnels de santé essaient de s’assurer que les patients sont à la fois consentants et capables de suivre fidèlement ce traitement. Afin de simplifier le schéma thérapeutique et aider les personnes à respecter les instructions posologiques, le médecin prescrit souvent un traitement qui combine deux médicaments ou plus en un seul comprimé qui peut être administré en une seule prise quotidienne.

Pronostic de l’infection par le VIH

L’exposition au VIH, même répétée pendant de longues années, n’entraîne pas obligatoirement l’infection. D’autre part, de nombreuses personnes infectées n’ont aucun trouble pendant plus de 10 ans. Très peu de personnes infectées par le VIH et non traitées sont restées asymptomatiques pendant plus de 20 ans. Les médecins n’ont pas totalement élucidé les raisons pour lesquelles certaines personnes développent la maladie beaucoup plus rapidement que d’autres, mais un certain nombre de facteurs génétiques semblent influencer à la fois la sensibilité à l’infection et la progression vers le SIDA.

En l’absence de traitement, le SIDA se développe chez la plupart des personnes infectées. La rapidité de diminution du nombre de cellules CD4 et de progression de l’infection par le VIH vers le SIDA varie considérablement d’une personne à l’autre. En règle générale, les spécialistes estiment que les personnes infectées non traitées développent le SIDA de cette façon :

  • Au cours des premières années après l’infection : 1 à 2 % chaque année

  • Chaque année ensuite : 5 à 6 %

  • Dans les 10 à 11 ans : 50 %

  • Enfin : Plus de 95 %, voire tous les patients s’ils vivent assez longtemps

Cependant, avec un traitement efficace, le nombre de copies d’ARN du VIH diminue jusqu’à être indétectable, la numération des CD4 augmente considérablement, et la personne infectée peut continuer à mener une vie productive et active. Le risque de maladie et de décès diminue, mais il reste plus élevé que celui des personnes du même âge qui ne sont pas infectées par le VIH. Toutefois, si la personne infectée ne tolère pas ou ne parvient pas à prendre ses médicaments régulièrement, l’infection par le VIH et le déficit immunitaire progressent, provoquant des symptômes et des complications graves.

Généralement, l’infection par le VIH ne provoque pas directement la mort. En revanche, l’infection par le VIH est à l’origine d’une perte de poids considérable (cachexie), d’infections opportunistes, de cancers, et d’autres troubles, qui peuvent entraîner la mort.

La guérison a semblé impossible, même si les recherches intensives sur les manières d’éliminer complètement le VIH latent des personnes infectées se poursuivent.

Problèmes de la phase terminale

Comme la mort survient rarement de manière soudaine chez les personnes atteintes du SIDA, elles ont généralement le temps de prévoir le type de soins de santé qu’elles souhaitent si leur état s’aggrave. Néanmoins, il est conseillé aux personnes concernées de rédiger précocement un document juridique contenant leurs plans et d’y inclure des instructions claires sur le type de soins qu’elles souhaitent (directives anticipées Directives préalables Les directives préalables en matière de soins de santé sont des documents juridiques qui indiquent les souhaits d’une personne au sujet des décisions de soins de santé dans le cas où elle deviendrait... en apprendre davantage ). Il est également conseillé de préparer d’autres documents juridiques, y compris des procurations et des testaments. Ces documents sont particulièrement importants pour les patients dont les partenaires, les proches ou les soignants ne sont pas reconnus juridiquement, car ceux-ci pourraient ne pas être autorisés à leur rendre visite, à être impliqués dans la prise de décision ou à concrétiser leurs dernières volontés en matière de funérailles et d’enterrement, être exclus de l’héritage, y compris de la maison familiale, ou faire face à d’autres conséquences désastreuses.

Vers la fin de la vie, la plupart des personnes souffrent de douleurs et d’autres symptômes pénibles (comme l’agitation) et perdent leur appétit. Les programmes palliatifs Soins palliatifs Les soins palliatifs représentent un concept et un programme de soins qui est spécifiquement conçu pour minimiser la souffrance des mourants et des membres de leur famille. Aux États-Unis, les... en apprendre davantage sont spécialement équipés pour gérer ce type de problèmes. Ils peuvent fournir une assistance et des soins complets, centrés sur la gestion des symptômes, le soutien des soignants, et le maintien de l’indépendance des personnes mourantes.

Informations supplémentaires sur l’infection par le VIH

Les ressources suivantes, en anglais, peuvent être utiles. Veuillez noter que LE MANUEL n’est pas responsable du contenu de ces ressources.

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