La lithiase cholédocienne correspond à la présence de calculs dans les voies biliaires; les calculs peuvent se former dans la vésicule biliaire ou dans les canaux biliaires eux-mêmes. La présence de calculs dans la voie biliaire principale peut déclencher une colique hépatique, une obstruction biliaire, une pancréatite biliaire ou une angiocholite (infection et inflammation des voies biliaires). L'angiocholite, à son tour, peut induire des sténoses, une stase, et une lithiase de la voie biliaire principale. Le diagnostic est principalement clinique et échographique, mais peut nécessiter la visualisation des calculs par cholangiopancréatographie par résonance magnétique ou CPRE (cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique). La libération chirurgicale ou endoscopique précoce des voies biliaires est indiquée.
(Voir aussi Revue générale de la fonction biliaire.)
Les calculs peuvent être décrits comme
Une lithiase primitive (faite habituellement de calculs pigmentés marron) qui se forme dans les voies biliaires
Une lithiase secondaire (habituellement cholestérolique) qui se forme dans la vésicule biliaire mais migre dans la voie biliaire principale
Une lithiase résiduelle ignorée au moment de la cholécystectomie (évidente < 3 ans plus tard)
Des calculs récidivants qui se développent dans les voies biliaires > 3 ans après l'intervention chirurgicale
Dans les pays industrialisés, > 85% des lithiases de la voie biliaire principale sont secondaires (1); les patients qui en sont affectés ont en général des calculs dans la vésicule biliaire. Par ailleurs, jusqu'à 10% des patients qui ont une lithiase vésiculaire symptomatique ont également une lithiase associée de la voie biliaire principale (1). Après cholécystectomie, une lithiase faite de calculs bruns pigmentaires peut survenir, du fait d'une stase (p. ex., en amont d'une sténose post-opératoire) et d'une infection. La proportion de la lithiase canalaire pigmentaire après cholécystectomie augmente avec le temps.
Une lithiase de la voie biliaire principale peut migrer dans le duodénum de façon asymptomatique. Une colique hépatique se produit lorsque les conduits sont partiellement obstrués. Une obstruction plus complète entraîne une dilatation des voies biliaires, un ictère et, à terme une angiocholite (infection bactérienne). Les calculs qui obstruent l'ampoule de Vater peuvent entraîner une pancréatite biliaire. Certains patients (habituellement âgés) peuvent présenter une obstruction biliaire lithiasique asymptomatique.
Dans une angiocholite aiguë, une obstruction des voies biliaires permet aux bactéries de remonter à partir du duodénum. La plupart (85%) des cas (1) sont dues à des calculs de la voie biliaire principale, mais une obstruction biliaire peut aussi être due à une tumeur ou à d'autres maladies (voir tableau Causes d'obstruction des voies biliaires). Les microrganismes infectieux fréquemment observés comprennent des bactéries Gram négatives (p. ex., Escherichia coli, Klebsiella spp, Enterobacter spp); moins courantes sont les bactéries Gram positif (p. ex., Enterococcus spp) et des anaérobies (p. ex., Bacteroides spp, Clostridia sp). Les symptômes comprennent des douleurs abdominales, un ictère, une fièvre ou des frissons (triade de Charcot). L'abdomen est sensible et le foie est souvent douloureux et hypertrophié (il peut contenir des abcès). Une confusion et une hypotension, des douleurs abdominales, un ictère et de la fièvre ou des frissons (pentade de Reynolds) prédisent une mortalité d'environ 50% et une morbidité élevée.
Pièges à éviter
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L'angiocholite pyogénique récidivante (cholangiohépatite orientale, lithiase intrahépatique) est caractérisée par des calculs pigmentaires, bruns, intra-hépatiques. Ce trouble se rencontre en Asie du Sud-Est. Il consiste en de la boue et des débris bactériens dans les voies biliaires. La dénutrition et les infestations parasitaires (p. ex., Clonorchis sinensis, Opisthorchis viverrini) augmentent la sensibilité. Une infestation parasitaire peut entraîner un ictère obstructif avec une inflammation intracanalaire, une stase proximale, la formation de calculs et une angiocholite. Des cycles récidivants d'obstruction, d'infection et d'inflammation, des sténoses biliaires peuvent conduire à une cirrhose biliaire. Les voies biliaires extra-hépatiques ont tendance à être dilatées, alors que les voies biliaires intra-hépatiques apparaissent rectilignes en raison d'une fibrose péricanalaire.
Une cholangiographie directe peut, dans la cholangiopathie ou angiocholite du SIDA, révéler des anomalies semblables à celles de la cholangite sclérosante primitive ou de la sténose papillaire (c'est-à-dire, des sténoses et des dilatations multiples impliquant les voies biliaires intra- et extra-hépatiques). L'étiologie est probablement l'infection, le plus souvent par le cytomégalovirus, Cryptosporidium spp ou les microsporidies.
Références générales
1. Stinton LM, Shaffer EA: Epidemiology of gallbladder disease: Cholelithiasis and cancer. Gut Liver 6(2):172-187, 2012. doi: 10.5009/gnl.2012.6.2.172
Diagnostic de la lithiase de la voie biliaire principale (cholédocienne) et angiocholite
Tests hépatiques
Échographie
La lithiase de la voie biliaire principale doit être suspectée en cas d'ictère et de colique hépatique. La fièvre et la leucocytose suggèrent de plus une angiocholite aiguë. Des taux élevés de bilirubine, de phosphatases alcalines, d'alanine aminotransférase et de gamma-glutamyltransférase sont évocateurs d'une obstruction extra-hépatique par lithiase, en particulier en cas de cholécystite ou d'angiocholite aiguës.
L'échographie peut révéler des calculs dans la vésicule biliaire et éventuellement dans la voie biliaire principale (moins précis). La voie biliaire principale est dilatée (> 6 mm de diamètre si la vésicule biliaire est intacte; > 10 mm après cholécystectomie). Si les voies biliaires ne sont pas dilatées au début (p. ex., le premier jour), alors les calculs ont probablement migré. En cas de doute, une cholangiopancréatographie par résonance magnétique (CPIRM) est très utile pour le diagnostic de lithiase résiduelle. La cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) peut aussi être réalisée si la cholangiopancréatographie par résonance magnétique (CPIRM) avec ou sans échographie endoscopique donne des résultats ambigus; la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique peut être diagnostique et thérapeutique. La TDM, bien que de précision diagnostique moindre que l'échographie, peut détecter des abcès du foie.
Si l'on suspecte une angiocholite aiguë, une NFS et des hémocultures doivent être également effectuées. L'hyperleucocytose est fréquente mais non spécifique et une cytolyse peut atteindre 1000 UI/L, suggérant une nécrose hépatique aiguë souvent due à des micro-abcès. Les hémocultures guident le choix des antibiotiques.
Traitement de la cholédocholithiase et de la cholangite
Cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) et sphynctérotomie
Si l'on suspecte une obstruction biliaire, une CPRE (cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique) et une sphinctérotomie endoscopique sont nécessaires pour l'ablation des calculs. La fragmentation endoscopique des calculs (lithotritie mécanique intracorporelle ou par laser) pour faciliter la dissolution et l'élimination des calculs peut être envisagée pour les calculs qui ne sont pas facilement éliminables par des méthodes standards (p. ex., un panier de récupération endoscopique ou un ballonnet). Le taux de réussite dépasse 90% (1); jusqu'à 7% des patients ont des complications (p. ex., hémorragie, pancréatite, infection). Les complications à long terme (p. ex., récidive du calcul, fibrose et la sténose canalaire ultérieure) sont plus fréquentes. La cholécystectomie laparoscopique, qui n'est pas aussi bien adaptée à la cholangiographie opératoire ou à l'exploration de la voie biliaire principale peut être pratiquée électivement après une CPRE (cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique) et une sphinctérotomie. La morbidité et la mortalité après cholécystectomie à ciel ouvert accompagnant une exploration de la voie biliaire principale sont plus élevées. Chez le patient à haut risque de complications de la cholécystectomie (p. ex., une personne âgée), une sphinctérotomie seule sans cholécystectomie est une alternative.
Une angiocholite aiguë est une urgence qui nécessite des soins de support et une ablation urgente des calculs par voie endoscopique ou chirurgicale. Des antibiotiques sont administrés, semblables à ceux utilisés dans la cholécystite aiguë (voir Cholécystite aiguë: Traitement). Une alternative chez les patients en état général critique est représentée par le méropénème et la ciprofloxacine, plus le métronidazole pour couvrir les germes anaérobies.
En cas d'angiocholite pyogénique récidivante, le traitement consiste en des soins de support (p. ex., antibiotiques à large spectre), éradication d'éventuels parasites, libération mécanique des canaux des calculs et débris par voie endoscopique (par CPRE [cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique]) ou chirurgicale.
Référence pour le traitement
1. ASGE Standards of Practice Committee: The role of ERCP in benign diseases of the biliary tract. Gastrointest Endosc 81(4):795-803, 2015. doi: 10.1016/j.gie.2014.11.019
Points clés
Dans les pays industrialisés, > 85% des lithiases de la voie biliaire principale se forment dans la vésicule biliaire et migrent vers les voies biliaires; la plupart sont des calculs de cholestérol.
Suspecter des calculs du cholédoque en cas de coliques biliaires, d'ictère inexpliqué, et/ou de taux de phosphatase alcaline et de gamma-glutamyltransférase élevés.
Le diagnostic est fait par échographie et, si non concluante, une cholangiopancréatographie par résonance magnétique (CPIRM).
Une CPRE (cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique) et une sphinctérotomie doivent être effectuées pour éliminer un calcul obstructif.
En cas de cholangite aiguë, administrer des antibiotiques et enlever les calculs dès que possible.
