La selle est composée de 60 à 90% d'eau. Dans les pays occidentaux, le poids des selles varie de 100 à 200 g/jour chez l'adulte en bonne santé et est de 10 g/kg/jour chez le nourrisson, modulée par la quantité d'aliments non absorbables (principalement les glucides). La diarrhée est définie par un poids des selles > 200 g/jour. Cependant, beaucoup de personnes assimilent toute augmentation de la teneur en liquides des selles comme une diarrhée. Par ailleurs, beaucoup de sujets qui ingèrent des fibres ont des selles plus abondantes mais formées, et ne considèrent pas avoir de diarrhée.
L'élimination fréquente de petites quantités de selles, comme cela peut se produire en cas de ténesme (urgence rectale), doit être distingué de la diarrhée. De même, une incontinence fécale peut être confondue avec une diarrhée. Cependant, la diarrhée peut entraîner une aggravation marquée de l'incontinence fécale.
( See also page Revue générale des malabsorptions et see chapter Revue générale des maladies intestinales inflammatoires chroniques. La diarrhée chez les enfants est traitée ailleurs.)
Complications de la diarrhée
Les complications peuvent survenir quelles que soient les étiologies de la diarrhée. Il peut parfois apparaître une perte excessive de liquides, associée à une déshydratation significative et une perte électrolytique (sodium, potassium, magnésium, chlore), voire un collapsus vasculaire. Un collapsus peut rapidement se constituer en cas de diarrhée sévère (p. ex., patients atteints de choléra), chez l'enfant en bas âge, et chez les patients très âgés ou affaiblis. La perte de bicarbonate peut conduire à une acidose métabolique. Une hypokaliémie peut apparaître en cas de diarrhée sévère ou chronique, ou si les selles contiennent beaucoup de mucus. L'hypomagnésémie, après une diarrhée prolongée, peut causer une tétanie.
Étiologie de la diarrhée
En situation normale, l'intestin grêle et le côlon absorbent 99% des liquides absorbés par voie orale et des sécrétions du tube digestif, soit environ 9 des 10 L quotidiens. Ainsi, même des petites réductions (c'est-à-dire, 1%) de l'absorption intestinale d'eau ou augmentations des sécrétions peuvent augmenter le contenu en eau des selles suffisamment pour provoquer une diarrhée.
Il existe de nombreuses causes de diarrhée ( see table Certaines causes de diarrhée*). Plusieurs mécanismes de base provoquent la plupart des diarrhées cliniquement significatives. Les trois plus fréquents sont les suivants: augmentation de la charge osmotique, augmentation des sécrétions/diminution de l'absorption et diminution du temps/surface de contact. Dans de nombreuses maladies, il y a plus d'un mécanisme en cause. Par exemple, la diarrhée lors d'une maladie intestinale inflammatoire résulte d'une inflammation de la muqueuse, d'une exsudation dans la lumière et des effets des multiples sécrétions et toxines bactériennes qui perturbent les fonctions de l'entérocyte.
Charge osmotique
La diarrhée osmotique apparaît lorsque des solutés solubles non absorbables restent dans le tube digestif et retiennent l'eau. Ces solutés peuvent être le polyéthylène glycol, les sels de magnésium (hydroxyde et sulfate) et le phosphate sodique qui sont utilisés comme laxatifs. Une diarrhée osmotique apparaît en cas d'intolérance aux glucides (p. ex., intolérance au lactose due à une carence en lactase). La consommation de grandes quantités d'hexitols (p. ex., sorbitol, mannitol, xylitol) ou de sirops de maïs riche en fructose, utilisés comme édulcorants de substitution dans les bonbons, le chewing gum et les jus de fruits, provoque une diarrhée osmotique car les hexitols sont très mal absorbés. Le lactulose, utilisé en tant que laxatif, entraîne une diarrhée par un mécanisme similaire. Certains fruits consommés en excès ( see table Certaines causes de diarrhée*) peuvent entraîner une diarrhée osmotique.
Augmentation des sécrétions/diminution de l'absorption
Une diarrhée se produit lorsque le tube digestif sécrète plus d'électrolytes et d'eau qu'il n'en absorbe. Les mécanismes d'augmentation du volume des sécrétions comprennent les infections, les graisses non absorbées, certains médicaments et diverses sécrétions intrinsèques et extrinsèques.
Les infections (p. ex., les gastro-entérites) sont les causes les plus fréquentes des diarrhées sécrétoires. Les infections combinées avec une intoxication alimentaire sont les causes les plus fréquentes de diarrhée aiguë (durant < 4 jours). La plupart des entérotoxines bloquent la pompe Na-H, qui régule fortement l'absorption des liquides dans l'intestin grêle ou le côlon.
Les graisses alimentaires non absorbées et les acides biliaires (comme dans les syndromes de malabsorption et après résection iléale) peuvent stimuler les sécrétions coliques et générer une diarrhée.
Les médicaments peuvent stimuler les sécrétions intestinales de façon directe (p. ex., quinidine, quinine, colchicine, purgatifs anthraquinoniques, huile de ricin, prostaglandines) ou indirecte en altérant l'absorption des graisses (p. ex., orlistat).
Plusieurs tumeurs endocrines produisent des facteurs sécrétagogues, dont les vipomes (vasoactive intestinal peptide), les gastrinomes (gastrine), les mastocytoses (histamine), le cancer médullaire de la thyroïde (calcitonine et prostaglandines), et les tumeurs carcinoïdes (histamine, sérotonine et polypeptides). Certains de ces médiateurs (p. ex., prostaglandines, sérotonine, composés associés) accélèrent également le transit intestinal et/ou le transit colique.
L'altération de l'absorption des sels biliaires, qui peut se produire en présence de plusieurs troubles, est susceptible de provoquer de la diarrhée en stimulant la sécrétion d'eau et d'électrolytes. Les selles sont de couleur verte ou orange.
Réduction de la durée de contact/surface
Une accélération du transit intestinal et une diminution de la surface perturbent l'absorption des liquides et provoquent une diarrhée. Les causes fréquentes comprennent les résections ou dérivations grêles et coliques, les résections gastriques et les maladies intestinales inflammatoires. D'autres causes incluent les colites microscopiques (colites collagènes ou lymphocytaires) et la maladie cœliaque. L'hyperthyroïdie peut provoquer une diarrhée due à un transit rapide.
Une stimulation du muscle lisse intestinal par des médicaments (p. ex., les antiacides contenant du magnésium, les laxatifs, les inhibiteurs de la cholinestérase, les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine) ou des facteurs hormonaux (p. ex., prostaglandines, sérotonine) peuvent également accélérer le transit.
Évaluation d'une diarrhée
Anamnèse
Dans l'histoire de la maladie actuelle doivent être pris en compte l'ancienneté et la sévérité de la diarrhée, les circonstances de début (dont les voyages récents, les aliments ingérés, la source d'eau consommée), les prises médicamenteuses (dont les antibiotiques au cours des 3 derniers mois), l'existence d'une douleur abdominale ou de vomissements, la fréquence et les horaires des exonérations, les modifications des caractères des selles (p. ex., présence de sang, de pus ou de mucus; modifications de couleur ou de consistance; stéatorrhée), les variations du poids et de l'appétit et la présence de ténesme ou d'impériosités défécatoires. La survenue simultanée de diarrhée dans l'entourage doit être recherchée. Les médecins doivent poser des questions spécifiques sur tout changement des médicaments pouvant provoquer une diarrhée.
La revue des systèmes doit rechercher des symptômes suggérant des causes possibles, dont des douleurs articulaires (maladie intestinale inflammatoire, maladie cœliaque); un flush (carcinoïde, vipome, mastocytose); douleurs abdominales chroniques (côlon irritable, maladie intestinale inflammatoire, gastrinome); et hémorragie digestive (rectocolite ulcéro-hémorragique, tumeur).
La recherche des antécédents médicaux doit identifier les facteurs de risque connus de diarrhée, dont les maladies intestinales inflammatoires, le syndrome du côlon irritable, l'infection par le VIH, et les antécédents de procédures digestives chirurgicales (p. ex., dérivation ou résection intestinale ou gastrique, résection pancréatique). L'anamnèse sociale et familiale doit rechercher une apparition simultanée de diarrhée chez les proches.
Examen clinique
L'état d'hydratation doit être évalué. Il est important de réaliser un examen complet dont un examen soigneux de l'abdomen, ainsi qu'un toucher rectal afin d'évaluer le tonus du sphincter anal et rechercher une hémorragie digestive occulte.
Signes d'alarme
Certaines données font suspecter une étiologie organique, parfois grave, de diarrhée:
Sang ou pus dans les selles
Fièvre
Signes de déshydratation
Diarrhée chronique
Perte de poids
Interprétation des signes
Une diarrhée hydrique aiguë chez une personne habituellement en bonne santé est le plus souvent d'origine infectieuse, en particulier lors d'un voyage, d'ingestion d'un aliment avarié ou dans un contexte épidémique avec un foyer identifié.
Une diarrhée aiguë hémorragique avec ou sans instabilité hémodynamique chez une personne habituellement en bonne santé suggère une infection entéro-invasive. Une hémorragie diverticulaire et une colite ischémique peuvent également se manifester par une diarrhée aiguë sanglante. Une diarrhée sanglante évoluant par accès récurrents chez un adulte jeune évoque une maladie intestinale inflammatoire.
En l'absence de prise de laxatifs, une diarrhée abondante (p. ex., volume quotidien des selles > 1 L/jour) est fortement en faveur d'une origine endocrinienne tumorale chez les patients qui n'ont pas d'anomalie anatomique gastro-intestinale. La présence de gouttelettes huileuses dans les selles, en particulier si associées à un amaigrissement est en faveur d'une malabsorption.
Une diarrhée survenant constamment après l'ingestion de certains aliments (p. ex., graisses) suggère une intolérance alimentaire. La prise récente d'antibiotiques doit faire suspecter une diarrhée associée aux antibiotiques, dont Colite à Clostridioides difficile (anciennement Clostridium difficile).
Une diarrhée avec des selles vertes ou orangées indique une altération de l'absorption des sels biliaires.
La description des symptômes peut permettre d'identifier la topographie lésionnelle intestinale. De façon générale, dans les affections de l'intestin grêle, les selles sont abondantes, aqueuses ou graisseuses. Dans les affections coliques, les selles sont fréquentes, parfois peu abondantes et peuvent s'accompagner de sang, de mucus, de pus et d'inconfort abdominal.
Dans le syndrome de l'intestin irritable, la douleur abdominale est liée à la défécation, associée à des modifications de la fréquence et/ou de la consistance des selles. Cependant, ces symptômes pris isolément ne permettent pas de différencier le syndrome de l'intestin irritable d'autres maladies (p. ex., maladie intestinale inflammatoire). La diarrhée fonctionnelle est caractérisée par des selles molles ou aqueuses qui apparaissent au moins 6 mois avant le diagnostic et sont présentes au cours des 3 mois précédents. Ces patients ne répondent pas aux critères du syndrome de l'intestin irritable; ils peuvent avoir des douleurs abdominales et/ou des ballonnements, mais ce ne sont pas des symptômes prédominants (1). Un syndrome de l'intestin irritable avec diarrhée se développe parfois après une infection entérique aiguë (syndrome de l'intestin irritable post-infectieux).
Parmi les signes extra-digestifs qui sont évocateurs d'une organicité, il y a les lésions cutanées, les flush (mastocytose), les nodules thyroïdiens (cancer médullaire de la thyroïde), un souffle cardiaque latéralisé à droite (tumeur carcinoïde), les adénopathies (lymphome, SIDA) et les arthrites (maladie intestinale inflammatoire, maladie cœliaque).
Examens complémentaires
Une diarrhée aiguë (< 4 jours) ne nécessite habituellement aucune investigation. Sont exclues les situations où il existe des signes de déshydratation, des selles sanglantes, de la fièvre, des douleurs sévères, une hypotension ou des signes d'imprégnation toxique particulièrement chez l'enfant en bas âge ou le patient très âgé. Ces patients doivent avoir une NFS, un dosage d'ionogramme, de l'urée et de la créatinine sériques. Un prélèvement de selles doit être recueilli pour une analyse microscopique, une culture et, en cas de prise d'antibiotiques récente, la recherche de toxines de C. difficile.
Une diarrhée chronique (> 4 semaines) légitime un bilan, de même qu'une diarrhée d'évolution plus courte (1 à 3 semaines) chez un patient immunodéprimé ou présentant une altération de l'état général. Le bilan diagnostique doit être orienté par l'anamnèse et l'examen clinique lorsque cela est possible. Si cette approche ne fournit pas de diagnostic ou d'indication, une approche plus large est nécessaire. Les examens initiaux doivent comprendre la recherche de sang occulte dans les selles, de graisse (par coloration de Soudan ou élastase fécale), des électrolytes (pour calculer le trou osmotique des selles) et tests PCR ou de l'antigène de Giardia; NFS; sérologie cœliaque (transglutaminase tissulaire à IgA); thyroid-stimulating hormone (TSH) et thyroxine libre (T4); et calprotectine ou lactoferrine fécale (pour dépister une maladie intestinale inflammatoire). Les guidelines de 2019 de l'American Gastroenterological Association sur l'évaluation en laboratoire de la diarrhée fonctionnelle et du syndrome de l'intestin irritable avec diarrhée prédominante recommandent une valeur seuil de 50 mcg/g pour la calprotectine fécale ou de 4,0 à 7,25 mcg/g pour la lactoferrine fécale en vue d'optimiser la sensibilité du diagnostic des maladies intestinales inflammatoires. L'examen microscopique à la recherche des œufs et des parasites doit être effectué chez les patients qui ont des antécédents de voyage ou d'immigration récente de zones à haut risque. Des tests fécaux pour C. difficile doivent être effectués en cas d'exposition récente aux antibiotiques ou de suspicion d'infection par C. difficile. Ensuite, une sigmoïdoscopie ou une coloscopie avec biopsies doivent être envisagées à la recherche d'une cause inflammatoire.
Si aucun diagnostic n'est retenu et si la recherche de graisses par coloration de Soudan ou si l'élastase fécale est positive, il faut quantifier l'excrétion fécale des graisses. Des examens complémentaires, dont une entérographie TDM de l'intestin grêle (maladie structurale) et une biopsie endoscopique de l'intestin grêle (maladie des muqueuses), peuvent être envisagés (p. ex., si les symptômes persistent ou sont sévères tels qu'une perte de poids). Si les investigations demeurent négatives, une exploration morphologique et fonctionnelle pancréatique ( see page Examens complémentaires) doit être envisagée en cas de stéatorrhée inexpliquée. Plus rarement, un examen du grêle par capsule vidéo-endoscopique peut révéler des lésions non identifiées par les autres examens, essentiellement une maladie de Crohn ou une entéropathie liée aux AINS.
Le calcul dans les selles du trou osmotique, à l'aide de la formule 290 − 2 × (sodium + potassium des selles), indique si la diarrhée est sécrétoire ou osmotique. Un trou osmotique < 50 mEq/L indique une diarrhée sécrétoire; un écart plus important suggère une diarrhée osmotique. Le patient qui a une diarrhée osmotique peut prendre de façon dissimulée des laxatifs au magnésium (détectables par le dosage du taux fécal de magnésium) ou avoir une malabsorption des glucides (diagnostiquée par test respiratoire, test au lactose et enquête alimentaire).
Une diarrhée sécrétoire non diagnostiquée doit faire pratiquer des examens (p. ex., dosage plasmatique de la gastrine, de la calcitonine, du vasoactive intestinal peptide, de l'histamine, dosage urinaire de l'acide 5-hydroxy indole acétique [5-HIAA]) pour la recherche de causes liées au système endocrinien. Une recherche de symptomatologie d'une insuffisance surrénalienne doit être pratiquée. Un abus caché de laxatifs doit être évoqué; il peut être exclu par la recherche de laxatifs dans les selles.
Référence pour l'évaluation
1. Lacy BE, Mearin F, Chang L, et al: Bowel disorders. Gastroenterology 150(6):1393–1407, 2016. doi: 10.1053/j.gastro.2016.02.031
Traitement de la diarrhée
Apports hydro-électrolytiques en cas de déshydratation
Prescription possible d'antidiarrhéiques en cas de diarrhée non sanglante chez les patients ne présentant aucun signe toxique
Une diarrhée sévère nécessite un apport hydroélectrolytique afin de corriger la déshydratation, le déséquilibre électrolytique et l'acidose. Les solutés parentéraux contenant du NaCl, du chlorure de potassium (KCl) et du glucose sont généralement utilisés. Des sels pour corriger l'acidose (lactate de sodium, acétate, bicarbonate) peuvent être indiqués si le taux de bicarbonate est < 15 mEq/L (< 15 mmol/L). Un soluté de réhydratation orale contenant du glucose et des électrolytes peut être administré si la diarrhée n'est pas grave et en cas de nausées et de vomissements minimes ( see page Solutions). Une administration simultanée orale et parentérale est parfois nécessaire lorsque l'apport hydroélectrolytique doit être massif (p. ex., dans le choléra).
La diarrhée n'est qu'un symptôme. C'est la maladie sous-jacente qui doit être traitée dans la mesure du possible, mais un traitement symptomatique est souvent nécessaire. La diarrhée peut être atténuée par le lopéramide oral 2 à 4 mg 3 ou 4 fois/jour (à administrer de préférence 30 min avant les repas), le diphénoxylate 2,5 à 5 mg (en comprimés ou en sirop), 3 fois/jour ou 4 fois/jour, le phosphate de codéine 15 à 30 mg par voie orale 2 fois/jour ou 3 fois/jour, ou l'élixir parégorique (teinture d'opium camphrée) 5 à 10 mL, 1 à 4 fois/jour.
Les antidiarrhéiques pouvant aggraver une colite à C. difficile et majorer le risque de survenue d'un syndrome hémolytique et urémique lors d'infections par des microrganismes producteurs de Shiga-toxine tels que certains Escherichia coli, ils ne doivent pas être utilisés en cas de diarrhée hémorragique de cause non identifiée. Leur utilisation doit être réservée aux patients atteints d'une diarrhée aqueuse et ne présentant aucun signe d'imprégnation toxique. Cependant, il existe peu de preuves validant d'anciens concepts en faveur d'un portage prolongé de bactéries pathogènes favorisé par les antidiarrhéiques.
Les médicaments à base de psyllium et de méthylcellulose peuvent épaissir les selles. Les agents de lest, bien qu'habituellement indiqués en cas de constipation, peuvent augmenter la consistance des selles liquides lorsqu'ils sont administrés à petites doses. Le kaolin, la pectine et l'attapulgite activée absorbent les liquides. Les composés alimentaires osmotiquement actifs (voir tableau Facteurs alimentaires pouvant aggraver la diarrhée) et les médicaments stimulant le transit doivent être évités.
L'éluxadoline, qui a des effets agonistes des récepteurs opiacés mu et antagonistes des récepteurs opiacés delta, peut être utilisée pour traiter la diarrhée liée au syndrome de l'intestin irritable à diarrhée prédominante. La dose est de 100 mg par voie orale 2 fois/jour (75 mg 2 fois/jour si la dose de 100 mg est mal tolérée). Elle ne doit pas être utilisée chez les patients qui ont subi une cholécystectomie ou ont des antécédents de pancréatite. Les patients qui ont un syndrome de l'intestin irritable avec diarrhée prédominante peuvent également recevoir l'antibiotique rifaximine 550 mg par voie orale 3 fois/jour pendant 14 jours.
Points clés
En cas de diarrhée aiguë, le test n'est nécessaire qu'en cas de symptômes prolongés (c'est-à-dire, > 1 semaine), qui ont des signes d'alarme, sont très jeunes ou sont très âgés.
Il convient d'être prudent lors de l'utilisation des antidiarrhéiques si une colite à C. difficile, une infection à Salmonella ou une shigellose sont possibles.
Un syndrome de l'intestin inflammatoire post-infectieux se développe chez 10% des patients après une entérite infectieuse aiguë.
Plus d'information
La source d'information suivante en anglais peut être utile. S'il vous plaît, notez que LE MANUEL n'est pas responsable du contenu de cette ressource.
American Gastroenterological Association: Guidelines on the laboratory evaluation of functional diarrhea and diarrhea-predominant irritable bowel syndrome in adults (IBS-D) (2019)
