Les fractures distales de l'humérus résultent habituellement d'une chute sur un bras étendu ou d'une force directe; elles peuvent être associées à une lésion neurovasculaire.
(Voir aussi Revue générale des fractures.)
Les fractures de l'humérus distal sont fréquentes chez les enfants âgés de 3 à 11 ans. Le mécanisme de blessure est habituellement une chute sur un bras étendu avec le coude en extension ou une force directe, causant souvent un déplacement ou une déviation postérieurs.
L'artère brachiale ou le nerf médian ou radial peuvent être lésés, en particulier lorsque la fracture est déplacée en arrière ou coudée. La lésion neurovasculaire conduit parfois à syndrome des loges (compartimental) de l'avant-bras, ce qui peut provoquer une rétraction ischémique de Volkmann (une rétraction en flexion au niveau du poignet entraînant une déformation de la main en griffe). Les fractures sont souvent intra-articulaires, provoquant des hémarthroses.
Symptomatologie des fractures de l'humérus distal
La zone du coude est douloureuse et enflée, et l'amplitude du mouvement du coude est limitée.
Les ecchymoses sur l'avant-bras médial antérieur suggèrent une lésion de l'artère brachiale.
Diagnostic des fractures de l'humérus distal
Rx antéro-postérieure et latérale
On peut ne pas voir une ligne de fracture, mais d'autres signes rx peuvent suggérer une fracture. Elles comprennent
Coussinet adipeux postérieur
Coussinet adipeux antérieur (signe de la voile)
Ligne humérale antérieure anormale
Ligne radiocapitellaire anormale
La présence d'un coussinet adipeux postérieur sur une rx de profil vrai du coude est toujours anormal; ce signe est spécifique d'un épanchement articulaire, mais sa sensibilité n'est pas très élevée.
Un coussinet adipeux antérieur déplacé peut indiquer un épanchement articulaire, mais n'est pas spécifique.
Cependant, si un coussinet adipeux postérieur est vu ou si un grand coussinet adipeux antérieur (signe de voile) est présent, une fracture occulte doit être présumée et doit être traitée comme telle.
La ligne antérieure de l'humérus est une ligne tracée le long du bord antérieur de l'humérus sur une rx de profil vrai. Normalement, cette ligne coupe le milieu du capitulum (condyle de l'humérus). Si la ligne ne coupe pas ou ne coupe que la partie antérieure du capitulum (condyle de l'humérus), une fracture de l'humérus distal déplacée en arrière est possible; puis des incidences obliques sont prises, et d'autres techniques d'imagerie peuvent être utilisées.
La ligne radiocapitellaire est une ligne tracée à travers la diaphyse du radius sur une rx de profil vrai du coude; normalement, il coupe le capitulum (condyle de l'humérus). Si ce n'est pas le cas, une fracture occulte doit être suspectée.
Pièges à éviter
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Si des signes chez des enfants sont compatibles avec une fracture humérale distale, les rx doivent être examinées de près à la recherche de signes de fracture occulte (p. ex., un coussinet adipeux postérieur, des anomalies de la ligne humérale antérieure ou radiocapitellaire).
Un examen neurovasculaire complet est effectué si une fracture est suspectée. Une attention particulière doit être accordée aux nerfs médian, radial et ulnaire. Les pulsations distales doivent être comparées à celles du membre opposé, en particulier si des ecchymoses ou un œdème qui augmente (qui évoquent une lésion de l'artère brachiale) sont présents sur l'avant-bras médial antérieur.
Ligne humérale antérieure et ligne radiocapitellaire
Normalement, la ligne humérale antérieure, qui est tiré le long du bord antérieur de l'humérus sur une rx de profil, coupe le milieu du capitulum (condyle de l'humérus). Si la ligne ne coupe pas le capitulum (condyle de l'humérus) ou seulement la partie antérieure de ce dernier, une fracture distale de l'humérus avec déplacement postérieur peut être présente. La ligne radiocapitellaire, qui est tirée à travers la diaphyse du radius, divise normalement le capitulum (condyle de l'humérus). Si ce n'est pas le cas, une fracture occulte doit être suspectée. |
Image courtesy of Danielle Campagne, MD.
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Traitement des fractures distales de l'humérus
Consultation orthopédique précoce
Pour les fractures non déplacées ou occultes, attelles
En cas de fractures déplacées, souvent réduction sanglante avec ostéosynthèse interne
Pour des fractures suspectées cliniquement, une attelle et un suivi rapproché
Les fractures supracondyliennes déplacées doivent être fixées dans la position dans laquelle elles se trouvent; elles ne doivent pas être réduites en raison du risque de lésion du nerf médian et de l'artère radiale lié à la réduction.
La plupart des fractures sont prises en charge par un chirurgien orthopédiste du fait d'un risque de complications à long terme. La plupart des patients sont hospitalisés pour observation neurovasculaire, bien que certains posent une attelle et fassent sortir les patients qui ont des fractures non déplacées si les patients sont fiables et que l'on estime qu'ils reviendront bien pour un suivi le lendemain.
Les fractures de l'humérus distal déplacées en arrière ou angulées, en particulier, doivent être réduites par un chirurgien orthopédiste parce que les nerfs et/ou l'artère radiale peuvent être blessées lors de la réduction. La réduction externe avec un plâtre peut être tentée, mais elle est en général non recommandée et réduction sanglante avec ostéosynthèse interne est habituellement nécessaire.
Si une fracture est suspectée cliniquement (p. ex., l'enfant ne peut pas bouger le coude avec une amplitude de mouvement normale) et que les rx semblent normales, l'articulation doit être protégée par des attelles et un suivi rapproché doit être organisé.
Pièges à éviter
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Points clés
Les factures humérales distales sont plus fréquentes chez l'enfant.
Ces fractures peuvent blesser l'artère radiale ou le nerf médian.
Vérifier à la rx les coussinets adipeux antérieurs et postérieurs, et utiliser la ligne humérale antérieure et la ligne radiocapitellaire pour déterminer si une fracture occulte est probable.
Pour le traitement, consulter un chirurgien orthopédiste.
