Les fractures de la cheville se produisent au niveau de la malléole interne ou postérieure du tibia et/ou de la malléole latérale du péroné. Ces fractures peuvent être stables ou instables. Le diagnostic repose sur la rx ou parfois l'IRM. Le traitement repose généralement sur un plâtre ou une botte de marche pour les fractures stables, et souvent sur une réduction ouverte et une fixation interne pour les fractures instables.
(Voir aussi Revue générale des fractures.)
Les fractures de la cheville sont fréquentes et peuvent résulter de plusieurs mécanismes de blessures, mais la lésion d'inversion est la plus fréquente.
La structure de la cheville forme un anneau qui relie le tibia et le péroné à l'astragale et au calcanéum. À l'intérieur de l'anneau, la stabilité est assurée par
2 os: la malléole interne du tibia et la malléole latérale du péroné
2 complexes ligamentaires: en interne, le ligament deltoïdien; latéralement, principalement les ligaments antérieur et postérieur talofibulaires et le ligament calcanéofibulaire, (voir figure Ligaments de la cheville)
Une fracture qui rompt cet anneau à un endroit entraîne souvent une autre rupture ailleurs (p. ex., si un seul os est fracturé, un ligament est souvent rompu de manière simultanée). Si la fracture lèse ≥ 2 structures essentielles dans la stabilité de la cheville, cette dernière devient instable. La rupture du ligament deltoïde médial entraîne également une instabilité.
Le péroné proximal peut également être fracturé (appelée fracture de Maisonneuve) lorsque la malléole interne est fracturée, la mortaise de la cheville (l'articulation entre le tibia et l'astragale) est ouverte, et le péroné fracturé ne l'est pas. Le nerf péronier peut être lésé par une fracture de Maisonneuve. En l'absence de fracture du péroné, l'articulation n'est déstructurée que si le ligament interosseux entre le tibia et le péroné est déchiré, comme cela se produit parfois lorsque le péroné proximal est fracturé.
Ligaments de la cheville
La douleur et l'augmentation de volume se produisent d'abord au niveau de la blessure, puis s'étendent souvent de façon diffuse autour de la cheville.
Diagnostic des fractures de la cheville
Rx
Parfois, rx et/ou IRM d'effort
Des rx de la cheville sont effectuées en incidence de face, de profil et obliques (mortaise). Des critères spécifiques (p. ex., règles d'Ottawa pour les fractures de la cheville) sont souvent utilisés pour éviter les rx chez le patient peu susceptible d'avoir une fracture. Selon les règles d'Ottawa pour la cheville, une radiographie de la cheville n'est nécessaire qu'en cas de douleurs de la cheville et en présence de l'une des conditions suivantes:
Âge > 55 ans
Incapacité à supporter son poids sans assistance immédiatement après le traumatisme et dans le service des urgences (sur 4 pas), ou sans boiter
Douleur osseuse située dans les 6 cm du bord postérieur ou à la pointe de chaque malléole
Les fractures de cheville sont souvent visibles sur les rx.
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
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Image courtesy of Danielle Campagne, MD.
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La détermination de la stabilité contribue à orienter le traitement. L'instabilité peut être évidente quand la cheville est inspectée ou doucement palpée. Le genou, en particulier le péroné proximal, doit également être examiné pour rechercher une fracture concomitante de Maisonneuve. La fonction du nerf péronier doit être testée en cas de fracture de Maisonneuve en demandant au patient d'effectuer une dorsiflexion de la cheville.
Si les malléoles médiales et latérales sont toutes deux fracturées, la blessure est probablement instable.
Si seul le péroné est fracturé et que l'articulation tibiotalaire semble normale, une rx en rotation externe peut être faite; elle peut détecter une subluxation tibiotalaire, ce qui suggère une instabilité du ligament deltoïde et une instabilité articulaire de la cheville.
Pièges à éviter
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Si une fracture du péroné proximale semble possible, des rx du genou doivent également être effectuées.
Traitement des fractures de la cheville
Plâtre ou botte de marche
Parfois réduction sanglante avec ostéosynthèse interne
La plupart des fractures de la cheville stables peuvent être traitées non chirurgicalement avec une botte ou un plâtre de marche.
Pour les lésions de la cheville instables, la réduction sanglante avec ostéosynthèse interne est souvent effectuée pour aligner correctement les fragments osseux et mieux maintenir l'alignement au cours de la cicatrisation de la fracture.
Le pronostic est généralement favorable si la cheville est stable et si un alignement correct a été obtenu suite au traitement. Si des fragments osseux ne restent pas correctement alignés, une arthrite peut se développer et des fractures se reproduire.
Les fractures de Maisonneuve sont des lésions importantes de syndesmose qui nécessitent une réduction sanglante avec ostéosynthèse interne.
Points clés
Si une fracture de la cheville destructure l'anneau de la cheville (formé par les os et les ligaments de la cheville) en un seul endroit, elle la destructure souvent dans un autre; si ≥ 2 structures qui stabilisent l'anneau de la cheville sont destructurés, la cheville est instable.
Utiliser les règles d'Ottawa pour la cheville pour essayer de limiter l'exposition aux rx des patients les plus susceptibles d'avoir une fracture.
Évaluer la stabilité de la cheville (qui détermine le traitement) par l'examen clinique et, si nécessaire, des rx.
Traiter la plupart des fractures stables de la cheville par une botte ou un plâtre de marche et de nombreuses fractures instables par réduction sanglante avec ostéosynthèse interne.
