Un mal de gorge est une douleur pharyngée postérieure qui se produit ou non lors de la déglutition. La douleur peut être sévère; nombre de patients refusent toute alimentation orale.
Étiologie des maux de gorge
Le mal de gorge résulte d'une infection; la cause la plus fréquente est
Une pharyngoamygdalite
Rarement, il s'agit d'un abcès ou d'une épiglottite; bien que rares, ces troubles doivent être évoqués car ils peuvent compromettre la fonctionnalité de la voie respiratoire.
Pharyngoamygdalite
La pharyngoamygdalite est essentiellement une infection virale; le nombre de cas d'origine bactérienne est moindre.
Les virus respiratoires (rhinovirus, adénovirus, grippe, coronavirus, virus respiratoire syncytial) sont les causes virales les plus fréquentes, mais le virus Epstein-Barr (cause de la mononucléose), l'herpes simplex, le cytomégalovirus, une primo-infection par le VIH ou le coronavirus SARS-CoV-2 (la cause du COVID-19) sont parfois en cause.
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La principale cause bactérienne d'angine est le streptocoque beta-hémolytique du groupe A (GABHS), qui est responsable d'environ 10-25% de toutes les angines chez l'adulte et légèrement plus chez l'enfant. Les streptocoques bêta-hémolytiques du groupe A sont une préoccupation parce que des séquelles post-streptococciques graves (p. ex., rhumatisme articulaire aigu, glomérulonéphrite, abcès) peuvent survenir.
Les causes bactériennes rares comprennent la gonorrhée, la diphtérie, les infections à mycoplasma et à chlamydia.
Abcès
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Un abcès de la région pharyngée (phlegmonpériamygdalien, et, chez l'enfant, abcès rétropharyngé) est rare mais provoque des douleurs sévères du pharynx. Le microrganisme responsable habituel est le streptocoque bêta-hémolytiques du groupe A.
Épiglottite
L'épiglottite, probablement mieux dénommée supraglottite, est principalement observée chez l'enfant et est habituellement due à Haemophilus influenzae type B (Hib). À présent, du fait d'une large utilisation de la vaccination contre HiB l'épiglottite/supraglottique a presque été éradiquée chez l'enfant; il y a plus de cas chez l'adulte. Les microrganismes en cause chez l'enfant et l'adulte comprennent Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, les streptocoques H. influenzae, Haemophilus parainfluenzae non typables, beta-hémolytiques, Branhamella catarrhalis, et Klebsiella pneumoniae. Haemophilus influenzae de type B (HiB) reste une cause d'infection chez l'adulte et chez l'enfant non vaccinés.
Évaluation des maux de gorge
Anamnèse
L'anamnèse de la maladie actuelle doit noter la durée et la sévérité de la douleur pharyngée.
La revue des systèmes doit chercher des signes associés importants, comme un écoulement nasal, une toux et une dysphagie, une dysphonie ou une dyspnée. Une asthénie et une sensation de malaise préexistant (qui peuvent faire évoquer une mononucléose) doivent être notées en précisant leur durée.
La recherche des antécédents médicaux doit porter sur des antécédents de mononucléose documentée (une récidive est très exceptionnelle). Il faut rechercher dans l'anamnèse sociale des personnes ayant eu une infection documentée à streptocoques bêta-hémolytiques du groupe A, des facteurs de transmission de la blennorragie (p. ex., contamination sexuelle orale récente) et des facteurs de risque de contamination par le VIH (p. ex., rapports sexuels non protégés, partenaires sexuels multiples, toxicomanie IV).
Examen clinique
L'examen général doit rechercher une fièvre et des signes de détresse respiratoire, tels qu'une tachypnée, une dyspnée un stridor, et, chez l'enfant, une position préférentielle (position assise droite, penchée en avant, le cou en hyperextension et la mâchoire en avant).
Lors de l'examen du pharynx, un érythème, une hypertrophie et un exsudat des amygdales ou de la région rétropharyngée doivent être notés. Il faut préciser la situation de la luette au milieu ou déplacée latéralement.
Si une supraglottite/épiglottite est suspectée et si les patients (en particulier les enfants) ont un stridor, un examen pharyngé doit être effectué avec prudence, car il peut, en particulier lorsqu'un abaisse-langue est inséré, déclencher une obstruction complète des voies respiratoires. Idéalement, l'examen doit être effectué en salle d'opération avec un laryngoscope à fibre optique flexible. Les adultes sans signe de détresse respiratoire peuvent être examinés mais avec précaution.
Le cou est examiné à la recherche d'adénopathies douloureuses. L'abdomen est palpé pour rechercher une splénomégalie, qui peut survenir en cas de mononucléose.
Signes d'alarme
Les signes suivants en cas de maux de gorge sont particulièrement préoccupants:
Stridor ou d'autres signes de détresse respiratoire
Hypersialorrhée
Dysphonie, "l'existence d'une voix couverte appelée voix de patate chaud " (parler comme si on avait un objet chaud dans sa bouche)
Bombement visible dans le pharynx
Interprétation des signes
Une épiglottite/supraglottite et un abcès pharyngé peuvent menacer la qualité de la voix et doivent être différenciés d'une simple pharyngoamygdalite qui est désagréable mais ne présente pas les mêmes risques vitaux. Les signes cliniques peuvent préciser cette différence.
En cas de supraglottite/épiglottite, le début est brutal et marqué par une douleur et une dysphagie sévères, habituellement non précédée de signes d'infection des voies respiratoires supérieures. Les enfants ont souvent une hypersialorrhée et des signes d'intoxication. Parfois, (plus souvent chez l'enfant), les patients ont des signes respiratoires avec tachypnée, dyspnée, stridor et position assise tête penchée en avant. Si on examine le pharynx, il est presque toujours sans particularité.
Les abcès pharyngés et les pharyngoamygdalite peuvent s'accompagner d'un érythème et/ou d'un exsudat pharyngé. Cependant, certains signes peuvent être plutôt en faveur d'une étiologie ou d'une autre:
Abcès pharyngien: dysphonie avec voix couverte voix dite de "patate chaude" (la voix est comme si la personne avait un objet chaud en bouche) et présence d'une voussure rétropharyngée (souvent accompagnée d'une déviation de la luette)
Pharyngoamygdalite: souvent signes d'infection des voies respiratoires supérieures (p. ex., rhinorrhée, toux)
Bien qu'une pharyngoamygdalite soit facile à reconnaître cliniquement, sa cause reste souvent difficile à préciser. Des manifestations virales et infectieuses à streptocoques bêta-hémolytiques du groupe A sont similaires bien que les causes virales s'accompagnent de signes d'infection des voies respiratoires supérieures. Chez l'adulte, les critères cliniques qui font plutôt suspecter un streptocoque bêta-hémolytiques du groupe A comprennent
Un exsudat amygdalien
La présence d'adénopathies cervicales sensibles
Fièvre ou anamnèse de fièvre
Absence de toux
On peut raisonnablement présumer qu'en présence de 1 ou aucun critère chez un adulte, une maladie virale est probable. En présence de ≥ 2 critères, la probabilité d'infection par streptocoques bêta-hémolytiques du groupe A est assez élevée pour justifier de tests (1) mais pas assez élevée pour justifier une antibiothérapie, mais cette décision doit être adaptée aux spécificités du patient (c'est-à-dire, on peut exiger moins de critères chez un diabétique ou un immunodéprimé). Chez l'enfant, le test est habituellement effectué. Bien que cette approche soit raisonnable, tous les experts ne s'accordent pas quand effectuer des tests à la recherche du streptocoque bêta-hémolytique du groupe A, ni sur quand le traitement antibiotique est indiqué.
Des causes plus rares de pharyngoamygdalite doivent être envisagées lorsque les éléments suivants sont présents:
Adénopathie cervicale postérieure ou généralisée, hépatosplénomégalie et fatigue et sensation de malaise présents pendant > 1 semaine: mononucléose infectieuse
Pas de symptômes d'infection des voies respiratoires supérieures mais possible contact oro-génital récent: gonorrhée pharyngée
La présence d'un enduit gris sale formant une membrane épaisse, dure sur la paroi postérieure pharyngée qui saigne lorsqu'on l'enlève: diphtérie (rare aux États-Unis).
Facteurs de risque d'infection par le VIH: infection par le VIH
Examens complémentaires
En cas de suspicion de supraglottique/épiglottite après l'examen clinique, des examens complémentaires spécifiques sont nécessaires. Les patients qui ne semblent pas sévèrement atteints et qui n'ont pas de symptômes respiratoires doivent avoir un rx du cou de profil pour éliminer un œdème de l'épiglotte. Cependant, ces rx sont sujettes à une interprétation faussement positive parce que le positionnement du patient peut être imparfait (pas une vue parfaitement latérale) ou la rx est prise à l'expiration. De plus, un enfant qui semble sévèrement atteint ou en présence de stridor, ou de tout autre signe respiratoire ne doit pas être transporté pour un examen rx. De tels patients (et ceux qui ont des rx positives ou équivoques) doivent habituellement subir une laryngoscopie par fibroscopie. (ATTENTION: l'examen du pharynx et du larynx peut déclencher une obstruction respiratoire complète chez l'enfant et le pharynx et le larynx ne doivent pas être directement examinés sauf en salle d'opération, en se préparant à intervenir directement sur les voies respiratoires.)
Pièges à éviter
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De nombreux abcès sont traités médicalement, mais si la localisation et l'extension sont difficiles à évaluer, une TDM du cou doit être effectuée en urgence.
Devant une pharyngoamygdalite, un prélèvement de gorge est l'examen le plus fiable pour différencier une infection virale d'une infection par streptocoques bêta-hémolytiques du groupe A. Chez l'enfant, un test de diagnostic rapide réalisé au cabinet est une stratégie adaptée en termes de rapidité du résultat et du faible coût pour traiter par antibiothérapie si le test est positif et s'il est négatif, envoyer un prélèvement bactériologique pour culture à un laboratoire. Chez l'adulte, parce que d'autres bactéries pathogènes peuvent être impliquées, un prélèvement pour culture bactériologique est plus approprié pour préciser le germe en cause (exsudat amygdalien, lymphadénomégalie douloureuse, fièvre ou antécédents de fièvre, absence de toux).
Les examens à la recherche d'une mononucléose, d'une infection gonococcique ou par le VIH sont effectués seulement en cas de suspicion clinique.
Référence
1. Fine AM, Nizet V, Mandl KD: Large-scale validation of the Centor and McIsaac scores to predict group A streptococcal pharyngitis. Arch Intern Med 172 (11):847–852, 2012. doi:10.1001/archinternmed.2012.950
Traitement des maux de gorge
Les pathologies spécifiques sont traitées. En cas de signes sévères de pharyngoamygdalite, on peut démarrer une antibiothérapie à large spectre (p. ex., amoxicilline/acide clavulanique) en attendant les résultats des cultures.
Des traitements symptomatiques tels que des gargarismes à l'eau chaude salée et des anesthésiques topiques (p. ex., benzocaïne, lidocaïne, dyclonine) permettent de soulager temporairement la douleur en cas de pharyngoamygdalite, mais les patients doivent être informés qu'ils doivent éviter les doses d'anesthésiques topiques qui entraînent une toxicité. Les patients qui souffrent d'une douleur sévère (même due à une pharyngoamygdalite) peuvent nécessiter la prescription d'opiacés en cure courte, de préférence sous forme de préparation liquide.
Les corticoïdes (p. ex., dexaméthasone, 10 mg IM) sont parfois utilisés, p. ex., en cas de pharyngoamygdalite qui semble présenter un risque d'obstruction des voies respiratoires (p. ex., du fait d'une mononucléose) ou de symptômes de pharyngoamygdalite très sévères.
Points clés
La plupart des douleurs pharyngées sont provoquées par une pharyngoamygdalite virale.
Devant une pharyngoamygdalite, il est difficile de différencier cliniquement les causes bactériennes et virales.
Abcès et épiglottite sont des étiologies rares mais graves.
Suspecter une épiglottite en cas de maux de gorge sévères et de pharynx d'aspect normal.
