Les AVC ischémiques se produisent lorsqu’une artère cérébrale est obstruée, souvent en raison d’un caillot sanguin et/ou d’un dépôt graisseux causé par l’athérosclérose.
Les symptômes apparaissent soudainement et peuvent inclure une faiblesse musculaire, une paralysie, une sensation anormale ou un manque de sensation d’un côté du corps, des troubles de l’élocution, une confusion, des troubles de la vision, des étourdissements et une perte d’équilibre et de coordination.
Le diagnostic repose généralement sur les symptômes présentés et sur les données de l’examen clinique et de l’imagerie cérébrale.
D’autres examens d’imagerie (tomodensitométrie et imagerie par résonance magnétique) et des analyses de sang sont réalisés pour identifier la cause de l’AVC.
Le traitement peut inclure des médicaments pour dissoudre les caillots ou rendre le sang moins susceptible de coaguler, ainsi que des procédures visant à retirer physiquement les caillots sanguins, suivies d’une rééducation.
Environ un tiers des patients qui ont souffert d’un AVC ischémique récupèrent la quasi-totalité de leurs fonctions.
Les mesures préventives incluent le contrôle des facteurs de risque, les médicaments visant à diminuer la coagulation du sang, et parfois une intervention chirurgicale ou une angioplastie conçue pour ouvrir les artères obstruées.
(Voir aussi Présentation de l’accident vasculaire cérébral Présentation de l’accident vasculaire cérébral Un accident vasculaire cérébral (AVC) est dû à l’obstruction ou à la rupture d’une artère cérébrale, provoquant la mort d’une partie du tissu cérébral du fait de la perte de son approvisionnement... en apprendre davantage .)
Causes de l’accident vasculaire cérébral ischémique
L’accident ischémique est typiquement dû à l’obstruction d’une artère cérébrale, surtout au niveau d’une branche de l’une des carotides internes. En conséquence, les cellules du cerveau sont privées de sang. La plupart des cellules du cerveau meurent si elles sont privées de sang pendant 4,5 heures.
Irrigation sanguine du cerveau
Le cerveau est alimenté en sang par deux paires de larges artères :
Dans le crâne, les artères vertébrales confluent pour former le tronc basilaire (à l’arrière de la tête). Les carotides internes et le tronc basilaire se divisent en plusieurs branches, dont les artères cérébrales. Certaines branches se rejoignent pour former un cercle d’artères (le polygone de Willis), qui relie les artères vertébrales et les carotides internes. D’autres artères partent du polygone de Willis comme d’un rond-point. Les différentes branches alimentent en sang toutes les régions du cerveau. L’obstruction des grosses artères qui irriguent le cerveau peut ne pas provoquer de symptômes ou seulement un accident vasculaire cérébral mineur. Alors que, pour la même obstruction, certaines personnes auront un accident vasculaire cérébral ischémique grave. Pourquoi ? Les artères collatérales constituent une partie de l’explication. Les artères collatérales relient d’autres artères, fournissant des connexions supplémentaires. Ces artères comprennent le polygone de Willis et les connexions entre les artères qui partent du polygone. Certaines personnes naissent avec de grandes artères collatérales, ce qui peut les protéger contre les AVC. Ainsi, quand une artère est bloquée, le flux sanguin continue à travers une artère collatérale, empêchant parfois un AVC. D’autres personnes naissent avec de petites artères collatérales. Des artères collatérales trop petites peuvent ne pas être en mesure d’assurer une circulation sanguine suffisante, ce qui conduit à un AVC. Le corps peut également se protéger contre les AVC en fabriquant de nouvelles artères. Lorsque des obstructions se développent lentement et progressivement (comme dans l’athérosclérose), de nouvelles artères peuvent se créer au fil du temps pour continuer à approvisionner en sang la zone du cerveau touchée et éviter ainsi un accident vasculaire cérébral. Si un AVC a déjà eu lieu, le développement de nouvelles artères peut prévenir un deuxième AVC (mais ne peut pas guérir les lésions déjà présentes). |
Causes fréquentes
Généralement, les obstructions sont des caillots de sang (thrombus) ou des morceaux de dépôts graisseux (athéromes ou plaques) causés par l’ athérosclérose Athérosclérose L’athérosclérose est une maladie dans laquelle des dépôts épars de substance graisseuse (athéromes ou plaques athérosclérotiques) se forment dans les parois des artères de moyen et gros calibre... en apprendre davantage . Ces obstructions surviennent souvent des manières suivantes :
En se formant dans une artère et en la bloquant : un athérome dans la paroi d’une artère peut continuer d’accumuler des substances graisseuses et devenir suffisamment large pour obstruer l’artère. Même si l’artère n’est pas complètement obstruée, l’athérome rétrécit l’artère et ralentit le flux sanguin à l’intérieur, de la même manière qu’un tuyau bouché ralentirait l’écoulement de l’eau. Ce ralentissement sanguin prédispose à la formation d’un caillot. Un caillot de grande taille peut obstruer une grande quantité de sang circulant dans l’artère obstruée, ce qui provoque alors la mort des cellules du cerveau irriguées par cette artère. Si un athérome se rompt, le matériel contenu à l’intérieur peut déclencher la formation d’un caillot sanguin susceptible de bloquer l’artère (voir le schéma Comment l’athérosclérose se produit Comment l’athérosclérose se produit ).
En se déplaçant d’une autre artère à une artère cérébrale : un morceau d’athérome ou un caillot sanguin d’une paroi vasculaire peuvent se détacher et migrer dans la circulation sanguine (formant un embole). L’embole peut ensuite se bloquer dans une artère qui irrigue le cerveau et bloquer le flux sanguin à cet endroit. (L’embolie se réfère à une obstruction des artères par des substances qui circulent dans le sang à une autre partie du corps.) Ces blocages sont plus probables aux endroits où les artères sont déjà obstruées par des dépôts graisseux.
En se déplaçant du cœur au cerveau : des caillots sanguins peuvent se former dans le cœur ou sur une valve cardiaque, en particulier sur des valves artificielles et des valves ayant été endommagées par une infection de la paroi du cœur (endocardite Endocardite infectieuse L’endocardite infectieuse est une infection de la paroi interne du cœur (endocarde) et généralement aussi des valvules cardiaques. L’endocardite infectieuse se produit quand des bactéries entrent... en apprendre davantage ). Ces caillots peuvent se détacher et se déplacer sous forme d’emboles et obstruer une artère cérébrale. Les AVC liés à ce type de caillots sont plus fréquents après une intervention cardiaque récente, après une crise cardiaque, ou en cas de maladies des valvules cardiaques et de troubles du rythme cardiaque (arythmie), en particulier un rythme cardiaque irrégulier et rapide, appelé fibrillation atriale Fibrillation atriale et flutter atrial La fibrillation et le flutter atrials sont des formes de décharges électriques très rapides qui entraînent une contraction très rapide des atria (cavités supérieures du cœur) ; quelques-unes... en apprendre davantage .
Les caillots sanguins présents dans une artère du cerveau ne provoquent pas systématiquement un accident vasculaire cérébral. Si le caillot se dissout spontanément en moins de 15 à 30 minutes, les cellules cérébrales ne meurent pas et les symptômes de la personne disparaissent. Ces événements sont appelés accidents ischémiques transitoires Accidents ischémiques transitoires (AIT) Un accident ischémique transitoire (AIT) est une altération de la fonction cérébrale qui dure généralement moins d’une heure et qui est due à une interruption temporaire de l’apport sanguin... en apprendre davantage (AIT).
Si une artère se rétrécit très lentement, il arrive parfois que d’autres artères (appelées artères collatérales ; voir le schéma Irrigation sanguine du cerveau Irrigation sanguine du cerveau ) s’élargissent afin d’approvisionner en sang les parties du cerveau normalement approvisionnées par l’artère obstruée. Aussi, en présence d’un caillot dans une artère ayant développé des artères collatérales, les personnes pourraient ne pas présenter de symptômes.
Les causes les plus fréquentes d’AVC ischémique peuvent être classées comme suit :
AVC cryptogénique
AVC embolique
Infarctus lacunaire
Athérosclérose de gros vaisseaux (4e cause la plus fréquente)
Obstructions et caillots : Causes de l’accident vasculaire cérébral ischémique
Lorsqu’une artère qui transporte le sang au cerveau est obstruée ou bloquée, un accident vasculaire cérébral ischémique peut se produire. Les artères peuvent être obstruées par des dépôts graisseux (athéromes ou plaques) causés par l’athérosclérose. Les athéromes se présentent souvent dans les artères du cou, en particulier les artères carotides internes. Les artères peuvent également être obstruées par un caillot sanguin (thrombus). Les caillots de sang peuvent se former sur un athérome dans une artère. Des caillots peuvent également se former dans le cœur des personnes présentant un trouble cardiaque. Une partie d’un caillot peut se détacher et migrer dans la circulation sanguine (devenant un embole). L’embole peut ensuite bloquer une artère qui irrigue le cerveau, comme une des artères cérébrales. |
AVC cryptogénique
Un accident vasculaire cérébral est classé comme cryptogénique lorsqu’aucune cause claire n’est identifiée malgré un examen complet.
AVC embolique
Des caillots sanguins peuvent se former dans le cœur, en particulier chez les personnes qui présentent ou ont présenté :
Cardiopathie rhumatismale Cœur (généralement sténose mitrale Sténose mitrale La sténose mitrale est un rétrécissement de l’ouverture de la valvule mitrale qui bloque (obstrue) le flux sanguin de l’atrium gauche vers le ventricule gauche. La sténose mitrale résulte généralement... en apprendre davantage )
Crise cardiaque Syndromes coronariens aigus(Crise cardiaque ; infarctus du myocarde ; angor instable) Les syndromes coronariens aigus résultent de l’obstruction soudaine d’une artère coronaire. Cette obstruction provoque un angor instable ou une crise cardiaque (infarctus du myocarde), selon... en apprendre davantage
Valves cardiaques artificielles Réparation ou remplacement d’une valvule cardiaque Les valvules cardiaques régulent le flux sanguin à travers les quatre cavités du cœur : deux petites cavités supérieures rondes (atria) et deux plus grandes cavités inférieures en forme de cône... en apprendre davantage
Dispositifs d’assistance circulatoire mécanique (comme un dispositif d’assistance ventriculaire Transplantation cardiaque gauche)
De petits fragments de ces caillots sanguins peuvent se détacher et migrer vers de petites artères cérébrales (emboles).
Infarctus lacunaire
L’infarctus lacunaire fait référence à de minuscules AVC ischémiques, qui ne mesurent généralement pas plus de 1 centimètre de diamètre environ. Dans l’infarctus lacunaire, l’une des petites artères situées en profondeur du cerveau s’obstrue lorsqu’une partie de sa paroi se détériore et est remplacée par un mélange de graisse et de tissu conjonctif, une maladie appelée lipohyalinose. La lipohyalinose est différente de l’athérosclérose, mais les deux troubles peuvent entraîner une obstruction des artères.
Un infarctus lacunaire peut également se produire lorsque de minuscules fragments de matériel lipidique qui se sont déposés dans les artères (athéromes ou plaques d’athérosclérose Formation de plaques L’athérosclérose est une maladie dans laquelle des dépôts épars de substance graisseuse (athéromes ou plaques athérosclérotiques) se forment dans les parois des artères de moyen et gros calibre... en apprendre davantage ) se détachent et migrent dans les petites artères du cerveau.
L’infarctus lacunaire est souvent observé chez les personnes âgées atteintes de diabète ou dont l’hypertension artérielle est mal contrôlée. Seule une petite partie du cerveau est endommagée suite à un infarctus lacunaire, et le pronostic est généralement favorable. Cependant, avec le temps, de nombreux petits infarctus lacunaires peuvent se développer et provoquer des problèmes, notamment au niveau de la réflexion et des autres fonctions cognitives (déficit cognitif).
Athérosclérose des gros vaisseaux
Dans l’ athérosclérose Athérosclérose L’athérosclérose est une maladie dans laquelle des dépôts épars de substance graisseuse (athéromes ou plaques athérosclérotiques) se forment dans les parois des artères de moyen et gros calibre... en apprendre davantage des gros vaisseaux, des plaques d’athérosclérose se développent dans les parois des grosses artères, comme celles qui irriguent le cerveau (artères cérébrales).
Les plaques peuvent augmenter progressivement de volume et entraîner un rétrécissement de l’artère. Par conséquent, les tissus irrigués par l’artère peuvent ne pas recevoir suffisamment de sang et d’oxygène. Les plaques ont tendance à éclater (rupture). Ensuite, le matériel à l’intérieur de la plaque est exposé à la circulation sanguine. La substance déclenche la formation de caillots sanguins (thromboses). Ces caillots sanguins peuvent obstruer soudainement la totalité du flux sanguin dans une artère. Parfois, les caillots se détachent, se déplacent dans le flux sanguin et obstruent une artère qui irrigue le cerveau (emboles) Les thromboses et les emboles peuvent provoquer un accident vasculaire cérébral en bloquant l’apport sanguin vers une région du cerveau.
Autres causes
Outre la rupture d’athérome, plusieurs affections peuvent déclencher ou favoriser la formation de caillots de sang, ce qui augmente le risque d’obstruction par un caillot sanguin. À savoir :
Troubles sanguins : certains troubles, comme une surnumération de globules rouges (polyglobulie Polyglobulie essentielle La polyglobulie essentielle est un néoplasme myéloprolifératif des cellules qui produisent le sang dans la moelle osseuse, qui se traduit par une surproduction de toutes les cellules sanguines... en apprendre davantage ), le syndrome antiphospholipide Syndrome des antiphospholipides Les maladies auto-immunes, dont la maladie de Graves-Basedow, sont plus fréquentes chez les femmes, en particulier chez les femmes enceintes. Les anticorps anormaux produits dans les maladies... en apprendre davantage et un niveau élevé d’homocystéine dans le sang (hyperhomocystéinémie Symptômes L’athérosclérose est une maladie dans laquelle des dépôts épars de substance graisseuse (athéromes ou plaques athérosclérotiques) se forment dans les parois des artères de moyen et gros calibre... en apprendre davantage ), font que le sang est plus susceptible de coaguler. Chez l’enfant, la drépanocytose Drépanocytose La drépanocytose est une maladie génétique héréditaire qui touche l’hémoglobine (la protéine des globules rouges qui transporte l’oxygène) caractérisée par la présence conjointe de globules... en apprendre davantage peut provoquer un accident vasculaire cérébral ischémique.
Contraceptifs oraux Contraceptifs oraux Les hormones contraceptives peuvent être : Administrées par voie orale (contraceptifs oraux) Insérées dans le vagin (anneaux vaginaux) Appliquées sur la peau (patch) Introduites sous la peau en apprendre davantage : la prise de contraceptifs oraux, en particulier ceux qui contiennent une forte dose d’œstrogènes, augmente le risque de formation de caillots sanguins.
Un AVC ischémique peut aussi résulter d’un trouble qui réduit la quantité de sang approvisionné au cerveau. Par exemple :
Un AVC ischémique peut se produire lorsqu’une inflammation des vaisseaux sanguins (vascularite Présentation de la vascularite Les vascularites sont causées par une inflammation des vaisseaux sanguins. La vascularite peut être déclenchée par certaines infections ou certains médicaments. Elle peut également survenir... en apprendre davantage ) ou une infection (notamment herpès simplex Infections par le virus herpès simplex (HSV) L’infection par le virus herpès simplex est responsable d’épisodes récurrents d’apparition de petites vésicules, douloureuses et remplies de liquide, sur la peau, la bouche, les lèvres (bouton... en apprendre davantage , méningite Introduction à la méningite La méningite est une inflammation des différentes couches tissulaires qui recouvrent le cerveau et la moelle épinière (méninges) et de l’espace contenant un liquide situé entre les méninges... en apprendre davantage ou syphilis Syphilis La syphilis est une infection sexuellement transmissible provoquée par la bactérie Treponema pallidum. La maladie peut évoluer en trois phases, séparées par des périodes où le patient... en apprendre davantage ) provoque le rétrécissement des vaisseaux sanguins irriguant le cerveau.
Dans la fibrillation atriale Fibrillation atriale et flutter atrial La fibrillation et le flutter atrials sont des formes de décharges électriques très rapides qui entraînent une contraction très rapide des atria (cavités supérieures du cœur) ; quelques-unes... en apprendre davantage , le cœur ne se contracte pas normalement et le sang peut stagner et coaguler. Un caillot peut se détacher, puis migrer dans une artère cérébrale et l’obstruer.
Parfois, les couches des parois d’une artère qui transporte le sang jusqu’au cerveau (comme les artères du cou) se détachent les unes des autres (ce que l’on appelle dissection) et interfèrent avec le flux sanguin dans le cerveau.
Des migraines ou des substances comme la cocaïne et les amphétamines peuvent entraîner un spasme artériel qui peut rétrécir les artères cérébrales suffisamment longtemps pour déclencher un AVC.
Dans de rares cas, l’AVC découle d’une diminution générale du flux sanguin. C’est ce que l’on observe chez les personnes qui perdent une grande quantité de sang, qui sont très déshydratées ou qui ont une tension artérielle très basse. Ce type d’AVC survient souvent lorsque des artères alimentant le cerveau sont rétrécies, mais que cela n’avait jamais causé de symptômes et n’avait jamais été détecté.
Parfois, un AVC ischémique apparaît avec une circulation sanguine vers le cerveau normale, mais pauvre en oxygène. Les troubles qui réduisent le taux d’oxygène dans le sang comprennent notamment une carence sévère en globules rouges (anémie Présentation de l’anémie L’anémie est une affection dans laquelle le nombre de globules rouges est faible. Les globules rouges contiennent de l’hémoglobine, une protéine qui leur permet de transporter l’oxygène depuis... en apprendre davantage ), la suffocation et l’ intoxication au monoxyde de carbone Intoxication par le monoxyde de carbone Le monoxyde de carbone est un gaz incolore et inodore qui est produit lorsque de nombreuses substances sont brûlées et peut être toxique lorsqu’il est inhalé en grande quantité. L’intoxication... en apprendre davantage . La lésion cérébrale est souvent étendue et provoque un coma.
Il arrive parfois qu’un caillot sanguin dans une veine de la jambe (thrombose veineuse profonde Thrombose veineuse profonde (TVP) La thrombose veineuse profonde est la formation de caillots sanguins (thrombi) à l’intérieur des veines profondes, généralement dans les jambes. Des caillots sanguins peuvent se former dans... en apprendre davantage ) ou, rarement, que de petits morceaux de graisse provenant de la moelle d’un os de jambe cassée passent dans la circulation sanguine. Généralement, ces caillots sanguins et ces morceaux de graisse se déplacent jusqu’au cœur et viennent obstruer une artère pulmonaire (embolie pulmonaire Embolie pulmonaire ). Toutefois, certaines personnes présentent une ouverture anormale entre les cavités supérieures gauches et droites du cœur (foramen ovale persistant). Chez ces personnes, les caillots sanguins et les morceaux de graisse peuvent passer par l’ouverture, contournant ainsi les poumons, et pénétrer dans l’aorte (la plus grosse artère du corps). S’ils se déplacent jusqu’aux artères du cerveau, un accident vasculaire cérébral peut survenir.
Facteurs de risque
Certains facteurs de risque d’AVC ischémique peuvent être contrôlés ou modifiés dans une certaine mesure, par exemple, en traitant le trouble qui accroît ce risque.
Principaux facteurs de risque modifiables de l’AVC ischémique :
Rétrécissement (sténose) d’une artère carotide dans le cou
Insulinorésistance (réponse inadéquate à l’insuline), qui apparaît dans le diabète de type 2
Obésité Obésité L’obésité est un poids corporel excessif. L’obésité est influencée par une association de facteurs, qui entraînent généralement une prise de calories supérieure aux besoins de l’organisme. Ces... en apprendre davantage , notamment si l’excès de poids concerne la région abdominale
Trop grande consommation d’alcool
Manque d’activité physique
Mauvaise alimentation (par exemple, riche en graisses Type de graisses saturées, en acides gras trans et en calories)
Affections cardiaques qui augmentent le risque de formation de caillots sanguins dans le cœur, leur rupture et leur déplacement dans les vaisseaux sanguins sous forme d’emboles (comme la crise cardiaque Syndromes coronariens aigus(Crise cardiaque ; infarctus du myocarde ; angor instable) Les syndromes coronariens aigus résultent de l’obstruction soudaine d’une artère coronaire. Cette obstruction provoque un angor instable ou une crise cardiaque (infarctus du myocarde), selon... en apprendre davantage ou un trouble du rythme cardiaque appelé fibrillation atriale Fibrillation atriale et flutter atrial La fibrillation et le flutter atrials sont des formes de décharges électriques très rapides qui entraînent une contraction très rapide des atria (cavités supérieures du cœur) ; quelques-unes... en apprendre davantage )
Endocardite infectieuse Endocardite infectieuse L’endocardite infectieuse est une infection de la paroi interne du cœur (endocarde) et généralement aussi des valvules cardiaques. L’endocardite infectieuse se produit quand des bactéries entrent... en apprendre davantage (infection de l’enveloppe du cœur et généralement des valves cardiaques)
Consommation de cocaïne Cocaïne La cocaïne est un stimulant addictif produit à partir des feuilles de coca. La cocaïne est un stimulant puissant qui augmente la vigilance, provoque un sentiment d’euphorie extrême et de grand... en apprendre davantage ou d’ amphétamines Amphétamines Les amphétamines sont des substances stimulantes utilisées pour traiter certaines pathologies, mais qui sont également utilisées de manière abusive. Les amphétamines augmentent la vigilance... en apprendre davantage
Troubles de la coagulation Coagulation excessive Une coagulation excessive (thrombophilie) se produit lorsque le sang coagule trop facilement ou excessivement. Les maladies héréditaires ou acquises peuvent augmenter la coagulation du sang... en apprendre davantage entraînant une coagulation excessive
Prise d’un traitement œstrogénique, notamment contraceptifs oraux
Facteurs de risque ne pouvant pas être modifiés
Antécédents d’AVC
Être un homme
Âge avancé
Antécédents familiaux d’AVC
Symptômes de l’accident vasculaire cérébral ischémique
En principe, les symptômes d’un AVC ischémique apparaissent soudainement, et leur gravité est maximale dans les minutes qui suivent, car la plupart des AVC ischémiques se présentent soudainement, se développent rapidement et provoquent la mort du tissu cérébral en quelques minutes ou quelques heures. Par la suite, la plupart se stabilisent et provoquent peu ou pas de lésions. Ces accidents stabilisés en 2 à 3 jours sont qualifiés d’accidents complets. Une obstruction soudaine par un embole est plus susceptible de causer ce type d’AVC.
Dans environ 10 à 15 % des cas d’AVC, les lésions peuvent continuer à se produire et les symptômes continuer à s’aggraver pendant 2 jours, ce qui entraîne une extension de la destruction du tissu cérébral. Ce type d’AVC est appelé évolutif. Chez certaines personnes, les symptômes touchent un bras, puis se propagent dans d’autres régions du même côté du corps. La progression des symptômes et des dommages se fait généralement par étapes, et est interrompue par des périodes relativement stables. Au cours de cette période, la zone cesse provisoirement de s’agrandir ou l’on constate une certaine amélioration. En principe, ces AVC sont le fait de la formation de caillots dans une artère rétrécie.
Les AVC provoqués par des emboles se développent souvent pendant la journée, et des céphalées peuvent constituer le premier symptôme. Les AVC provoqués par un caillot sanguin dans une artère rétrécie se développent souvent la nuit et se remarquent lorsque la personne se réveille.
On rencontre différents symptômes, en fonction de l’artère qui est obstruée, et donc de la zone cérébrale qui est privée de sang et d’oxygène (voir Dysfonctionnement cérébral en fonction de la localisation Dysfonctionnement cérébral en fonction de la localisation Comme différentes aires cérébrales contrôlent des fonctions spécifiques, la localisation de l’atteinte cérébrale détermine le type de dysfonctionnement qui en résulte. Il est également important... en apprendre davantage ).
Lorsque les artères dérivant de l’artère carotide interne (qui transportent le sang le long de la partie antérieure du cou et jusqu’au cerveau) sont touchées, les symptômes suivants apparaissent le plus souvent :
Perte de la vision d’un œil
Perte de la vision du côté gauche ou du côté droit des deux yeux
Sensations anormales, faiblesse ou paralysie d’un bras ou d’une jambe ou d’un côté du corps
Lorsque les artères dérivant des artères vertébrales (qui transportent le sang le long de la partie postérieure du cou et jusqu’au cerveau) sont touchées, les symptômes suivants apparaissent le plus souvent :
Faiblesse généralisée d’un côté ou des deux côtés du corps
Plusieurs autres symptômes, dont des troubles de l’élocution (par exemple, une dysarthrie), des troubles de la conscience (comme une confusion), une perte de la coordination et une incontinence urinaire peuvent également se manifester.
Les formes graves d’AVC aboutissent à la stupeur ou au coma Stupeur et coma La stupeur est un état d’absence de réactivité duquel une personne peut être tirée uniquement par une stimulation physique vigoureuse. Le coma est l’absence de réactivité d’une personne qui... en apprendre davantage . Même les formes les moins graves peuvent provoquer une dépression ou une incapacité à contrôler les émotions. Par exemple, les personnes peuvent rire ou pleurer de façon inappropriée.
Certaines personnes font une crise convulsive Troubles convulsifs Les troubles convulsifs se produisent lors d’anomalies périodiques de l’activité électrique cérébrale, entraînant une perturbation transitoire des fonctions cérébrales à des degrés variables... en apprendre davantage au démarrage de l’accident vasculaire cérébral. Les crises convulsives peuvent également avoir lieu des mois, voire des années plus tard. Les crises convulsives tardives résultent de la cicatrisation ou de dépôts sanguins qui pénètrent dans le tissu cérébral lésé.
Une fièvre peut également se produire. Elle peut résulter de l’AVC ou d’un autre trouble.
Si des symptômes, en particulier des troubles de la conscience, s’aggravent au cours des 2 à 3 premiers jours, la cause est souvent un gonflement dû à un excès de liquide (œdème) dans le cerveau. Dans les AVC de taille importante, le gonflement du cerveau est généralement maximal environ 3 jours après le début de l’AVC. Les symptômes s’améliorent en principe au bout de quelques jours, à mesure que le liquide est absorbé. Néanmoins, le gonflement est particulièrement dangereux, car le crâne est une structure non expansible. L’augmentation de la pression sur le cerveau peut le décaler, compromettant davantage la fonction cérébrale, même si la zone directement endommagée par l’AVC n’est pas élargie. Si la pression devient très forte, le cerveau peut être déplacé vers les côtés et le bas du crâne à travers les structures rigides qui séparent le cerveau en compartiments. Le trouble potentiellement mortel qui en résulte est appelé hernie Engagement : le cerveau sous pression .
Complications de l’AVC
Les AVC peuvent conduire à d’autres problèmes (complications) :
Si la déglutition est difficile, les personnes peuvent ne pas suffisamment manger et souffrir de malnutrition et de déshydratation.
Des inhalations de nourriture, de salive ou de vomissements dans les poumons peuvent se produire et entraîner une pneumonie par inhalation Pneumonie par inhalation et pneumopathie chimique La pneumonie par inhalation est une infection pulmonaire causée par l’inhalation de sécrétions buccales, du contenu de l’estomac, ou les deux. La pneumopathie chimique est une irritation pulmonaire... en apprendre davantage .
Rester dans une même position trop longtemps peut entraîner des escarres Escarres Les escarres sont des plaies cutanées provoquées par une mauvaise irrigation sanguine liée à une pression prolongée. Les escarres résultent souvent d’une pression associée à une traction exercée... en apprendre davantage et une perte musculaire, un déconditionnement, des infections urinaires et un raccourcissement permanent des muscles (contractures).
L’impossibilité de bouger les membres inférieurs peut favoriser la formation de thrombus dans les veines profondes des membres inférieurs et des veines inguinales (thrombose veineuse profonde Thrombose veineuse profonde (TVP) La thrombose veineuse profonde est la formation de caillots sanguins (thrombi) à l’intérieur des veines profondes, généralement dans les jambes. Des caillots sanguins peuvent se former dans... en apprendre davantage ).
Un caillot dans les veines profondes des jambes peut se détacher, migrer dans la circulation sanguine et bloquer une artère d’un poumon (embolie pulmonaire Embolie pulmonaire (EP) L’embolie pulmonaire est l’obstruction d’une artère des poumons (artère pulmonaire) par un agrégat solide apporté par la circulation (un embole), généralement un caillot sanguin (thrombus) ou... en apprendre davantage ).
Des troubles du sommeil peuvent se manifester.
Les pertes fonctionnelles et problèmes résultant de l’AVC peuvent mener à une dépression.
Diagnostic de l’accident vasculaire cérébral ischémique
Examen clinique
Tomodensitométrie et parfois imagerie par résonance magnétique
Analyses biologiques, notamment pour mesurer la glycémie
Le médecin pose, en général, le diagnostic d’AVC ischémique en se basant sur l’histoire de la maladie et l’examen clinique. Le médecin peut habituellement identifier l’artère cérébrale qui est obstruée sur la base des symptômes. Par exemple, une faiblesse ou une paralysie de la jambe gauche suggère une obstruction de l’artère qui irrigue la zone du côté droit du cerveau qui contrôle les mouvements des muscles de la jambe gauche.
Les médecins utilisent souvent un ensemble standardisé de questions et de commandes pour déterminer la sévérité de l’AVC, la façon dont les personnes fonctionnent et la façon dont les symptômes évoluent au fil du temps. Cet examen aide les médecins à évaluer le niveau de conscience, la capacité à répondre à des questions, la capacité à obéir à des commandes simples, la vision, la fonction des bras et des jambes, ainsi que le discours de la personne.
Lorsque des zones spécifiques du cerveau sont lésées
Différentes zones du cerveau contrôlent des fonctions spécifiques. Par conséquent, la localisation de la lésion cérébrale détermine la fonction que le cerveau a perdue. |
Les médecins mesurent la glycémie. Un faible taux de sucre dans le sang (hypoglycémie Hypoglycémie L’hypoglycémie est la diminution anormale du taux de glucose dans le sang. L’hypoglycémie est le plus souvent provoquée par des médicaments pris pour contrôler le diabète. Les causes d’hypoglycémie... en apprendre davantage ) peut provoquer des symptômes similaires.
Une tomodensitométrie (TDM) est généralement réalisée ensuite. La TDM permet également de différencier un AVC ischémique d’un AVC hémorragique, d’une tumeur cérébrale, d’un abcès ou d’autres altérations structurelles. Cependant, au cours des premières heures suivant certains AVC, la TDM peut être normale ou ne montrer que des changements subtils. Par conséquent, le diagnostic peut être retardé. Donc, si possible, une imagerie par résonance magnétique (IRM) pondérée en diffusion IRM pondérée en diffusion L’imagerie par résonance magnétique (IRM) utilise un champ magnétique puissant et des ondes radio de très haute fréquence pour produire des images de haute résolution. L’IRM n’utilise pas de... en apprendre davantage , qui permet souvent de détecter les AVC ischémiques dans les minutes qui suivent l’apparition des symptômes, doit ensuite être effectuée.
Dès que possible, les médecins peuvent également réaliser d’autres examens d’imagerie (angiographie par TDM angiographie par TDM Dans la tomodensitométrie (TDM), anciennement appelée tomographie axiale calculée par ordinateur (TACO), la source et le détecteur de rayons X effectuent une rotation autour des personnes. Dans... en apprendre davantage ou par résonance magnétique Angio-IRM (ARM) L’imagerie par résonance magnétique (IRM) utilise un champ magnétique puissant et des ondes radio de très haute fréquence pour produire des images de haute résolution. L’IRM n’utilise pas de... en apprendre davantage ) à la recherche d’obstructions dans les grosses artères. Le traitement rapide de ces obstructions peut parfois limiter les lésions cérébrales provoquées par l’AVC.
Analyses pour identifier la cause
Il est important d’identifier la cause précise d’un AVC ischémique. En cas d’obstruction par un caillot sanguin, il est probable qu’un autre épisode d’AVC se produira si la maladie sous-jacente n’est pas traitée. Par exemple, si des caillots de sang sont causés par un rythme cardiaque anormal, le traitement de ce trouble peut prévenir la formation de nouveaux caillots qui entraîneraient un autre AVC.
Les examens visant à en trouver les causes peuvent notamment comprendre :
Électrocardiographie Électrocardiographie L’électrocardiographie (ECG) est un procédé rapide, simple et indolore, qui consiste à amplifier et enregistrer les impulsions électriques traversant le cœur. Cet enregistrement, l’électrocardiogramme... en apprendre davantage (ECG) en cas de suspicion de troubles du rythme cardiaque
Surveillance ECG continue Électrocardiographie ambulatoire continue Une électrocardiographie (ECG) standard enregistre l’activité électrique du cœur pendant quelques secondes seulement. Elle peut détecter des anomalies qui sont constantes ; cependant, parfois... en apprendre davantage (à domicile ou à l’hôpital) pour enregistrer le rythme cardiaque de manière continue pendant 24 heures (ou plus), qui peut détecter des troubles du rythme cardiaque qui surviennent rapidement ou de manière non prévisible
Échocardiographie Échocardiographie et autres procédures échographiques L’échographie utilise des ondes à haute fréquence (ultrasons) qui sont réfléchies sur les structures internes pour produire une image en mouvement. Elle n’utilise pas de rayons X. L’échographie... en apprendre davantage à la recherche de caillots de sang dans le cœur ou d’anomalies structurelles ou de pompage, ainsi que de valvulopathies
Examens d’imagerie, comme une échographie Doppler couleur Échographie Doppler couleur L’échographie utilise des ondes sonores à haute fréquence (ultrasons) pour produire des images des organes internes et d’autres tissus. Un dispositif appelé une sonde (transducteur) convertit... en apprendre davantage , une angiographie par résonance magnétique Angio-IRM (ARM) L’imagerie par résonance magnétique (IRM) utilise un champ magnétique puissant et des ondes radio de très haute fréquence pour produire des images de haute résolution. L’IRM n’utilise pas de... en apprendre davantage , une angiographie par TDM angiographie par TDM Dans la tomodensitométrie (TDM), anciennement appelée tomographie axiale calculée par ordinateur (TACO), la source et le détecteur de rayons X effectuent une rotation autour des personnes. Dans... en apprendre davantage (TDM réalisée après l’injection d’un produit de contraste dans une veine) ou une angiographie Angiographie Dans l’angiographie, des rayons X sont utilisés pour produire des images détaillées des vaisseaux sanguins. Elle est parfois appelée angiographie conventionnelle pour la distinguer de l’angiographie... en apprendre davantage cérébrale (réalisée en introduisant un cathéter dans une artère pour injecter le produit de contraste), pour déterminer si les artères, en particulier les artères carotides internes, sont obstruées ou rétrécies
Analyses de sang pour rechercher des troubles comme une anémie Présentation de l’anémie L’anémie est une affection dans laquelle le nombre de globules rouges est faible. Les globules rouges contiennent de l’hémoglobine, une protéine qui leur permet de transporter l’oxygène depuis... en apprendre davantage , une polyglobulie Polyglobulie essentielle La polyglobulie essentielle est un néoplasme myéloprolifératif des cellules qui produisent le sang dans la moelle osseuse, qui se traduit par une surproduction de toutes les cellules sanguines... en apprendre davantage , des troubles de la coagulation sanguine Présentation des troubles de la coagulation Les troubles de la coagulation sanguine sont des dysfonctionnements de la capacité de l’organisme à contrôler la formation de caillots sanguins. Ces dysfonctionnements peuvent entraîner : Coagulation... en apprendre davantage , une vascularite Présentation de la vascularite Les vascularites sont causées par une inflammation des vaisseaux sanguins. La vascularite peut être déclenchée par certaines infections ou certains médicaments. Elle peut également survenir... en apprendre davantage et certaines infections (telles que les infections des valvules cardiaques Endocardite infectieuse L’endocardite infectieuse est une infection de la paroi interne du cœur (endocarde) et généralement aussi des valvules cardiaques. L’endocardite infectieuse se produit quand des bactéries entrent... en apprendre davantage et la syphilis Syphilis La syphilis est une infection sexuellement transmissible provoquée par la bactérie Treponema pallidum. La maladie peut évoluer en trois phases, séparées par des périodes où le patient... en apprendre davantage ), ainsi que des facteurs de risque tels que des taux élevés de cholestérol ou le diabète
Dépistage dans les urines de la consommation de cocaïne et d’amphétamines
L’imagerie permet au médecin de déterminer le degré d’obstruction des artères carotides, et ainsi d’estimer le risque d’AVC ou d’ accident ischémique transitoire Accidents ischémiques transitoires (AIT) Un accident ischémique transitoire (AIT) est une altération de la fonction cérébrale qui dure généralement moins d’une heure et qui est due à une interruption temporaire de l’apport sanguin... en apprendre davantage (AIT) ultérieur. Ces informations permettent de déterminer les traitements requis.
Lors d’une angiographie cérébrale, une sonde mince et souple (cathéter) est introduite dans une artère, généralement dans l’aine, et acheminée jusqu’à l’aorte pour aboutir à une artère dans le cou. Ensuite, une substance visible sur les radiographies (produit de contraste radio-opaque) est injectée pour observer l’artère. Par conséquent, cet examen est plus invasif que d’autres qui fournissent des images de l’approvisionnement en sang du cerveau. Cependant, il fournit plus d’informations. Une angiographie cérébrale est effectuée avant toute procédure endovasculaire qui utilise un cathéter pour traiter une artère obstruée ou sténosée. Une angiographie cérébrale est également réalisée lorsqu’une vascularite Présentation de la vascularite Les vascularites sont causées par une inflammation des vaisseaux sanguins. La vascularite peut être déclenchée par certaines infections ou certains médicaments. Elle peut également survenir... en apprendre davantage est suspectée.
Comme l’angiographie par TDM est moins invasive, elle a largement remplacé l’angiographie cérébrale réalisée avec un cathéter. Les exceptions concernent les interventions endovasculaires programmées. Ces procédures impliquent d’utiliser des instruments introduits dans un cathéter pour retirer un caillot (thrombectomie mécanique Thrombectomie mécanique L’accident vasculaire ischémique est la mort du tissu cérébral (infarctus cérébral) due à une insuffisance d’apport de sang et d’oxygène au cerveau qui est causée par l’obstruction d’une artère... en apprendre davantage ), pour élargir une artère sténosée (angioplastie) et/ou pour placer un tube en treillis métallique (stent) pour maintenir l’artère ouverte.
Traitement de l’accident vasculaire cérébral ischémique
Mesures pour supporter les fonctions vitales telles que la respiration
Médicaments pour dissoudre les caillots sanguins ou réduire la coagulation du sang
Parfois, chirurgie pour éliminer une obstruction ou angioplastie avec pose d’un stent
Mesures pour traiter les problèmes que peut provoquer l’AVC, comme les difficultés à déglutir
Mesures visant à prévenir la formation de caillots de sang dans les jambes
Rééducation
Lorsqu’un AVC survient, chaque minute compte. Plus le flux sanguin vers le cerveau est réduit ou arrêté pendant longtemps, plus l’atteinte cérébrale sera importante. La détection d’un ou plusieurs symptômes suggérant un AVC ischémique doit amener le patient à appeler immédiatement le SAMU et à se rendre aux urgences.
Le traitement visant à retirer ou dissoudre les caillots sanguins est plus efficace lorsqu’il est réalisé dès que possible. Pour que certains médicaments (traitement thrombolytique) soient efficaces, ils doivent être initiés dans les 4,5 heures suivant le début de l’AVC. Les procédures visant à retirer les caillots au moyen d’un cathéter (thrombectomie mécanique) peuvent être efficaces jusqu’à 6 heures après le début d’un AVC, et parfois même plus tard. Il est essentiel d’instaurer le traitement dès que possible car plus le flux sanguin vers le cerveau sera restauré rapidement, moins les lésions cérébrales seront nombreuses et plus les chances de rétablissement seront bonnes. Les médecins essaient donc de déterminer rapidement quand l’AVC a commencé et de confirmer que l’AVC est ischémique et non hémorragique, car le traitement est différent.
Une autre priorité est de rétablir la respiration, le rythme cardiaque, la tension artérielle (si elle est basse) et la température du patient à la normale. Des médicaments et des liquides sont administrés par voie intraveineuse, au besoin. En cas de fièvre, on administre du paracétamol, de l’ibuprofène ou on utilise une couverture de refroidissement, les lésions cérébrales étant plus graves lorsque la température corporelle est élevée.
Généralement, les médecins ne traitent pas immédiatement l’ hypertension artérielle Traitement L’hypertension artérielle est une pression élevée de façon persistante dans les artères. Souvent, aucune autre cause de l’hypertension artérielle n’est identifiée, mais elle résulte parfois... en apprendre davantage , sauf si elle est très élevée (plus de 220/120 mm Hg), car lorsque les artères sont obstruées, la tension artérielle doit être supérieure à la normale pour que suffisamment de sang puisse passer dans les artères pour atteindre le cerveau. Cependant, une tension artérielle très élevée peut endommager le cœur, les reins, les yeux et doit être réduite.
En cas d’AVC sévère affectant une zone importante du cerveau, des médicaments, tels que le mannitol, permettent de réduire le gonflement et la pression à l’intérieur du cerveau. Certains patients doivent être ventilés afin de respirer adéquatement.
Le traitement spécifique d’un AVC peut inclure des médicaments pour dissoudre les caillots de sang (traitement thrombolytique), des médicaments pour rendre le sang moins susceptible de coaguler (médicaments antiplaquettaires et anticoagulants), suivis d’une rééducation. Dans certains centres spécialisés, les caillots de sang sont physiquement retirés des artères cérébrales (thrombectomie mécanique). Ou bien une angioplastie Angioplastie et pose de stents dans l’artère carotide L’accident vasculaire ischémique est la mort du tissu cérébral (infarctus cérébral) due à une insuffisance d’apport de sang et d’oxygène au cerveau qui est causée par l’obstruction d’une artère... en apprendre davantage est réalisée pour élargir l’artère. Pour l’angioplastie, un cathéter muni d’un ballonnet à son extrémité est introduit dans l’artère sténosée (voir la figure ). Le ballonnet est ensuite gonflé pendant quelques secondes pour dilater l’artère. Pour maintenir la dilatation artérielle, on y introduit une tubulure métallique (stent).
Médicaments thrombolytiques (fibrinolytiques)
Dans certains cas, un médicament, appelé activateur tissulaire du plasminogène (tPA), peut être administré par voie intraveineuse pour dissoudre les caillots et rétablir le flux sanguin cérébral. Deux tPA sont disponibles : l’altéplase et la ténectéplase.
Les tPA pouvant induire une hémorragie dans le cerveau ou ailleurs, et de façon générale, ils ne doivent pas être utilisés chez les personnes atteintes de certains troubles, tels que :
Hémorragie dans le cerveau ou très grande zone de tissu cérébral mort décelée par TDM ou IRM
Une suspicion d’ AVC hémorragique Présentation de l’accident vasculaire cérébral hémorragique Les AVC hémorragiques comprennent des saignements dans le cerveau (hémorragie intracérébrale) et des saignements entre les couches internes et externes du tissu recouvrant le cerveau (hémorragie... en apprendre davantage , même si la TDM n’en détecte aucun signe
Tendance à saigner (indiquée par une numération plaquettaire faible ou des résultats anormaux d’autres analyses de sang)
Saignement interne (hémorragie)
Un traumatisme crânien Présentation des traumatismes crâniens Les traumatismes crâniens qui impliquent le cerveau sont particulièrement inquiétants. Les causes fréquentes de traumatismes crâniens comprennent les chutes, les accidents de la route, les rixes... en apprendre davantage récent (dans les 3 mois)
Trouble cérébral pouvant accroître le risque de saignement, comme certains cancers, une malformation artérioveineuse Malformations artérioveineuses cérébrales (MAC) Une malformation artérioveineuse est un amas de vaisseaux sanguins dilatés qui relient directement les artères et les veines, court-circuitant les capillaires (qui relient normalement les artères... en apprendre davantage (connexion anormale entre les artères et les veines) ou un anévrisme cérébral Anévrismes du cerveau Un anévrisme est un renflement (dilatation) de la paroi d’une artère. Les anévrismes qui se forment dans les artères du cerveau (artères cérébrales) sont appelés anévrismes cérébraux. Les anévrismes... en apprendre davantage (renflement de la paroi d’une artère)
Une tension artérielle qui reste élevée après le traitement par un médicament antihypertenseur
Intervention chirurgicale du cerveau ou de la moelle épinière au cours des 3 derniers mois
Tendance à saigner ou à avoir des ecchymoses facilement
Avant d’administrer un tPA, une TDM est effectuée pour éliminer un saignement cérébral. Pour être efficace et sans danger, un tPA par voie intraveineuse doit être instauré dans les 3 heures qui suivent le début de l’AVC ischémique. Certains experts recommandent l’utilisation d’un tPA jusqu’à 4,5 heures après la survenue d’un AVC ischémique.
Mais lorsque l’on administre un tPA entre 3 et 4,5 heures, d’autres facteurs peuvent en interdire l’utilisation. À savoir :
Âge supérieur à 80 ans
Prise d’un anticoagulant par voie orale (quel que soit son effet sur la coagulation)
AVC sévère ayant entraîné une perte fonctionnelle significative
Antécédents d’AVC et de diabète sucré
Après 4,5 heures, l’administration de tPA par voie intraveineuse accroît le risque de saignement.
Déterminer avec précision le moment auquel l’AVC a commencé peut être difficile. Les médecins supposent que l’AVC a commencé la dernière fois où l’on savait que la personne allait bien. Par exemple, si une personne se réveille avec des symptômes d’un AVC, les médecins supposent que l’AVC a débuté la dernière fois que la personne a été aperçue éveillée et en bonne santé. Ainsi, un tPA ne peut être utilisé que chez certaines personnes qui ont fait un AVC. Si l’imagerie avancée identifie du tissu cérébral non endommagé, les personnes peuvent recevoir un tPA même si les médecins ne peuvent pas déterminer quand l’AVC a commencé, par exemple, si les personnes se réveillent et ont fait un AVC à un moment donné dans la nuit.
Thrombectomie mécanique
Pour la thrombectomie mécanique, les médecins utilisent un dispositif visant à retirer physiquement le caillot de sang dans les grosses artères cérébrales. Cette procédure est souvent réalisée lorsque les personnes ont fait un AVC sévère. De nouvelles preuves suggèrent que la thrombectomie mécanique peut traiter efficacement les personnes qui font un AVC, quelle que soit sa sévérité.
La thrombectomie mécanique est traditionnellement réalisée dans les 6 heures suivant le début des symptômes. Toutefois, la procédure peut être réalisée jusqu’à 24 heures après l’apparition des symptômes si les examens d’imagerie montrent des tissus cérébraux non endommagés. Par conséquent, dans certains centres d’AVC, les médecins commencent à utiliser un type spécial de TDM ou d’IRM (IRM de perfusion IRM de perfusion L’imagerie par résonance magnétique (IRM) utilise un champ magnétique puissant et des ondes radio de très haute fréquence pour produire des images de haute résolution. L’IRM n’utilise pas de... en apprendre davantage ) et d’autres examens d’imagerie pour déterminer la progression de l’AVC plutôt que de se fier uniquement au temps écoulé. Ces examens peuvent montrer dans quelle mesure la circulation sanguine a été réduite et indiquer la proportion de tissu cérébral pouvant être sauvée. Cette approche (basée sur l’état du tissu cérébral et non le temps) est tout spécialement utile lorsque les médecins ne sont pas certains du début de l’AVC, par exemple, lorsque les personnes se réveillent le matin et ont des symptômes d’AVC. Si les examens d’imagerie montrent que le flux sanguin n’est que légèrement réduit, le traitement par thrombectomie mécanique, jusqu’à 24 heures après l’apparition des symptômes, peut encore sauver du tissu cérébral. Cependant, si le flux sanguin est significativement réduit ou s’est arrêté, même après seulement 1 heure le traitement peut ne pas permettre de sauver de tissu cérébral.
Différents types de dispositifs peuvent être utilisés. Par exemple, le stent retriever (dispositif de récupération de stent) peut être utilisé. Il ressemble à une minuscule cage grillagée. Il peut être fixé à un cathéter, qui est introduit au travers d’une incision, souvent dans l’aine, et acheminé vers le caillot. La cage est ouverte, puis se referme autour du caillot, qui est tiré au travers d’un cathéter plus gros. Si la procédure est réalisée dans les 6 heures suivant le début de l’AVC, l’utilisation de la thrombectomie mécanique et d’un stent retriever peut significativement améliorer les résultats chez les personnes présentant une obstruction importante. Les dispositifs peuvent rétablir le flux sanguin dans 90 à 100 % des cas.
La thrombectomie mécanique n’est réalisée que dans les centres d’AVC.
Médicaments antiplaquettaires et anticoagulants
Si un médicament thrombolytique ne peut pas être utilisé, de l’aspirine (antiplaquettaire) est administrée à la plupart des personnes dès leur arrivée à l’hôpital. Les médicaments antiplaquettaires empêchent l’agrégation des plaquettes et la formation de caillots. (Les plaquettes sont de minuscules cellules sanguines qui permettent au sang de coaguler pour arrêter le saignement en cas de lésion vasculaire.) La prise d’aspirine associée au clopidogrel (un autre antiplaquettaire) est légèrement plus efficace que l’aspirine seule pour réduire le risque d’un autre AVC, mais seulement si elle est administrée dans les 24 heures suivant le début des symptômes de l’AVC. Elle n’est administrée que pendant les 3 premières semaines suivant l’AVC et réduit le risque de récidive uniquement pendant les 3 premiers mois suivant l’AVC. Après cela, l’association ne présente aucun avantage par rapport à la prise d’aspirine seule. En outre, la prise simultanée de clopidogrel et d’aspirine pendant plus de 3 semaines accroît légèrement le risque de saignement. Cependant, l’association est parfois administrée pendant 3 mois dans certaines circonstances, par exemple, en cas d’obstruction partielle d’une grosse artère.
Si les symptômes semblent s’aggraver malgré d’autres traitements, on utilise des anticoagulants tels que l’héparine et la warfarine. Ils peuvent également être utilisés pour traiter des types spécifiques d’AVC (comme ceux dus à un caillot sanguin dans une veine cérébrale, à une fibrillation atriale ou à une dissection d’une artère du cou). Les anticoagulants inhibent les protéines dans le sang qui favorisent sa coagulation (facteurs de coagulation).
Si des médicaments thrombolytiques ont été administrés, les médecins attendent souvent au moins 24 heures avant d’administrer des médicaments antiplaquettaires ou des anticoagulants, car ces médicaments augmentent le risque déjà élevé de saignement dans le cerveau. Les anticoagulants ne sont cependant pas indiqués en cas d’une hypertension artérielle non contrôlée ou en cas d’AVC hémorragique.
Chirurgie de l’artère carotide
Une fois qu’un AVC ischémique est terminé, le retrait par voie chirurgicale des dépôts graisseux (athéromes ou plaques) dus à une athérosclérose ou des caillots dans une artère carotide interne peut être effectué (voir le schéma ). Cette procédure, appelée endartériectomie carotidienne, peut être avantageuse si chacun des éléments suivants est présent :
L’AVC a été causé par l’obstruction de plus de 70 % d’une artère carotide (plus de 60 % chez les personnes victimes d’accidents ischémiques transitoires).
Certaines zones du tissu cérébral irrigué par l’artère touchée fonctionnent toujours après l’AVC.
L’espérance de vie de la personne est d’au moins 5 ans.
Chez ces personnes, l’endartériectomie carotidienne peut réduire le risque d’AVC ultérieurs. Cette procédure rétablit également l’apport en sang à la zone touchée, mais elle ne peut pas restaurer les capacités fonctionnelles perdues, car des zones du tissu cérébral sont mortes.
Pour l’endartériectomie carotidienne, on utilise une anesthésie générale. Le chirurgien fait une incision dans le cou au-dessus de la zone de l’artère qui contient l’obstruction, puis une incision dans l’artère. L’obstruction est retirée et les incisions sont suturées. Pendant quelques jours, le cou peut être douloureux et la déglutition peut être difficile. La plupart des personnes restent à l’hôpital 1 ou 2 jours. Il convient de ne pas soulever de charges pendant environ 3 semaines. Au bout de quelques semaines, les personnes peuvent reprendre leurs activités habituelles.
L’endartériectomie carotidienne peut déclencher un AVC, car elle peut décoller des caillots ou d’autres éléments qui peuvent alors migrer dans la circulation sanguine et obstruer une artère. Néanmoins, après l’intervention, le risque d’AVC est inférieur par rapport au risque après un traitement médicamenteux, et ce risque est inférieur pendant plusieurs années. Cette procédure peut entraîner une crise cardiaque, car les personnes qui font l’objet de cette procédure présentent souvent des facteurs de risque de coronaropathie Présentation de la maladie des artères coronaires (MAC) Dans la maladie des artères coronaires, le flux sanguin vers le muscle cardiaque est partiellement ou complètement obstrué. Le muscle cardiaque a besoin d’un apport constant en sang riche en... en apprendre davantage .
Les personnes doivent trouver un chirurgien qui a de l’expérience avec cette opération et qui a un faible taux de complications graves (comme une crise cardiaque, un accident vasculaire cérébral et le décès) après l’opération. Si les personnes ne peuvent pas trouver un tel chirurgien, les risques de l’endartériectomie peuvent l’emporter sur ses avantages attendus.
Angioplastie et pose de stents dans l’artère carotide
Si l’endartériectomie est trop risquée ou ne peut être réalisée en raison de l’anatomie de l’artère, une procédure moins invasive (angioplastie de l’artère carotide) peut être effectuée pour élargir l’artère.
Une anesthésie locale est nécessaire pour réaliser cette procédure. Ensuite, un cathéter doté d’un filtre parapluie à son extrémité est inséré à travers une petite incision dans une grosse artère à proximité de l’aine ou dans le bras et est dirigé vers l’artère carotide interne au niveau du cou. Une substance visible sur les radiographies (produit de contraste radio-opaque) est injectée, et des radiographies sont réalisées afin de situer la zone obstruée. Les médecins utilisent le cathéter pour élargir l’artère carotide, puis insèrent un tube en treillis métallique (stent) dans l’artère. Une fois en place, le stent est déployé pour maintenir l’artère ouverte. Le filtre récupère les débris qui peuvent se détacher pendant la procédure.
Une fois le stent en place, le cathéter et le filtre à son extrémité sont retirés. Les personnes restent éveillées pendant l’intervention, qui dure généralement 1 à 2 heures.
La mise en place d’un stent semble être aussi sûre et efficace que l’ endartériectomie Chirurgie de l’artère carotide L’accident vasculaire ischémique est la mort du tissu cérébral (infarctus cérébral) due à une insuffisance d’apport de sang et d’oxygène au cerveau qui est causée par l’obstruction d’une artère... en apprendre davantage dans la prévention des AVC et des décès. Pour les personnes plus jeunes et les personnes qui ne présentent pas de facteurs de risque de troubles cardiaques ou vasculaires (tels qu’ hypertension artérielle Hypertension artérielle L’hypertension artérielle est une pression élevée de façon persistante dans les artères. Souvent, aucune autre cause de l’hypertension artérielle n’est identifiée, mais elle résulte parfois... en apprendre davantage , cholestérol élevé Dyslipidémie La dyslipidémie se caractérise par un taux élevé de lipides (cholestérol, triglycérides, ou les deux) ou un faible taux de cholestérol à lipoprotéines de haute densité (HDL). Le mode de vie... en apprendre davantage , diabète Diabète sucré (DS) Le diabète sucré est une maladie dans le cadre de laquelle l’organisme ne produit pas assez d’insuline ou n’y répond pas normalement, ce qui entraîne un taux de sucre dans le sang (glucose)... en apprendre davantage et tabagisme Tabagisme Le tabac est nocif pour presque chaque organe du corps. Le tabagisme augmente le risque de crise cardiaque, de cancer du poumon, de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) et d’autres... en apprendre davantage ), une endartériectomie carotidienne est généralement réalisée.
Une procédure similaire peut être réalisée pour d’autres types de grosses artères obstruées (voir le schéma ).
Traitement à long terme des AVC
Le traitement à long terme de l’AVC comprend des mesures visant à :
Contrôler les problèmes pouvant aggraver les effets de l’AVC
Prévenir ou traiter les problèmes causés par les AVC
Prévenir les futurs AVC
Traiter tous les troubles également présents
Pendant la période de rétablissement, une glycémie élevée (hyperglycémie) et de la fièvre peuvent aggraver les lésions cérébrales après un AVC. La diminution de l’hyperglycémie et de la fièvre limite les lésions et entraîne un meilleur fonctionnement.
Avant que les personnes qui ont fait un AVC ne commencent à manger, boire ou prendre des médicaments par voie orale, elles sont examinées à la recherche d’éventuels problèmes de déglutition. Les problèmes de déglutition peuvent entraîner une pneumonie par inhalation Pneumonie par inhalation et pneumopathie chimique La pneumonie par inhalation est une infection pulmonaire causée par l’inhalation de sécrétions buccales, du contenu de l’estomac, ou les deux. La pneumopathie chimique est une irritation pulmonaire... en apprendre davantage . Les mesures visant à prévenir ce problème sont instaurées très tôt. Si des problèmes sont détectés, un thérapeute peut apprendre aux personnes à déglutir en toute sécurité. Parfois, les personnes doivent être alimentées avec une sonde (alimentation par sonde Alimentation par sonde L’alimentation par sonde peut être utilisée pour nourrir des personnes dont le tube digestif fonctionne normalement, mais qui ne peuvent pas manger suffisamment pour subvenir à leurs besoins... en apprendre davantage ).
Si les personnes ne peuvent pas bouger seules ou si elles ont des difficultés à bouger, elles risquent de développer des caillots sanguins dans les jambes (thrombose veineuse profonde Prévention La thrombose veineuse profonde est la formation de caillots sanguins (thrombi) à l’intérieur des veines profondes, généralement dans les jambes. Des caillots sanguins peuvent se former dans... en apprendre davantage ) et des escarres Prévention Les escarres sont des plaies cutanées provoquées par une mauvaise irrigation sanguine liée à une pression prolongée. Les escarres résultent souvent d’une pression associée à une traction exercée... en apprendre davantage . Des bas de compression pneumatiques peuvent être utilisés pour empêcher les caillots de sang. Actionnés par une pompe électrique, ces bas compriment de façon répétée les mollets et font circuler le sang dans les veines. On peut également administrer un anticoagulant (comme l’héparine), par injection sous la peau de l’abdomen ou du bras, aux personnes à haut risque de développer des caillots sanguins. Souvent, un antibiotique est administré par voie orale.
Les mesures de prévention des escarres Prévention Les escarres sont des plaies cutanées provoquées par une mauvaise irrigation sanguine liée à une pression prolongée. Les escarres résultent souvent d’une pression associée à une traction exercée... en apprendre davantage sont instaurées très tôt. Par exemple, les membres du personnel modifient leur position dans le lit à intervalles réguliers pour empêcher la formation d’escarres. Ils inspectent également régulièrement la peau à la recherche d’éventuels signes d’escarres.
Le fait de contrôler ou de traiter les facteurs de risque d’AVC (tels qu’hypertension artérielle, diabète, tabagisme, consommation excessive d’alcool, cholestérolémie élevée et obésité) peut permettre de prévenir les futurs AVC.
Les statines Médicaments hypolipémiants La dyslipidémie se caractérise par un taux élevé de lipides (cholestérol, triglycérides, ou les deux) ou un faible taux de cholestérol à lipoprotéines de haute densité (HDL). Le mode de vie... en apprendre davantage (comme l’atorvastatine) sont des médicaments qui diminuent les taux de cholestérol et d’autres graisses (lipides). Elles sont souvent administrées en cas d’AVC consécutifs à une accumulation de dépôts graisseux dans une artère (athérosclérose Athérosclérose L’athérosclérose est une maladie dans laquelle des dépôts épars de substance graisseuse (athéromes ou plaques athérosclérotiques) se forment dans les parois des artères de moyen et gros calibre... en apprendre davantage ). Ce type de traitement peut contribuer à prévenir les récidives d’AVC.
Des antiplaquettaires, administrés par voie orale, peuvent être utilisés pour réduire le risque de caillots sanguins et ainsi prévenir les accidents vasculaires cérébraux dus à l’athérosclérose. L’un des médicaments suivants peut être utilisé :
Aspirine
Un comprimé associant une faible dose d’aspirine et du dipyridamole
Clopidogrel
Clopidogrel plus aspirine
Le clopidogrel est indiqué pour les personnes allergiques à l’aspirine.
La prise simultanée de clopidogrel et d’aspirine semble davantage réduire le risque de futurs AVC que la prise d’aspirine seule, mais uniquement au cours des 3 mois suivant l’AVC. Après cela, l’association ne présente aucun avantage par rapport à la prise d’aspirine seule. En outre, la prise simultanée de clopidogrel et d’aspirine pendant une longue période accroît légèrement le risque de saignement. Généralement, les médicaments antiplaquettaires ne sont pas administrés aux personnes sous warfarine parce qu’ils augmentent le risque de saignement, mais il existe certaines exceptions.
Des anticoagulants (comme la warfarine), pris par voie orale, peuvent être utilisés pour prévenir les AVC dus aux caillots sanguins. Lorsque les personnes prennent de la warfarine, des analyses de sang sont réalisées régulièrement pour mesurer le temps nécessaire à la coagulation du sang. Des analyses régulières sont nécessaires pour s’assurer que la dose de warfarine n’est pas trop élevée. Si la dose est trop élevée, le risque de saignement est accru.
Le dabigatran, l’apixaban et le rivaroxaban sont des anticoagulants plus récents que l’on utilise souvent pour remplacer la warfarine. Ces anticoagulants récents sont plus pratiques à utiliser car, contrairement à la warfarine, ils ne requièrent pas une surveillance continue par analyses de sang pour déterminer le temps qu’il faut pour que le sang coagule. En outre, ils ne sont pas affectés par les aliments et sont peu susceptibles d’interagir avec les autres médicaments. Cependant, les nouveaux anticoagulants présentent certains inconvénients. Le dabigatran et l’apixaban doivent être pris deux fois par jour (la warfarine est prise une fois par jour). De plus, les personnes ne doivent oublier aucune dose de ces médicaments plus récents pour qu’ils soient efficaces. Ils sont également significativement plus chers que la warfarine.
Des anticoagulants (comme la warfarine) sont administrés aux personnes qui souffrent de fibrillation atriale Fibrillation atriale et flutter atrial La fibrillation et le flutter atrials sont des formes de décharges électriques très rapides qui entraînent une contraction très rapide des atria (cavités supérieures du cœur) ; quelques-unes... en apprendre davantage ou de maladie des valvules cardiaques Présentation des maladies des valvules cardiaques Les valvules cardiaques régulent le flux sanguin à travers les quatre cavités du cœur : deux petites cavités supérieures rondes (atria) et deux plus grandes cavités inférieures en forme de cône... en apprendre davantage à la place des médicaments antiplaquettaires, qui semblent ne pas prévenir la formation de caillots de sang dans le cœur.
Parfois, les personnes présentant un risque élevé de développer un autre AVC (comme les personnes ayant fait un AVC mineur) reçoivent à la fois de l’aspirine et un autre anticoagulant.
Si d’autres troubles sont présents, tels qu’une insuffisance cardiaque Insuffisance cardiaque (IC) L’insuffisance cardiaque est un trouble dans lequel le cœur est incapable de faire face aux demandes du corps, ce qui entraîne une réduction du flux sanguin, un retour (congestion) de sang dans... en apprendre davantage , des troubles du rythme cardiaque Présentation des troubles du rythme cardiaque Les troubles du rythme cardiaque (arythmies) sont des séquences de battements cardiaques irréguliers, trop rapides ou trop lents, ou transmis via une voie de conduction anormale à travers le... en apprendre davantage et des infections pulmonaires, ils doivent être traités.
L’AVC provoque souvent des fluctuations de l’humeur, en particulier une dépression Dépression Une brève discussion sur le trouble de deuil prolongé. La dépression consiste en un sentiment de tristesse et/ou une perte d’intérêt ou de plaisir pour les activités habituelles ; elle devient... en apprendre davantage ; les membres de la famille ou les amis doivent en informer le médecin. La dépression peut être traitée avec des antidépresseurs Traitement pharmacologique de la dépression Une brève discussion sur le trouble de deuil prolongé. La dépression consiste en un sentiment de tristesse et/ou une perte d’intérêt ou de plaisir pour les activités habituelles ; elle devient... en apprendre davantage et une psychothérapie Psychothérapie Une brève discussion sur le trouble de deuil prolongé. La dépression consiste en un sentiment de tristesse et/ou une perte d’intérêt ou de plaisir pour les activités habituelles ; elle devient... en apprendre davantage .
Pronostic de l’accident vasculaire cérébral ischémique
Plus l’AVC est traité tôt avec un médicament qui dissout les caillots sanguins (médicament thrombolytique), plus il est probable que les lésions cérébrales seront moins sévères et que la personne se rétablira.
Dans les premiers jours d’un AVC ischémique, les médecins ne sont généralement pas en mesure de prévoir l’amélioration ou l’aggravation de l’état du malade. Les plus jeunes et les personnes qui commencent à se rétablir rapidement sont susceptibles de bénéficier d’un rétablissement plus complet.
Environ 50 % des patients hémiplégiques et la plupart de ceux qui ont une symptomatologie moins sévère récupèrent partiellement leur fonction une fois sortis de l’hôpital et retrouvent finalement une activité normale. Leurs capacités intellectuelles sont intactes et ils peuvent marcher correctement, bien que l’utilisation du bras ou de la jambe affectés soit limitée. L’utilisation d’un bras est souvent plus limitée que celle d’une jambe.
Environ 10 % des patients qui ont souffert d’un AVC ischémique récupèrent la totalité de leurs fonctions physiologiques.
Certains malades sont handicapés physiquement et mentalement, et ne peuvent pas bouger, parler ou s’alimenter normalement.
Environ 20 % des personnes ayant fait un AVC ischémique décèdent dans les 28 jours. Cette proportion augmente chez les personnes âgées. Environ 25 % des patients qui se rétablissent d’un premier AVC en ont un autre dans les 5 ans. Les AVC ultérieurs perturbent davantage les capacités fonctionnelles.
La plupart des troubles qui sont toujours présents après 12 mois sont permanents.