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Aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA)

Por

Victor E. Ortega

, MD, PhD, Center for Genomics and Personalized Medicine Research, Wake Forest School of Medicine;


Frank Genese

, DO, Wake Forest School of Medicine

Última modificación del contenido jul. 2019
Información: para pacientes
Recursos de temas

La aspergilosis broncopulmonar alérgica es una reacción de hipersensibilidad contra las especies de Aspergillus (generalmente A. fumigatus) que se produce casi con exclusividad en pacientes con asma o, con menor frecuencia, en la fibrosis quística. Las respuestas inmunitarias contra los antígenos de Aspergillus causan obstrucción de las vías aéreas y, si no se trata, bronquiectasias y fibrosis pulmonar. Los signos y síntomas son los del asma con el agregado de tos productiva y, en ocasiones, fiebre y anorexia. El diagnóstico se sospecha por los antecedentes y los estudios por la imagen y se confirma por la prueba cutánea para Aspergillus y la medición de la concentración de IgE, precipitinas circulantes y anticuerpos específicos contra A. fumigatus. El tratamiento se realiza con corticoides y, en pacientes con enfermedad resistente al tratamiento, itraconazol.

Fisiopatología

Por razones poco claras, la colonización en estos pacientes da lugar a vigorosas respuestas de anticuerpos (IgE y IgG) y de inmunidad mediada por células (reacciones de hipersensibilidad Clasificación de las reacciones de hipersensibilidad Las enfermedades alérgicas (incluso las atópicas) y otros trastornos por hipersensibilidad se deben a reacciones inmunitarias exageradas o inapropiadas a antígenos extraños. Las reacciones inmunitarias... obtenga más información de tipo I, III y IV) contra antígenos del Aspergillus, lo que conduce a exacerbaciones frecuentes y recidivantes del asma Evaluación de las exacerbaciones El asma es una enfermedad caracterizada por la inflamación difusa de las vías aéreas causada por una variedad de estímulos desencadenantes que da lugar a una broncoconstricción parcial o completamente... obtenga más información . Con el tiempo, las reacciones inmunitarias, combinadas con los efectos tóxicos directos del hongo, producen daño en las vías aéreas con dilatación y, por último, bronquiectasias Bronquiectasias Las bronquiectasias consisten en la dilatación y destrucción de los grandes bronquios causadas por inflamación y una infección crónica. Las causas más frecuentes son la fibrosis quística, los... obtenga más información Bronquiectasias y fibrosis. El trastorno se caracteriza histológicamente por la formación de tapones mucosos en las vías aéreas, neumonía eosinofílica Generalidades sobre las enfermedades pulmonares eosinofílicas Las enfermedades pulmonares eosinofílicas son un grupo heterogéneo de trastornos caracterizados por la acumulación de eosinófilos en los espacios alveolares, el intersticio o ambos. La eosinofilia... obtenga más información , infiltración de los tabiques alveolares con plasmocitos y células mononucleares y un aumento del número de glándulas mucosas bronquiolares y células caliciformes.

En raras oportunidades, otros hongos, como especies de Penicillium, Candida, Curvularia, Helminthosporium y Drechslera, causan un síndrome idéntico denominado micosis broncopulmonar alérgica en ausencia de asma o fibrosis quística subyacente.

El Aspergillus está presente intraluminalmente pero no es invasor. Por lo tanto, la ABPA debe distinguirse de

Aunque la distinción puede ser clara, se han informado síndromes que se superponen.

Signos y síntomas

Los síntomas son los de la exacerbación del asma Signos y síntomas El asma es una enfermedad caracterizada por la inflamación difusa de las vías aéreas causada por una variedad de estímulos desencadenantes que da lugar a una broncoconstricción parcial o completamente... obtenga más información o de la fibrosis quística pulmonar Respiratorio La fibrosis quística es una enfermedad hereditaria de las glándulas exocrinas que afecta fundamentalmente los aparatos digestivo y respiratorio. Provoca enfermedad pulmonar crónica, insuficiencia... obtenga más información Respiratorio , con el agregado de tos productiva con tapones de color verde terroso o marrones y, en ocasiones, hemoptisis. La fiebre, la cefalea y la anorexia son síntomas sistémicos frecuentes en la enfermedad grave. Los signos son los de la obstrucción de las vías aéreas, específicamente, sibilancias y espiración prolongada, que son indistinguibles de una exacerbación del asma.

Diagnóstico

  • Antecedente de asma

  • Radiografía de tórax o TC de alta resolución

  • Prueba cutánea por punción con antígeno del Aspergillus

  • Precipitinas contra Aspergillus en sangre periférica

  • Cultivo de esputo positivo para especies de Aspergillus (o, en raras ocasiones, otros hongos)

  • Concentraciones de IgE

  • Recuento de eosinófilos en sangre

El diagnóstico se sospecha en pacientes con asma y con exacerbaciones repetidas, infiltrados migratorios o que no resuelven en la radiografía de tórax (a menudo debidos a atelectasias provocados por la formación de tapones mucoides y la obstrucción bronquial), evidencia de bronquiectasias Diagnóstico Las bronquiectasias consisten en la dilatación y destrucción de los grandes bronquios causadas por inflamación y una infección crónica. Las causas más frecuentes son la fibrosis quística, los... obtenga más información Diagnóstico en los estudios por la imagen, cultivos positivos de esputo para A. fumigatus o eosinofilia periférica marcada.

Cuando se sospecha el diagnóstico, una prueba de escarificación cutánea con antígeno de Aspergillus es el mejor primer paso, pero las pruebas serológicas para detectar precipitinas de Aspergillus pueden representar un paso inicial más práctico. Una reacción inmediata manifestada por roncha y eritema debe dar lugar a la medición de IgE sérica y precipitinas específicas contra Aspergillus porque hasta el 25% de los pacientes con asma sin aspergilosis broncopulmonar alérgica pueden tener una prueba cutánea positiva. Una concentración de IgE > 1.000 ng/mL (> 417 UI/mL) y precipitinas positivas sugieren el diagnóstico, que debe confirmarse por la medición de inmunoglobulinas específicas contra Aspergillus (hasta el 10% de los pacientes sanos presentan precipitinas circulantes). Cuando se sospecha aspergilosis broncopulmonar alérgica, un hallazgo de anticuerpos IgG e IgE específicos contra A. fumigatus en concentraciones de al menos el doble de las encontradas en pacientes sin aspergilosis broncopulmonar alérgica establece el diagnóstico.

Los cultivos de esputo y de material obtenido por broncoscopia para Aspergillus tienen una baja sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de la aspergilosis broncopulmonar alérgica y no se incluyen como criterios diagnóstico.

Cuando los resultados de la prueba divergen, como cuando la IgE sérica es elevada pero no se encuentran inmunoglobulinas específicas contra A. fumigatus, la prueba debe repetirse, y el paciente debe ser monitorizado duante un tiempo hasta confirmar en forma definitiva o descartar el diagnóstico.

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Tratamiento

  • Prednisona

  • A veces, fármacos antimicóticos

El estadio I se trata con prednisona, 0,5 a 0,75 mg/kg por vía oral 1 vez al día durante 2 a 4 semanas, después se disminuye gradualmente en el transcurso de 4 a 6 meses. La radiografía de tórax, el recuento de eosinófilos en sangre periférica y las concentraciones de IgE deben ser controlados trimestralmente para determinar la mejoría, definida como la resolución de los infiltrados, la disminución 50% en los eosinófilos y del 33% en la IgE. Los pacientes que alcanzan el estadio II de la enfermedad exigen sólo el control anual.

Los pacientes en estadio II que presentan recidiva (estadio III) deben recibir otro ensayo de prednisona. Los pacientes en estadio I o III que no mejoran con prednisona (estadio IV) son candidatos para el tratamiento antimicótico. Se recomienda la administración de itraconazol, 200 mg por vía oral 2 veces al día durante 16 semanas como sustituto de la prednisona y como un fármaco que reduce la necesidad de corticosteroides.

El tratamiento con itraconazol requiere el control de las concentraciones del fármaco y de las enzimas hepáticas y los triglicéridos, así como de la potasemia.

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Conceptos clave

  • Considerar la aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA) si un paciente con asma o fibrosis quística presenta exacerbaciones frecuentes por razones poco claras, tiene infiltrados migratorios o no resueltos en la radiografía de tórax, evidencia de bronquiectasias en los estudios por la imagen, eosinofilia sanguínea persistente, o si un cultivo de esputo revela Aspergillus.

  • Comenzar las pruebas con una punción cutánea usando el antígeno Aspergillus, seguido generalmente por pruebas serológicas.

  • Tratar inicialmente con prednisona.

  • Si la aspergilosis broncopulmonar alérgica persiste a pesar de la prednisona, tratar con un antifúngico como itraconazol.

Información: para pacientes
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