La esclerosis múltiple (EM) se caracteriza por focos diseminados de desmielinización en el encéfalo y en la médula espinal. Sus síntomas más frecuentes incluyen alteraciones oculomotoras, parestesias, debilidad, espasticidad, disfunción urinaria y síntomas cognitivos leves. Lo típico es que los déficits neurológicos sean múltiples, con remisiones y exacerbaciones que producen una discapacidad paulatina. El diagnóstico requiere evidencia clínica o por RM de ≥ 2 lesiones neurológicas características que están separadas en el tiempo y el espacio (localización en el sistema nervioso central). El tratamiento incluye corticoides para las exacerbaciones agudas, medicamentos inmunomoduladores para prevenir las exacerbaciones y la adopción de medidas de apoyo.
(Véase también Generalidades sobre los trastornos desmielinizantes).
Se cree que la esclerosis múltiple entraña un mecanismo inmunológico. Una de las causas propuestas es la infección por un virus latente (posiblemente, un herpesvirus humano como el virus de Epstein-Barr) que, al activarse, desencadena una respuesta autoinmunitaria secundaria.
Su mayor incidencia en determinadas familias y la presencia de ciertos alotipos del antígeno leucocitario humano (HLA) (HLA-DR2) sugieren una susceptibilidad genética.
La EM es más frecuente entre los individuos que pasan sus primeros 15 años de vida en climas templados (1/2.000) que en los que viven en los trópicos (1/10.000). Una explicación posible es que las menores concentraciones de vitamina D se asocian con un riesgo aumentado de esclerosis múltiple y las concentraciones de esta vitamina se correlacionan con el grado de exposición solar, que es menor en los climas templados. El consumo de tabaco también parece aumentar el riesgo.
Su edad de inicio oscila entre los 15 y los 60 años, siendo lo más habitual de 20 a 40; las mujeres se afectan con una frecuencia algo mayor.
Actualmente, se reconoce al trastorno del espectro de la neuromielitis óptica (enfermedad de Devic), que antes era considerada una variante de la esclerosis múltiple, como un trastorno diferente.
Fisiopatología de la esclerosis múltiple
Existen áreas localizadas de desmielinización (placas), con destrucción de la oligodendroglia, inflamación perivascular y cambios químicos en los componentes lipídicos y proteicos de la mielina que forman las placas y sus inmediaciones. El daño axónico es común, y los cuerpos de las células neuronales también pueden morir o dañarse.
En las placas aparece una gliosis fibrosa diseminada por todo el sistema nervioso central, básicamente en la sustancia blanca, que predominan en las cordones laterales y posteriores (sobre todo, en las regiones cervicales), los nervios ópticos y las zonas periventriculares. También están afectados los tractos en el mesencéfalo, la protuberancia y el cerebelo. Puede haber cambios en la sustancia gris del cerebro y la médula espinal, pero en un grado mucho menor.
Síntomas y signos de la esclerosis múltiple
La esclerosis múltiple se caracteriza por diversos déficits del sistema nervioso central, con remisiones y exacerbaciones recurrentes. Cuando la EM no se trata con fármacos inmunomoduladores, las exacerbaciones ocurren en promedio de 1 cada 2 años, pero la frecuencia varía mucho.
Aunque la esclerosis múltiple puede sufrir progresión y regresión de forma imprevisible, existen patrones típicos de progresión:
Patrón con recaídas y remisiones: las exacerbaciones alternan con remisiones cuando ocurre una recuperación parcial o completa o los síntomas se estabilizan. Las remisiones pueden durar meses o años. Las exacerbaciones pueden ocurrir espontáneamente o pueden ser desencadenadas por una infección como la gripe. Las formas recidivantes de esclerosis múltiple incluyen la esclerosis múltiple secundaria activa (definida como una recidiva clínica o una nueva lesión observada en una resonancia magnética del encéfalo o la médula espinal).
Patrón primario progresivo: la enfermedad progresa gradualmente sin remisiones, aunque pueden presentarse mesetas transitorias durante las cuales la enfermedad no progresa. Al contrario del patrón con recaídas y remisiones, no existe ninguna exacerbación clara.
Patrón secundario progresivo: este patrón comienza con recaídas que alternan con remisiones (patrón de recaídas y remisiones), seguidas por una progresión gradual de la enfermedad.
Patrón progresivo con recaídas: la enfermedad progresa gradualmente, pero la progresión es interrumpida por recaídas súbitas y definidas. Este patrón es raro.
Los síntomas iniciales más frecuentes de la esclerosis múltiple son los siguientes:
Parestesias en una o más extremidades, en el tronco o en un lado de la cara
Debilidad o torpeza de la pierna o la mano
Alteraciones visuales (p. ej., la pérdida parcial de visión y el dolor en un ojo debido a una neuritis óptica retrobulbar, la diplopía debida a oftalmoplejía internuclear, los escotomas)
Otros síntomas tempranos de la esclerosis múltiple que se observan a menudo consisten en una ligera rigidez o una fatigabilidad inusual de una extremidad, alteraciones menores de la marcha, vértigo y trastornos afectivos leves; todos ellos suelen indicar un afectación diseminada del sistema nervioso central y pueden ser sutiles. La mayoría de los pacientes con esclerosis múltiple tienen dificultades para el control de la vejiga. (p. ej., polaquiuria, tenesmo vesical, dificultades para iniciar la micción, incontinencia, retención urinaria). La fatiga es frecuente. El calor excesivo (p. ej., un clima cálido, un baño caliente o la fiebre) pueden agravar transitoriamente los signos y síntomas (fenómeno de Uhthoff).
Los síntomas cognitivos leves son frecuentes. Puede haber apatía, un descenso de la capacidad de juicio o inatención. Son habituales los trastornos emocionales, que incluyen labilidad emocional, euforia o, más a menudo, depresión. Esta última puede ser de tipo reactivo o deberse en parte a las lesiones cerebrales de la esclerosis múltiple. Pocos pacientes sufren convulsiones.
Nervios craneales
La neuritis óptica unilateral o asimétrica y la oftalmoplejía internuclear bilateral son típicas.
La visión central se ve más afectada que la periférica.
La neuritis óptica produce pérdida de la visión (que va desde la existencia de escotomas hasta la ceguera), dolor ocular durante el movimiento de los ojos y, a veces, alteraciones de los campos visuales, edema de papila o un defecto pupilar aferente parcial o completo.
La oftalmoplejía internuclear se debe a una lesión en el fascículo longitudinal medial que conecta los núcleos de los nervios craneales III, IV y VI. En la mirada horizontal, está disminuida la aducción de un ojo, con nistagmo del otro ojo (abductor); la convergencia está intacta. En la esclerosis múltiple, la oftalmoplejía internuclear es típicamente bilateral; la oftalmoplejía internuclear unilateral es a menudo causada por el accidente cerebrovascular isquémico.
Las oscilaciones oculares rápidas y de pequeña amplitud (nistagmo pendular) en la mirada dirigida hacia el frente (primaria) son poco frecuentes, pero características de la esclerosis múltiple. El vértigo es habitual. Puede haber un entumecimiento o dolor facial unilateral (que se asemeja a la neuralgia del trigémino), parálisis o espasmo. Puede presentarse disartria leve, causada por la debilidad bulbar, el daño cerebeloso o la alteración del control cortical. Los déficits de otros nervios craneales son inusuales, aunque pueden producirse de forma secundaria a una lesión en el tronco del encéfalo.
Motor
Es frecuente la debilidad. Normalmente, manifiesta un daño del tracto corticoespinal en la médula espinal, afecta sobre todo las extremidades inferiores y es bilateral y espástica.
Los reflejos tendinosos profundos (p. ej., el rotuliano y el aquileano) suelen estar aumentados y a menudo se presenta una respuesta plantar extensora (signo de Babinski) y clonus. La paraparesia espástica produce una marcha rígida e inestable; en los casos avanzados, puede dejar al paciente confinado a una silla de ruedas. Más tarde pueden aparecer espasmos flexores dolorosos en respuesta a los estímulos sensitivos (p. ej., la ropa de cama). Las lesiones cerebrales o de la médula espinal cervical pueden producir una hemiparesia, que a veces es el síntoma de presentación.
La movilidad reducida aumenta el riesgo de osteoporosis.
Cerebelosos
En la esclerosis múltiple avanzada, la ataxia cerebelosa más la espasticidad pueden resultar muy discapacitantes; otras manifestaciones cerebelosas son la palabra arrastrada, la palabra escandida (pronunciación lenta con tendencia a vacilar al comienzo de una palabra o de una sílaba) y la tríada de Charcot (temblor intencional, palabra escandida y nistagmo).
Sensitivo
Las parestesias y la pérdida parcial de cualquier tipo de sensibilidad son frecuentes y a menudo están localizadas (p. ej., en una pierna o una mano o en ambas).
Diversas alteraciones sensitivas dolorosas (p. ej., ardor o dolor como una sacudida eléctrica) pueden aparecer espontáneamente o como respuesta al contacto, sobre todo cuando está afectada la médula espinal. Un ejemplo es el signo de Lhermitte, un dolor en forma de descarga eléctrica con irradiación descendente por la columna hacia las piernas o los brazos cuando se flexiona el cuello.
Los cambios sensitivos objetivos suelen ser transitorios y difíciles de demostrar al comienzo de la enfermedad.
Médula espinal
Su afectación habitualmente provoca disfunción vesical (p. ej., urgencia miccional o dificultad para iniciar la micción, retención parcial de orina, incontinencia urinaria leve). Puede haber constipación, disfunción eréctil en los hombres y anestesia genital en las mujeres. En la esclerosis múltiple avanzada, puede ocurrir incontinencia urinaria y fecal franca.
Las lesiones de la médula espinal (placas) son una fuente común de dolor neuropático.
La mielopatía progresiva, una variante de la EM, produce debilidad motora de origen medular sin otros déficits.
Diagnóstico de la esclerosis múltiple
Criterios clínicos
RM de encéfalo y médula espinal
A veces, concentraciones de IgG en líquido cefalorraquídeo y potenciales evocados
Se sospecha una esclerosis múltiple en pacientes con una neuritis óptica, una oftalmoplejía internuclear u otros síntomas que sugieran esta enfermedad, sobre todo cuando los déficits son multifocales e intermitentes. Si se sospecha una esclerosis múltiple, se realiza una RM de cerebro y médula.
La RM es la prueba de imágenes más sensible para la esclerosis múltiple y permite excluir otros trastornos tratables que pueden parecerse a este proceso, como las lesiones no desmielinizantes en la unión de la médula espinal con el bulbo raquídeo (p. ej., los quistes subaracnoideos o los tumores del agujero occipital). El refuerzo con gadolinio como contraste permite distinguir entre las placas inflamadas y las más antiguas. También, los imanes de la RM de campo superior (3-7 Tesla) pueden distinguir las placas perivenulares de esclerosis múltiple de las lesiones de la sustancia blanca inespecíficas.
© 2017 Elliot K. Fishman, MD.
La EM debe distinguirse de los siguientes cuadros:
Síndromes clínicamente aislados (que constan de una sola manifestación clínica típica de la esclerosis múltiple)
El síndrome radiológicamente aislado (hallazgos de la RM típicos de la esclerosis múltiple que se observan de forma incidental en pacientes sin manifestaciones clínicas)
La EM puede ser distinguida porque el diagnóstico de la esclerosis múltiple requiere evidencia de lesiones del sistema nervioso central que están separadas en el tiempo y el espacio (localización en el sistema nervioso central). Por ejemplo, cualquiera de los siguientes puede indicar la separación en el tiempo:
El antecedente de exacerbaciones y remisiones
Una RM que muestra simultáneamente lesiones con refuerzo y sin refuerzo, incluso si los pacientes están asintomáticos
Una nueva lesión en una RM subsiguiente en pacientes con una lesión previa
La separación (diseminación) en el espacio se puede establecer mediante el hallazgo de lesiones en ≥ 2 de las 5 áreas típicamente afectadas por la esclerosis múltiple en el sistema nervioso central (1):
Periventricular: ≥ 3 lesiones
Cortical/yuxtacortical (sustancia blanca yuxtacortical y/o corteza): ≥ 1 lesiones
Infratentorial: ≥ 1 lesiones
Médula espinal: ≥ 1 lesiones
Nervio óptico: ≥ 1 lesiones (ya sea por resonancia magnética o evaluación clínica)
Estudios adicionales
Si la RM sumada a los hallazgos clínicos no resultan diagnósticos, puede ser necesario demostrar objetivamente las alteraciones neurológicas separadas. Este tipo de pruebas puede incluir potenciales evocados y, en ocasiones, el examen del líquido cefalorraquídeo o un análisis de sangre.
Los potenciales evocados (retardo de las respuestas eléctricas a la estimulación sensitiva) a menudo son más sensibles para detectar EM que los signos o síntomas. Los potenciales evocados visuales son sensibles y particularmente útiles en los pacientes que no presentan lesiones intracraneales confirmadas (p. ej., si sólo hay lesiones en la médula espinal). A veces, también se miden los potenciales evocados somatosensitivos y los potenciales evocados auditivos del tronco encefálico.
El examen del líquido cefalorraquídeo se está haciendo con menos frecuencia (debido a que el diagnóstico por lo general se puede basar en la RM), pero puede ser útil si los hallazgos de la RM más los clínicos no son concluyentes o si debe descartarse una infección (p. ej., la enfermedad de Lyme del sistema nervioso central). Las pruebas del líquido cefalorraquídeo incluyen la presión de apertura, el recuento celular y el recuento diferencial, las proteínas, la glucosa, las inmunoglobulinas, las bandas oligoclonales y, habitualmente, la proteína básica de la mielina y la albúmina. El porcentaje de IgG del líquido cefalorraquídeo suele estar elevado respecto de las proteínas (que normalmente se encuentran en < 11%) o la albúmina (normalmente, < 27%). Las concentraciones de IgG guardan correlación con la gravedad de la enfermedad. En general, es posible detectar bandas IgG oligoclonales mediante electroforesis del líquido cefalorraquídeo. La proteína básica de la mielina suele estar elevada durante la desmielinización activa. La cantidad de linfocitos en líquido cefalorraquídeo y el contenido de proteínas pueden estar levemente aumentados.
El análisis de sangre puede ser necesario. En ocasiones, los trastornos sistémicos (p. ej., lupus eritematoso sistémico) y las infecciones (p. ej., enfermedad de Lyme) pueden imitar a la esclerosis múltiple y deben ser excluidos con análisis sanguíneos específicos. Pueden realizarse análisis sanguíneos para medir anticuerpos IgG específicos para el trastorno del espectro de la neuromielitis óptica (anticuerpos antiacuaporina-4 [también conocidos como NMO-IgG]) y anticuerpos anti-MOG [myelin oligodendrocyte glycoprotein]) a fin de diferenciar ese trastorno de la esclerosis múltiple.
Referencia del diagnóstico
1. Filippi M, Rocca MA, Ciccarelli O, et al: MRI criteria for the diagnosis of multiple sclerosis: MAGNIMS consensus guidelines. Lancet Neurol 15 (3):292–303, 2016. doi: 10.1016/S1474-4422(15)00393-2
Tratamiento de la esclerosis múltiple
Corticosteroides
Inmunomoduladores para prevenir exacerbaciones y retrasar una futura discapacidad
Baclofeno o tinazidina para la espasticidad
Gabapentina o antidepresivos tricíclicos para el dolor
Tratamiento de sostén
Los objetivos del tratamiento de la esclerosis múltiple incluyen los siguientes:
Acortar la duración de las exacerbaciones agudas
Disminución de la frecuencia de exacerbaciones
Aliviar los síntomas
Retraso de la aparición de discapacidad, particularmente mantener la capacidad del paciente para caminar
Tratamiento de las exacerbaciones y las recidivas
Los corticosteroides en cursos breves se utilizan para tratar la aparición aguda de síntomas o exacerbaciones que causan deficiencias objetivas suficientes para perjudicar la función (p. ej., pérdida de visión, fuerza o coordinación); los regímenes incluyen
Metilprednisolona 500 a 1.000 mg IV 1 vez al día durante 3 a 5 días
Con menor frecuencia, prednisona 1250 mg por vía oral por día (p. ej., 625 mg por vía oral 2 veces al día o 1250 mg por vía oral 1 vez al día) durante 3 a 5 días
Algunos datos muestran que las dosis altas de metilprednisolona (1000 mg/día durante 3 días consecutivos) por vía oral o IV pueden tener una eficacia similar (1, 2). Hay evidencia que indica que los corticoides IV acortan las exacerbaciones agudas, retardan la progresión y mejoran las medidas de la enfermedad en la RM.
Si los corticosteroides no son eficaces para reducir la gravedad de una exacerbación, se puede indicar plasmaféresis. La plasmaféresis se puede usar para cualquier forma de esclerosis múltiple recurrente (con recurrencias y remisiones, progresiva recurrente, progresiva secundaria). No se utiliza para la esclerosis múltiple primaria progresiva.
La plasmaféresis y el trasplante de células madre hematopoyéticas pueden tener cierta utilidad en la enfermedad grave e intratable.
Terapias modificadoras de la enfermedad
Para obtener información adicional, véase Practice guideline recommendations summary: Disease-modifying therapies for adults with multiple sclerosis.
El tratamiento inmunomodulador, como los interferones o el glatiramer, disminuye la frecuencia de las exacerbaciones agudas y retarda la discapacidad final. Los regímenes típicos incluyen los siguientes:
Interferón beta-1b 250 mcg por vía subcutánea en días alternos
Interferón beta-1a (diversas formas, por vía IM o subcutánea)
Los efectos adversos frecuentes de los interferones incluyen síntomas gripales y depresión (que suelen disminuir con el tiempo), el desarrollo de anticuerpos neutralizantes después de meses de tratamiento y citopenias.
Puede usarse acetato de glatiramer.
Los siguientes fármacos inmunomoduladores orales pueden usarse para tratar formas recurrentes de esclerosis múltiple, incluida la esclerosis múltiple secundaria activa.
Fingolimod
Siponimod
Ozanimod
Ponesimod
Teriflunomida
Dimetilfumarato
Monometilfumarato
Diroximel fumarato
Es probable que estos fármacos inmunomoduladores orales sean más eficaces en algunos pacientes que el glatiramer y los interferones (3, 4, 5).
Debido a que la mayoría de las personas prefieren no autoinyectarse, los medicamentos inmunomoduladores orales se están utilizando cada vez más como tratamiento de primera línea para las formas recidivantes de la esclerosis múltiple.
Las terapias modificadoras de la enfermedad se pueden usar para tratar formas recurrentes de esclerosis múltiple. No hay consenso en cuanto a la elección de la terapia inmunomoduladora modificadora de la enfermedad. Muchos expertos recomiendan la educación del paciente y la toma de decisiones compartidas, incluso cuando se ofrecen terapias modificadoras de la enfermedad a los pacientes que tienen > 1 lesión (vista en imágenes) y un síndrome clínicamente aislado. Si un medicamento es ineficaz, se puede probar otro diferente.
El inmunodepresor mitoxantrona puede ser útil, sobre todo en la esclerosis múltiple refractaria a otros tratamientos. Sin embargo, la mitoxantrona se ha usado menos desde la aparición de los anticuerpos monoclonales para tratar la esclerosis múltiple.
El natalizumab, un anticuerpo antiintegrina-alfa-4, inhibe el pasaje de leucocitos a través de la barrera hematoencefálica; administrado como infusión mensual, reduce el número de exacerbaciones y nuevas lesiones encefálicas, pero puede aumentar el riesgo de leucoencefalopatía multifocal progresiva.
Los medicamentos que aumentan el riesgo de leucoencefalopatía multifocal progresiva incluyen los siguientes (en orden descendente de riesgo):
Natalizumab
Fingolimod
Siponimod
Rituximab
Ocrelizumab
Ofatumumab
En raras ocasiones, dimetilfumarato
Si se usa alguno de estos medicamentos, se recomienda con intensidad consultar con un neurólogo cpacitado en esclerosis múltiple. Antes de comenzar a tomar estos medicamentos, se deben realizar análisis de sangre para detectar anticuerpos contra el virus JC (JCV), que causa la leucoencefalopatía multifocal progresiva. Basado en los resultados, se hace lo siguiente:
Si los resultados son positivos, se debe informar a los pacientes sobre el riesgo de leucoencefalopatía multifocal progresiva.
Si los resultados son negativos, se deben realizar pruebas de anticuerpos cada 6 meses siempre que se use alguno de estos medicamentos porque la seroconversión es común.
Si los resultados de las pruebas se vuelven positivos, se debe aconsejar nuevamente a los pacientes sobre el riesgo, y los médicos deben considerar el cambio a un medicamento sin este riesgo.
Si se continúa con el medicamento de alto riesgo, se debe realizar una RM de cerebro cada 6 meses aproximadamente.
El desarrollo de síntomas de leucoencefalopatía multifocal progresiva (p. ej., afasia, cambios en el estado mental, hemianopsia, ataxia) requiere una RM cerebral inmediata, con y sin gadolinio. La RM puede distinguir a menudo la leucoencefalopatía multifocal progresiva de la esclerosis múltiple. Después de la RM, se debe realizar una punción lumbar y una prueba de detección de DNA de JCV en el líquido cefalorraquídeo mediante PCR (polymerase chain reaction). Un resultado positivo indica leucoencefalopatía multifocal progresiva y requiere una interconsulta urgente con un neurólogo y un infectólogo. Además, si los pacientes con un resultado positivo han tomado natalizumab, se puede hacer plasmaféresis para eliminar el fármaco rápidamente, y si se desarrolla un síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria (SIRI), se administran corticosteroides.
Perlas y errores
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Alemtuzumab, un anticuerpo monoclonal humanizado anti-CD52 IV, ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de la esclerosis múltiple. Sin embargo, debido a que aumenta el riesgo de trastornos autoinmunitarios, reacciones infusionales graves y ciertos tipos de cáncer, el alemtuzumab solo suele utilizarse cuando el tratamiento con ≥ 2 otros fármacos ha sido ineficaz.
La cladribina es eficaz en las formas recidivantes de esclerosis múltiple y puede ser un tratamiento apropiado para la esclerosis múltiple recidivante muy activa. La cladribina se administra por vía oral en dos ciclos de tratamiento anuales. Los recuentos de linfocitos deben monitorizarse antes, durante y después del tratamiento, y los pacientes deben controlarse en forma estrecha para detectar efectos adversos relacionados con la inmunosupresión.
El ocrelizumab, un anticuerpo monoclonal humanizado anti-CD20 (células B), que se administra como infusión cada 6 meses, también es eficaz en el tratamiento de la esclerosis múltiple recidivante (6). Ocrelizumab también se puede usar para tratar la esclerosis múltiple primaria progresiva, generalmente en pacientes ambulatorios.
El ofatumumab, también un anticuerpo monoclonal humanizado anti-CD20 (célula B), se utiliza para tratar las formas recurrentes de EM, incluido el síndrome clínico aislado. y enfermedad secundaria progresiva activa. Se administra por inyección subcutánea (autoadministrada [7]).
El ublituximab, un anticuerpo monoclonal quimérico, también se usa para tratar las formas recidivantes de la EM, incluido el síndrome clínicamente aislado y la enfermedad secundaria progresiva activa. Se administra como una infusión IV.
El rituximab (no indicado para la esclerosis múltiple en los Estados Unidos) también es más eficaz que el glatiramer y los interferones (8); se usa con frecuencia en toda Europa y Canadá porque es mucho menos costoso que el ocrelizumab.
Existe un consenso creciente que indica que el uso de terapias modificadoras de la enfermedad altamente eficaces (anticuerpos monoclonales, cladribina, fingolimod) para tratar la EM en etapas tempranas de la enfermedad reduce la probabilidad de discapacidad (9, 10). Los tratamientos deben adaptarse al paciente y estar a cargo de especialistas en esclerosis múltiple con experiencia en su uso.
Si los agentes inmunomoduladores son ineficaces, puede ayudar la inmunoglobulina IV mensual.
Se han utilizado inmunosupresores distintos de la mitoxantrona (p. ej., metotrexato, azatioprina, ciclofosfamida, cladribina) en la esclerosis múltiple más grave y progresiva, pero son controversiales.
Control de los síntomas
Es posible utilizar otros tratamientos para controlar síntomas específicos:
La espasticidad se trata mediante dosis escalonadas de baclofeno o tizanidina. El entrenamiento de la marcha y los ejercicios en el rango de movimiento pueden ser de utilidad en las extremidades débiles y espásticas.
Los problemas con la marcha pueden tratarse con 4-aminopiridina (dalfampridina) de liberación prolongada.
Las parestesias dolorosas se tratan habitualmente con gabapentina 100 a 800 mg por vía oral 3 veces al día o pregabalina 25 a 150 mg por vía oral 2 veces al día; las alternativas incluyen antidepresivos tricíclicos (p. ej., amitriptilina 25 a 75 mg por vía oral al acostarse, desipramina 25 a 100 mg por vía oral al acostarse si la amitriptilina tiene efectos anticolinérgicos intolerables), carbamazepina 200 mg por vía oral 3 veces al día y otros anticomiciales, y opiáceos.
La depresión se trata con psicoterapia y antidepresivos.
El tratamiento de la disfunción vesical depende del mecanismo subyacente.
El estreñimiento puede tratarse con ablandadores de heces o laxantes, tomados regularmente.
La fatiga puede tratarse con amantadina modafinilo, armodafinilo o anfetamina de liberación prolongada.
Temblor: el temblor asociado con la esclerosis múltiple es difícil de tratar. La terapia empírica con clonazepam (0,5 a 2 mg una vez al día) o gabapentina (600 a 1800 mg al día en dosis divididas) puede ser útil. En casos graves, la inyección de toxina botulínica puede ser util (11).
Tratamiento de sostén
Las palabras de aliento y reconfortantes ayudan a los pacientes con esclerosis múltiple.
Se recomiendan los ejercicios regulares (p. ej., la bicicleta estática, la cinta sin fin, la natación, los estiramientos, los ejercicios de equilibrio), con fisioterapia o sin ella, incluso para los pacientes con una esclerosis múltiple avanzada, pues las condiciones de ejercicio ponen en forma el corazón y los músculos, reducen la espasticidad, previenen las contracturas y las caídas, y ofrecen beneficios psicológicos.
Los suplementos de vitamina D (p. ej., 600 a 4.000 UI/día hasta alcanzar niveles sanguíneos de 20 a 50 ng/mL [50 a 125 nmol/L]) pueden disminuir el riesgo de progresión de la enfermedad (12). Se deben controlar los niveles de vitamina D en suero para asegurarse de que la dosis es adecuada. La vitamina D también reduce el riesgo de osteoporosis, sobre todo en los pacientes que tienen un riesgo elevado debido a una menor movilidad o porque reciben corticoides.
Los pacientes deberían mantener una vida lo más normal y activa posible, pero evitando el agotamiento, el cansancio y la exposición al calor excesivo. Debe interrumpirse el consumo de tabaco.
Las vacunaciones no parecen incrementar el riesgo de exacerbaciones.
Los pacientes debilitados necesitan medidas para prevenir las úlceras por decúbito y las infecciones urinarias; puede ser necesario el autocateterismo urinario intermitente.
Referencias del tratamiento
1. Le Page E, Veillard D, Laplaud DA, et al: Oral versus intravenous high-dose methylprednisolone for treatment of relapses in patients with multiple sclerosis (COPOUSEP): A randomised, controlled, double-blind, non-inferiority trial. Lancet 386 (9997):974–981, 2015. doi: 10.1016/S0140-6736(15)61137-0
2. Burton JM, O'Connor PW, Hohol M, Beyene J: Oral versus intravenous steroids for treatment of relapses in multiple sclerosis. Cochrane Database Syst Rev 12:CD006921, 2012. doi: 10.1002/14651858.CD006921.pub3
3. Freedman MS, Devonshire V, Duquette P, et al: Treatment optimization in multiple sclerosis: Canadian MS working group recommendations. Can J Neurol Sci 47 (4):437–455, 2020. doi: 10.1017/cjn.2020.66 Epub 2020 Apr 6
4. Li H, Hu F, Zhang Y, Li K: Comparative efficacy and acceptability of disease-modifying therapies in patients with relapsing–remitting multiple sclerosis: A systematic review and network meta-analysis. J Neurol 267(12):3489-3498, 2020. doi: 10.1007/s00415-019-09395-w Epub 2019 May 25
5. Rae-Grant A, Day GS, Ruth Ann Marrie RA, et al: Practice guideline recommendations summary: Disease-modifying therapies for adults with multiple sclerosis: Report of the Guideline Development, Dissemination, and Implementation Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 90 (17):777–788, 2018. doi: 10.1212/WNL.0000000000005347
6. Hauser SL, Bar-Or A, Comi G, et al: Ocrelizumab versus interferon beta-1a in relapsing multiple sclerosis. N Engl J Med 376 (3):221–234, 2017. doi: 10.1056/NEJMoa1601277
7. Hauser SL, Bar-Or A, Cohen JA, et al; Ofatumumab versus teriflunomide in multiple sclerosis. N Engl J Med 383 (6):546–557, 2020. doi: 10.1056/NEJMoa1917246
8. Granqvist M, Boremalm M , Poorghobad A, et al: Comparative effectiveness of rituximab and other initial treatment choices for multiple sclerosis. JAMA Neurol 75 (3):320–327, 2018. doi: 10.1001/jamaneurol.2017.4011
9. Casanova B, Quintanilla-Bordás C, Gascón F: Escalation vs. early intense therapy in multiple sclerosis. J Pers Med 12 (1):119, 2022. doi: 10.3390/jpm12010119
10. Simonsen CS, Flemmen HO, Broch, L, et al: Early high efficacy treatment in multiple sclerosis is the best predictor of future disease activity over 1 and 2 years in a Norwegian population-based registry. Front Neurol 12:693017, 2021. doi: 10.3389/fneur.2021.693017
11. Makhoul K, Ahdab R, Riachi N, et al: Tremor in multiple sclerosis-An overview and future perspectives. Brain Sci 10 (10):722, 2020. doi: 10.3390/brainsci10100722
12. Multiple Sclerosis Society of Canada: Recommendations on vitamin D needs in multiple sclerosis from the MS Society of Canada. Public Health Nutr (23) 7: 1278–1279, 2020.
Pronóstico de la esclerosis múltiple
La evolución de la esclerosis múltiple es sumamente variada e imprevisible. En la mayoría de los pacientes, sobre todo cuando la esclerosis múltiple comienza con una neuritis óptica, las remisiones pueden durar meses a > 10 años.
La mayoría de los pacientes (60- 80% [1]) que tienen inicialmente un síndrome clínicamente aislado finalmente desarrollan esclerosis múltiple, con una segunda lesión que se torna evidente o una RM que detecta una lesión, por lo general dentro de los 5 años después del comienzo de los primeros síntomas. El tratamiento con terapias modificadoras de la enfermedad puede retrasar esta progresión. Si los pacientes tienen un síndrome radiológicamente aislado sin antecedentes de un episodio clínico compatible con desmielinización, el riesgo de desarrollar EM es del 19 al 90%, dependiendo de la edad del paciente y de la presencia de lesiones en la médula espinal o con realce de gadolinio (2).
Si la RM inicial de cerebro o médula muestra una enfermedad más extensa, los pacientes pueden estar en riesgo de discapacidad anterior, al igual que los pacientes que tienen síntomas motores, intestinales o vesicales cuando se presentan o que tienen una recuperación incompleta durante las recidivas. Algunos pacientes, como los hombres de mediana edad al inicio de la enfermedad que tienen ataques frecuentes, pueden quedar rápidamente incapacitados. El consumo de tabaco puede acelerar la progresión de la enfermedad.
La esperanza de vida disminuye sólo en los casos muy graves.
Referencias del pronóstico
1. National Multiple Sclerosis Society: Clinically isolated syndrome (CIS). Accedido el 01/05/23.
2. Lebrun-Frénay C, Rollot F, Mondot L, et al: Risk factors and time to clinical symptoms of multiple sclerosis among patients with radiologically isolated syndrome. JAMA Netw Open 4 (10):e2128271, 2021. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2021.28271
Conceptos clave
La esclerosis múltiple comprende la desmielinización del sistema nervioso central; puede progresar de forma imprevisible pero tiene varios patrones típicos de progresión.
Los síntomas más frecuentes son parestesias, debilidad o torpeza, y los síntomas visuales, pero una amplia variedad de síntomas son posibles.
La esclerosis múltiple se confirma si la RM y los hallazgos clínicos establecen lesiones características que están separadas en el tiempo y el espacio; sin embargo, la progresión a la EM es probable si los pacientes tienen al menos un solo déficit clínico característico o, posiblemente, una sola lesión radiológica.
Tratar a los pacientes con corticoides (para las exacerbaciones graves) y agentes inmunomoduladores (para retardar o prevenir las exacerbaciones).
Tratar a los pacientes con medidas de sostén, utilizar medicamentos para tratar los síntomas (p. ej., espasticidad, parestesias dolorosas, depresión, disfunción vesical, fatiga, problemas en la marcha) cuando sea necesario.
