(Véase también Introducción a las infecciones cerebrales Introducción a las infecciones cerebrales Las infecciones cerebrales pueden ser causadas por virus, bacterias, hongos o, en ocasiones, protozoos o parásitos. La encefalitis es más frecuente debido a los virus, como el herpes simple... obtenga más información ).
Etiología
La leucoencefalopatía multifocal progresiva es causada por la reactivación del virus JC, un papovavirus humano ubicuo que típicamente se adquiere durante la infancia y se mantiene latente en los riñones y posiblemente en otros sitios (p. ej., células mononucleares, sistema nervioso central). El virus reactivado tiene tropismo por los oligodendrocitos.
La mayoría de los pacientes que desarrollan LMP tienen una inmunidad celular deprimida debido a
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Trastornos del sistema reticuloendotelial (p. ej., leucemia Generalidades sobre las leucemias La leucemia es una afección maligna que implica la producción excesiva de leucocitos inmaduros o anormales, lo que finalmente suprime la producción de células sanguíneas normales y produce síntomas... obtenga más información , linfoma Generalidades sobre los linfomas Los linfomas son un grupo heterogéneo de tumores que se origina en los sistemas reticuloendotelial y linfático. Los tipos principales son linfoma de Hodgkin y linfoma no Hodgkin (véase tabla... obtenga más información )
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Otras condiciones (p. ej., síndrome de Wiskott-Aldrich Síndrome de Wiskott-Aldrich El síndrome de Wiskott-Aldrich se produce a partir de un defecto combinado de las células B y T, y se caracteriza por infecciones recidivantes, eccema y trombocitopenia. (Véase también Generalidades... obtenga más información , trasplante de órgano Generalidades sobre el trasplante Los trasplantes pueden ser Tejido propio del paciente (autoinjertos; p. ej., hueso, médula ósea e injertos de piel del paciente) Tejido de donante genéticamente idéntico (singénico [entre gemelos... obtenga más información )
El riesgo en el sida aumenta con la carga viral creciente de HIV. La prevalencia de la leucoencefalopatía multifocal progresiva ha disminuido debido al uso difundido de los antirretrovirales más eficaces.
Cada vez ocurre con mayor frecuencia una LMP como complicación de la terapia inmunomoduladora. Los fármacos implicados con mayor frecuencia incluyen
Pero la LMP se ha producido en pacientes que toman otros fármacos (p. ej., rituximab, fingolimod, dimetilfumarato). La medición de anticuerpos séricos contra el virus JC (índice del virus JC) puede ayudar a evaluar el riesgo de LMP en pacientes que toman natalizumab.
Signos y síntomas
La torpeza puede ser el primer síntoma de la leucoencefalopatía multifocal progresiva. La hemiparesia es el hallazgo más frecuente. También son usuales la afasia, la disartria y la hemianopsia. El daño cortical multifocal produce deterioro cognitivo en dos tercios de los pacientes. Pueden presentarse déficits sensitivos, cerebelosos y del tronco encefálico.
Las cefaleas y las crisis convulsivas son raras y ocurren más a menudo en pacientes con sida.
La progresión gradual e incesante culmina en la muerte, habitualmente 1 a 9 meses después del comienzo de los síntomas.
Diagnóstico
Se sospecha leucoencefalopatía multifocal progresiva en pacientes con disfunción encefálica progresiva inexplicable, sobre todo en aquellos que tienen una inmunidad celular deprimida.
El diagnóstico provisorio de la LMP es realizado por la RM reforzada con contraste que muestra lesiones únicas o múltiples de la sustancia blanca en las imágenes de T2. Un agente de contraste refuerza el 5 a 15% de las lesiones, habitualmente en forma débil y periférica. La TC puede mostrar lesiones hipodensas sin refuerzo, pero es significativamente menos sensible que la RM.
El líquido cefalorraquídeo es analizado para DNA del virus JC utilizando PCR. Un resultado positivo con hallazgos compatibles en las neuroimágenes es casi patognomónico. El análisis de rutina del líquido cefalorraquídeo suele ser normal.
Las pruebas serológicas no son útiles. La biopsia estereotáctica puede aportar un diagnóstico definitivo, pero pocas veces se justifica.
Tratamiento
El tratamiento de la leucoencefalopatía multifocal progresiva es principalmente sintomático.
El uso experimental de fármacos como cidofovir y otros antivirales no ha podido brindar beneficio. El tratamiento antirretroviral en pacientes con sida ha mejorado el resultado en la leucoencefalopatía multifocal progresiva, con aumento de la tasa de supervivencia al año del 10 al 50%. Sin embargo, los pacientes tratados con terapia antirretroviral agresiva pueden desarrollar el síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria Síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria (SIRI) La infección por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV) se debe a 1 de 2 retrovirus similares (HIV-1 y HIV-2) que destruyen a los linfocitos CD4+ y comprometen la inmunidad celular, lo que... obtenga más información 
(SIRI). En el SIRI, el sistema inmunitario en recuperación produce una respuesta inflamatoria intensa contra el virus JC, lo que empeora los síntomas. Las imágenes realizadas después de que se desarrolla el SIRI, muestran mayor refuerzo con contraste de las lesiones y pueden mostrar edema cerebral importante. Los corticosteroides pueden ser útiles. Dependiendo de la gravedad del SIRI y del sida, los médicos pueden decidir retirar la terapia antirretroviral.
La suspensión de los inmunosupresores puede conducir a la mejoría clínica. Sin embargo, los pacientes que dejan de tomar estos medicamentos también están en riesgo de desarrollar SIRI.
Si se desarrolla LMP en pacientes que toman natalizumab, otro fármaco inmunomodulador o un inmunosupresor, el medicamento debe ser interrumpido, y se debe realizar plasmaféresis para eliminar el fármaco circulante residual.
Conceptos clave
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La reactivación del virus JC ubicuo, por lo general debido a la alteración de la inmunidad mediada por células, conduce a la LMP.
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La LMP comúnmente causa torpeza, hemiparesia, afasia, disartria, hemianopsia y deterioro cognitivo.
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Hacer RM y análisis de líquido cefalorraquídeo para ADN del virus JC en los pacientes que tienen deterioro de la inmunidad mediada por células y disfunción cerebral progresiva inexplicable.
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Tratamiento de los pacientes con medidas sintomáticas y corrección de los trastornos subyacentes según corresponda (p. ej., interrumpción del natalizumab, otro fármaco inmunomodulador o un inmunosupresor o, en pacientes con sida, inicio de la terapia antirretroviral, observando de cerca el desarrollo del síndrome inflamatorio de reconstitución inmunitaria).
