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Hígado graso no alcohólico (esteatohepatitis no alcohólica, EHNA)

Por

Danielle Tholey

, MD, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University

Última modificación del contenido ene. 2021
Información: para pacientes

El hígado graso es la acumulación excesiva de lípidos en los hepatocitos. La hepatopatía grasa no alcohólica (HGNA) incluye la infiltración grasa simple (un trastorno benigno llamado hígado graso), mientras que la esteatohepatitis no alcohólica (EHNA) se define como la presencia de grasa que produce lipotoxicidad y daño inflamatorio a los hepatocitos. Histológicamente, la EHNA es difícil de distinguir de la hepatitis alcohólica. Por lo tanto, para el diagnóstico de EHNA, debe descartarse el consumo de alcohol subyacente. La diferenciación entre la esteatosis simple y la EHNA puede ser difícil sin biopsia hepática y el aumento de las enzimas hepáticas no es un predictor sensible para identificar la EHNA. La presencia de un síndrome metabólico (obesidad, dislipidemia, hipertensión e intolerancia a la glucosa) aumenta la probabilidad de que un paciente tenga EHNA en lugar de una esteatosis simple. La patogenia se comprende en forma escasa, pero parece estar relacionada con la resistencia a la insulina (p. ej., como en la obesidad o en el síndrome metabólico). La mayoría de los pacientes son asintomáticos. Aunque las pruebas de diagnóstico no invasivas suelen ser suficientes, la biopsia hepática sigue siendo el patrón de referencia. El tratamiento consiste en la eliminación de las causas y los factores de riesgo; están surgiendo rápidamente nuevos tratamientos pero aún están en la fase de ensayo clínico.

(Véase también the American Association for the Study of Liver Diseases [AASLD] 2018 practice guidance on the diagnosis and management of NAFLD.)

La HGNA incluye infiltración grasa simple (un trastorno benigno llamado hígado graso) y esteatohepatitis no alcohólica (EHNA), una variante menos frecuente pero más importante. La EHNA (a menudo denominada esteatonecrosis) se diagnostica con mayor frecuencia en pacientes entre 40 y 60 años, pero puede detectarse a cualquier edad. Muchos pacientes comprometidos presentan obesidad, diabetes mellitus tipo 2, intolerancia a la glucosa, dislipidemia y/o síndrome metabólico.

Fisiopatología

El hígado graso se produce debido a muchas razones, compromete numerosos mecanismos bioquímicos diferentes y genera diversos tipos de lesiones hepáticas. La fisiopatología consiste en acumulación de grasa (esteatosis), inflamación y fibrosis de intensidad variable. La esteatosis es secundaria a la acumulación hepática de triglicéridos. Los posibles mecanismos que generan la esteatosis son la reducción de la síntesis de lipoproteína de muy baja densidad (VLDL) y el aumento de la síntesis hepática de triglicéridos (lo que podría deberse a una reducción de la oxidación de los ácidos grasos o a un aumento del transporte de ácidos grasos libres hacia el hígado). La inflamación puede ser el resultado del daño lipoperoxidativo de las membranas celulares. Estos cambios pueden estimular a las células estrelladas del hígado y provocar fibrosis Fibrosis hepática La fibrosis hepática es una cicatrización desmesurada de una herida, en la cual se acumula tejido conectivo en el hígado. En este cuadro, la matriz extracelular se produce en forma excesiva... obtenga más información . La EHNA avanzada puede causar cirrosis Cirrosis La cirrosis es una fibrosis hepática tardía que ocasiona una distorsión generalizada de la estructura hepática normal. Se caracteriza por la presencia de nódulos regenerativos rodeados por tejido... obtenga más información e hipertensión portal Hipertensión portal La hipertensión portal es el aumento de la presión en la vena porta. En la mayoría de los casos es secundaria a cirrosis (en los países desarrollados), esquistosomiasis (en las áreas endémicas)... obtenga más información .

Signos y síntomas

Diagnóstico

El diagnóstico de la EHNA debe sospecharse en pacientes con síndrome metabólico Síndrome metabólico El síndrome metabólico se caracteriza por un aumento de la circunferencia de la cintura (debido al exceso de grasa abdominal), hipertensión, niveles anormales de glucemia en ayunas o resistencia... obtenga más información (obesidad, diabetes mellitus tipo 2, hipertensión o dislipidemia) y en pacientes con alteraciones de las pruebas de laboratorio de causa desconocida que sugieran una hepatopatía. La diferenciación entre la esteatosis simple y la EHNA puede ser difícil y el aumento de las enzimas hepáticas no es un predictor sensible para identificar la EHNA. La presencia de síndrome metabólico y de ferritina elevada aumenta la probabilidad de que un paciente tenga EHNA en lugar de esteatosis simple. Además, los sistemas de puntuación clínica como la puntuación FIB4, la calculadora de la puntuación de fibrosis NAFLD o NASH FibroSure® para laboratorios pueden identificar a los pacientes con riesgo de fibrosis y, por lo tanto, aquellos con más probabilidades de tener NASH y estar en riesgo de progresión a cirrosis Cirrosis La cirrosis es una fibrosis hepática tardía que ocasiona una distorsión generalizada de la estructura hepática normal. Se caracteriza por la presencia de nódulos regenerativos rodeados por tejido... obtenga más información . Cuando las enzimas hepáticas están elevadas, la alteración más frecuente en las pruebas de laboratorio es la elevación de los niveles de aminotransferasa. A diferencia de lo observado en la enfermedad hepática alcohólica Hepatopatía alcohólica El consumo de alcohol es elevado en la mayoría de los países occidentales. Según el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, quinta edición (DSM-5), el 8,5% de los adultos estadounidenses... obtenga más información Hepatopatía alcohólica , el índice aspartato aminotransferasa (AST)/alanina aminotransferasa (ALT) suele ser < 1 en los pacientes con EHNA. La fosfatasa alcalina y la gamma–glutamil transpeptidasa (GGT) aumentan en forma ocasional. En forma infrecuente, se identifican hiperbilirrubinemia, prolongación del tiempo de protrombina (TP) e hipoalbuminemia.

Para el diagnóstico, se requieren evidencias contundentes (como una anamnesis corroborada por amigos y familiares) de que la ingesta de alcohol no es excesiva (p. ej., < 20 g/día) y las pruebas serológicas Serología La hepatitis viral aguda es una inflamación generalizada del hígado causada por virus hepatotrópicos específicos que se caracterizan por diversos modos de transmisión y diferentes epidemiologías... obtenga más información deben mostrar la ausencia de hepatitis B y C (antígeno de superficie de hepatitis B y anticuerpo contra el virus de hepatitis C negativos). La biopsia hepática revela una lesión similar a la identificada en la hepatitis alcohólica, en general con gotas grandes de grasa (infiltración grasa macrovesicular), así como fibrosis pericelular o en "alambrada". Las indicaciones para obtener una biopsia abarcan signos de hipertensión portal Hipertensión portal La hipertensión portal es el aumento de la presión en la vena porta. En la mayoría de los casos es secundaria a cirrosis (en los países desarrollados), esquistosomiasis (en las áreas endémicas)... obtenga más información de origen desconocido (p. ej., esplenomegalia, citopenia) y elevaciones inexplicables de las concentraciones de aminotransferasa que persisten durante más de 6 meses en un paciente con diabetes, obesidad o dislipidemia.

Los estudios de diagnóstico por imágenes del hígado Pruebas de diagnóstico por la imagen para el hígado y la vesícula biliar Las pruebas de diagnóstico por la imagen son fundamentales para confirmar los trastornos de las vías biliares y son importantes para detectar lesiones localizadas (p. ej., abscesos, tumor).... obtenga más información Pruebas de diagnóstico por la imagen para el hígado y la vesícula biliar , como ecografía, TC, y en particular RM, pueden identificar una esteatosis hepática. Medidas no invasivas de la fibrosis, como la elastografía transitoria (una prueba que utiliza ecografía y ondas elásticas de baja frecuencia), elastografía por ecografía Ecografía Las pruebas de diagnóstico por la imagen son fundamentales para confirmar los trastornos de las vías biliares y son importantes para detectar lesiones localizadas (p. ej., abscesos, tumor).... obtenga más información Ecografía , o elastografía por RM puede evaluar la gravedad de la esteatosis, así como estimar la fibrosis, lo que evita la necesidad de biopsia hepática en muchos casos (1, 2 Referencias del diagnóstico El hígado graso es la acumulación excesiva de lípidos en los hepatocitos. La hepatopatía grasa no alcohólica (HGNA) incluye la infiltración grasa simple (un trastorno benigno llamado hígado... obtenga más información ). La elastografía transitoria y la elastografía por ecografía pueden estar limitadas por el hábito corporal (demasiado grande/grasa para que las ondas ecográficas penetren adecuadamente), mientras que la elastografía por RM no lo está. No obstante, estas pruebas no permiten detectar la inflamación típica de la EHNA y no pueden distinguir este cuadro de otras causas de esteatosis hepática.

Referencias del diagnóstico

  • 1. Cassinotto C, Boursier J, de Ledinghen V, et al: Liver stiffness in nonalcoholic fatty liver disease: A comparison of supersonic shear imaging, FibroScan, and ARFI with liver biopsy. Hepatology 63(6):1817-1827, 2016. doi: 10.1002/hep.28394.

  • 2. Lee MS, Bae JM, Joo SK, et al: Prospective comparison among transient elastography, supersonic shear imaging and ARFI for predicting fibrosis in nonalcoholic fatty liver disease. PLoS One 12(11)e:0188321, 2017. doi: 10.1371/journal.pone.0188321. eCollection 2017. Erratum in: PLoS One 3(6):e0200055, 2018. doi: 10.1371/journal.pone.0200055. eCollection 2018.

Pronóstico

El pronóstico depende del grado de fibrosis Fibrosis hepática La fibrosis hepática es una cicatrización desmesurada de una herida, en la cual se acumula tejido conectivo en el hígado. En este cuadro, la matriz extracelular se produce en forma excesiva... obtenga más información y es la única medida que se correlaciona con la mortalidad relacionada con el hígado y la necesidad de trasplante de hígado (1) Referencias del pronóstico El hígado graso es la acumulación excesiva de lípidos en los hepatocitos. La hepatopatía grasa no alcohólica (HGNA) incluye la infiltración grasa simple (un trastorno benigno llamado hígado... obtenga más información . El pronóstico es difícil de predecir, aunque los pacientes con EHNA que tienen EHNA en la histología y evidencia de fibrosis Fibrosis hepática La fibrosis hepática es una cicatrización desmesurada de una herida, en la cual se acumula tejido conectivo en el hígado. En este cuadro, la matriz extracelular se produce en forma excesiva... obtenga más información son más propensos a desarrollar cirrosis (2) Referencias del pronóstico El hígado graso es la acumulación excesiva de lípidos en los hepatocitos. La hepatopatía grasa no alcohólica (HGNA) incluye la infiltración grasa simple (un trastorno benigno llamado hígado... obtenga más información . Se ha estimado que el 10% de los pacientes con EHNA progresa a cirrosis Cirrosis La cirrosis es una fibrosis hepática tardía que ocasiona una distorsión generalizada de la estructura hepática normal. Se caracteriza por la presencia de nódulos regenerativos rodeados por tejido... obtenga más información durante un período de 20 años (3) Referencias del pronóstico El hígado graso es la acumulación excesiva de lípidos en los hepatocitos. La hepatopatía grasa no alcohólica (HGNA) incluye la infiltración grasa simple (un trastorno benigno llamado hígado... obtenga más información . El alcohol y algunos fármacos (p. ej., citotóxicos) y varios trastornos metabólicos se asocian con una aceleración de la evolución de la enfermedad hepática no alcohólica (EHNA). Como resultado, incluso el consumo moderado de alcohol debe evitarse dado el riesgo de progresión acelerada a la fibrosis. El pronóstico suele ser favorable salvo que surjan complicaciones (p. ej., hemorragia varicosa Várices Las várices son venas dilatadas del segmento distal del esófago o de la región proximal del estómago, secundarias al aumento de la presión en el sistema de la vena porta, habitualmente por cirrosis... obtenga más información Várices ).

Referencias del pronóstico

Tratamiento

  • Eliminación de las causas y control de los factores de riesgo

El único objetivo terapéutico aceptado en forma amplia es la eliminación de las causas potenciales y de los factores de riesgo. Este propósito requiere la suspensión de fármacos o toxinas, pérdida de peso y tratamiento de la dislipidemia Tratamiento La dislipidemia es la elevación de las concentraciones plasmáticas de colesterol, triglicéridos o ambos, o una disminución del nivel de colesterol asociado a HDL que contribuyen al desarrollo... obtenga más información Tratamiento o de la hiperglucemia Tratamiento La diabetes mellitus se debe a la secreción anormal de insulina y a grados variables de resistencia periférica a la insulina, que conducen a la aparición de hiperglucemia. Los síntomas iniciales... obtenga más información . La evidencia preliminar sugiere que las tiazolidinedionas y la vitamina E pueden ayudar a corregir las alteraciones bioquímicas asociadas con la EHNA pero no mejoran la fibrosis. Además, la vitamina E está contraindicada en pacientes con diabetes, lo que limita su utilidad. No se demostró que otros tratamientos (p. ej., ácido ursodesoxicólico, metronidazol, metformina, betaína, glucagón y glutamina) sean definitivamente eficaces.

Actualmente hay muchas terapias emergentes para la EHNA que se dirigen a varias vías moleculares diferentes, incluyendo el receptor alfa-activador del proliferador de peroxisomas (PPAR-alfa), los moduladores del péptido similar al glucagón (GLP-1) y los ligandos del receptor X farnesoide (FXR). Estas nuevas terapias son prometedoras tanto en términos de resolución de la EHNA como de la reversión de la fibrosis preexistente. Se están realizando más estudios con varios ensayos clínicos de fase 3.

Conceptos clave

  • La hepatopatía no alcohólica comprende una afección benigna denominada hígado graso no alcohólico y la esteatohepatitis no alcohólica.

  • La EHNA causa daño hepático histológico similar a la de la hepatitis alcohólica, pero se presenta en pacientes que no son alcohólicos y que a menudo son obesos o tienen diabetes mellitus tipo 2 o dislipidemia.

  • Los pacientes suelen ser asintomáticos, pero algunos tienen molestias en el cuadrante superior derecho, fatiga y/o malestar general.

  • Finalmentepueden aparecer signos de hipertensión portal y cirrosis, que podrían ser las primeras manifestaciones.

  • Descartar el alcoholismo (basado en antecedentes corroborados) y las hepatitis B y C (con pruebas serológicas) y hacer una biopsia hepática.

  • Eliminar las causas y controlar los factores de riesgo siempre que sea posible.

Información: para pacientes
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