El síndrome de Sjögren es una enfermedad inflamatoria sistémica autoinmunitaria crónica, relativamente frecuente, de causa desconocida. Se caracteriza por sequedad bucal, de ojos y de otras mucosas debido a una infiltración linfocítica de las glándulas exocrinas y a disfunción glandular secundaria. El síndrome de Sjögren puede afectar a diversas glándulas exocrinas o a otros órganos. El diagnóstico se basa en criterios específicos relacionados con la afección de los ojos, la boca y las glándulas salivales, la presencia de autoanticuerpos y (en ocasiones) la histopatología. El tratamiento suele ser sintomático, pero el compromiso de las víseras se trata con corticosteroides e inmunosupresores.
El síndrome de Sjögren se presenta con mayor frecuencia en mujeres de mediana edad. La enfermedad se clasifica en primaria, cuando no se asocia con otra enfermedad, o secundaria. En cerca del 30% de los pacientes con enfermedades autoinmunitarias como artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, esclerosis sistémica, enfermedad mixta del tejido conjuntivo, tiroiditis de Hashimoto, cirrosis biliar primaria o hepatitis autoinmunitaria crónica, aparece también un síndrome de Sjögren secundario. Se han hallado asociaciones genéticas (p. ej., antígenos HLA-DR3 en personas de raza blanca con síndrome de Sjögren primario) pero no son necesarios para el diagnóstico o el tratamiento clínico.
Fisiopatología del síndrome de Sjögren
Las glándulas salivales, lacrimales y otras glándulas endocrinas se infiltran con células T CD4+ y algunas células B. Las células T producen citocinas inflamatorias (p. ej., IL-2, interferón-gamma). Las células de los conductos salivales también producen citocinas, que dañan finalmente los conductos secretores. La atrofia del epitelio secretor de las glándulas lacrimales produce desecación de la córnea y la conjuntiva (queratoconjuntivitis seca). La infiltración linfocítica y la proliferación celular intraductal en la glándula parótida producen estrechez de la luz y, en algunos casos, formación de estructuras celulares compactas denominadas islas mioepiteliales; esto puede producir atrofia de la glándula. La sequedad y la atrofia de la mucosa o submucosa gastrointestinal y la infiltración difusa por células plasmáticas y linfocitos puede causar síntomas (p. ej., disfagia).
Signos y síntomas del síndrome de Sjögren
Manifestaciones glandulares
JAMES STEVENSON/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Con frecuencia, el síndrome de Sjögren comienza afectando los ojos o la boca; a veces como única manifestación (síndrome seco). La sequedad de los ojos puede causar una sensación arenosa y rasposa sin prurito. En casos avanzados, la córnea se ve gravemente afectada, con queratitis filiforme (bandas epiteliales que cuelgan de la superficie de la córnea) que puede afectar la visión. La salivación disminuida (xerostomía) produce dificultades para masticar y tragar, infección secundaria por Candida, caries dentales y cálculos en las glándulas salivales. Puede haber disminución del gusto y del olfato. También puede ocurrir sequedad en la piel y las mucosas de la nariz, la garganta, la laringe, los bronquios, la vulva y la vagina. La sequedad en el tracto respiratorio puede producir tos.
En el 33% de los pacientes se agrandan las glándulas parótidas, que son firmes, lisas y algo dolorosas. El agrandamiento puede ser asimétrico, pero un aumento de tamaño muy desproporcionado y persistente de una glándula puede indicar un tumor y debe evaluarse. El aumento crónico de las glándulas salivales rara vez es doloroso, a menos que exista una obstrucción o una infección.
Manifestaciones extraglandulares
La enfermedad articular en el síndrome de Sjögren es no erosiva y no deformante. Puede haber artralgias en cerca del 50% de los pacientes. En un 33% hay artritis, de distribución similar a la artritis reumatoide pero no erosiva.
Otras manifestaciones extraglandulares incluyen linfadenopatías generalizadas, síndrome de Raynaud, afección pulmonar intersticial (que es frecuente aunque rara vez es grave), insuficiencia pancreática y vasculitis. En ocasiones, la vasculitis puede afectar los nervios periféricos (lo que causa polineuropatía periférica sensitiva o mononeuropatía múltiple) o el sistema nervioso central. Puede causar exantema (incluso púrpura) y glomerulonefritis. La afección renal puede también ocasionar acidosis tubular renal, alteración de la capacidad de concentración, cálculos renales o nefritis intersticial. Es posible el desarrollo de seudolinfoma, linfoma de células B o macroglobulinemia de Waldenström; los pacientes tienen una probabilidad 40 veces mayor de desarrollar un linfoma no Hodgkin. Puede haber también enfermedad hepatobiliar crónica y pancreatitis (el tejido pancreático exocrino es similar al de las glándulas salivales).
Puede haber alopecia. Suele haber fatiga.
Diagnóstico del síndrome de Sjögren
Criterios clínicos
Pruebas oculares y de las glándulas salivales
Autoanticuerpos
En algunos casos, biopsia de las glándulas salivales
Debe sospecharse síndrome de Sjögren en pacientes con ojos secos o pruriginosos o con boca seca, aumento de tamaño de las glándulas salivales, neuropatía periférica, púrpura o acidosis tubular renal no explicada. En estos pacientes, deben realizarse estudios de diagnóstico que incluyan evaluación de los ojos y de las glándulas salivales y estudios serológicos.
Se han sugerido distintos criterios para la clasificación del síndrome de Sjögren primario. En 2016 se propusieron modificaciones a los criterios de clasificación estadounidenses-europeos para el síndrome de Sjögren primario (véase tabla Criterios EULAR/ACR para la clasificación del síndrome de Sjögren primario; 1). No todos los pacientes que reciben un diagnóstico clínico de síndrome de Sjögren cumplen con los criterios propuestos, pero los criterios proporcionan una guía útil para la evaluación y se aplican a los pacientes que tienen al menos 1 síntoma de sequedad oral u ocular:
Síntomas oculares:≥ 3 meses de sequedad ocular persistente y molesta en forma cotidiana, sensación recurrente de arena o grava en los ojos o uso de sustitutos de lágrimas ≥ 3 veces/dia
Síntomas bucales: sensación diaria de boca seca o uso diario de líquidos para ayudar a la deglución de comida seca durante > 3 meses
Para cumplir con los criterios, los pacientes deben tener al menos 1 síntoma de sequedad ocular u oral, asì como una puntuación ≥ 4, y ninguno de los siguientes criterios de exclusión:
Antecedentes de radioterapia en la cabeza y el cuello
Infección por hepatitis C activa (confirmada por PCR [polymerase chain reaction])
Sida
Sarcoidosis
Amiloidosis
Enfermedad injerto contra huésped
Enfermedad relacionada con IgG4
Las causas más comunes de sequedad ocular y oral (síntomas secos) son el envejecimiento y los fármacos, pero cuando se agranda la parótida, además de los síntomas secos, el síndrome de Sjögren debe distinguirse de enfermedades como hepatitis C, HIV, bulimia y sarcoidosis. Cuando se agrandan las glándulas submandibulares, particularmente en pacientes con antecedentes de pancreatitis, se debe considerar la nfermedad relacionada con IgG4 (caracterizada por infiltrado linfoplasmocítico y fibrosis de diversos órganos).
Los signos oculares se deben evaluar mediante la prueba de Schirmer, que mide la cantidad de lágrimas secretadas durante 5 min luego de la irritación provocada por una banda de papel de filtro colocada debajo del párpado inferior. Una persona joven normalmente humedece 15 mm de la banda de papel. La mayoría de las personas con síndrome de Sjögren humedecen menos de 5 mm, aunque cerca del 15% de los resultados de esta prueba son falsos positivos y un 15%, falsos negativos. La tinción ocular con gotas de rosa de bengala o solución verde de lisamina es altamente específica. Se registra la puntuación total de la tinción ocular (OSS) para cada ojo (2). El examen con lámpara de hendidura que muestra una fisura de lágrima con fluoresceína en < 10 s también es sugestivo.
La afección de la glándula salival puede confirmarse por la producción anormalmente baja de saliva (≤ a 0,1 mL/min), midiendo el flujo salival, con sialografía o gammagrafía salival, aunque estas pruebas se utilizan con menor frecuencia. Se puede hacer una evaluación cualitativa de la producción de saliva mediante varios métodos (3), que incluyen la observación de la acumulación de una cantidad normal de saliva debajo de la lengua. Otra alternativa es colocar un bajalenguas contra la mucosa bucal durante 10 s. Si el bajalenguas se cae inmediatamente al soltarlo, el flujo salival se considera normal. Cuanta mayor sea la dificultad en quitar el bajalenguas, más grave será la sequedad. En las mujeres, el signo del lapiz labial, en el que este se adhiere a los dientes frontales, puede ser un indicador útil de sequedad bucal.
Los autoanticuerpos tienen sensibilidad limitada y una especificidad particularmente baja. Incluyen anticuerpos contra Ro (SSA autoanticuerpos— véase Lupus eritematoso sistémico) o contra antígenos nucleares (llamados autoanticuerpos La o SSB), anticuerpos antinucleares o un nivel elevado de anticuerpos contra gamma-globulina. El factor reumatoideo está presente en más del 70% de los pacientes. La velocidad de esitrosedimentación está elevada en el 70%, un 33% presenta anemia y hasta un 25% tiene leucopenia. Sin embargo, solo se incluyen autoanticuerpos SSA como parte de los nuevos criterios de clasificación.
Histopatología: se evalúa mediante biopsia de las glándulas salivales menores en la mucosa bucal. La biopsia de las glándulas salivales se reserva para pacientes en los que el diagnóstico no puede establecerse por pruebas de autoanticuerpos o cuando hay afección de un órgano principal. La afección histopatológica se confirma si se encuentran múltiples focos grandes de linfocitos con atrofia del tejido acinar en las glándulas salivales labiales menores. La biopsia puede complicarse con disestesias prolongadas.
Referencias del diagnóstico
1. Shiboski CH, Shiboski SC, Seror R, et al: 2016 American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism classification criteria for primary Sjögren's syndrome: A consensus and data-driven methodology involving three international patient cohorts. Arthritis Rheumatol 69(1):35–45, 2017. doi: 10.1002/art.39859
2. Whitcher JP, Shiboski CH, Shiboski SC, et al: A simplified quantitative method for assessing keratoconjunctivitis sicca from the Sjögren's syndrome international registry. Am J Ophthalmol 149(3):405–415, 2010. doi: 10.1016/j.ajo.2009.09.013
3. Navazesh M: Methods for collecting saliva. Ann N Y Acad Sci 694:72–77, 1993. doi: 10.1111/j.1749-6632.1993.tb18343.x
Pronóstico para el síndrome de Sjögren
El síndrome de Sjögren es crónico. El estado de salud general y la expectativa de vida no se ven afectados principalmente en pacientes cuyos únicos síntomas son sequedad de ojos y boca. Sin embargo, el pronóstico es menos favorable en aquellos con compromiso multiorgánico. En aquellos con enfermedad grave, la muerte a veces puede ser el resultado de una infección pulmonar y, rara vez, de insuficiencia renal o linfoma. El pronóstico puede depender de la presencia de afecciones sistémicas autoinmunitarias asociadas.
Tratamiento del síndrome de Sjögren
Tratamiento sintomático para los síntomas de sequedad
Evitar los factores agravantes
Corticosteroides sistémicos o rituximab para la enfermedad grave
Hidroxicloroquina y/o metotrexato para las manifestaciones musculoesqueléticas
El síndrome de Sjögren debe tratarse inicialmente con tratamiento tópico destinado a corregir la sequedad de ojos y de boca. Otras manifestaciones sistémicas de la enfermedad deben tratarse según la gravedad y el órgano afectado. Es crucial el reconocimiento de tratamientos para otras afecciones que puedan exacerbar los síntomas de sequedad. A menudo se administra hidroxicloroquina por vìa oral en dosis de 5 mg/kg de peso corporal una vez al día para detener la progresión de la enfermedad y para el tratamiento de las artralgias, pero los datos de los ensayos clìnicos que avalan estas afirmaciones son limitados. Se puede administrar metotrexato por vía oral en dosis de 15 a 20 mg una vez a la semana para las manifestaciones musculoesqueléticas.
La sequedad de ojos debe tratarse con preparaciones oculares lubricantes (al comienzo, gotas como hipromelosa o metilcelulosa y un ungüento de venta libre al acostarse). Otros tratamientos incluyen cierre del conducto de drenaje y ciclosporina tópica. La sequedad cutánea y vaginal puede tratarse con lubricantes.
Puede evitarse la sequedad bucal mojando los labios durante todo el día, con goma de mascar sin azúcar y con saliva artificial con carboximetilcelulosa como enjuague bucal. Deben evitarse los agentes que disminuyen la secreción salival (p. ej., antihistamínicos, antidepresivos, otros anticolinérgicos). Es esencial una higiene bucal rigurosa y la visita regular al odontólogo. Los cálculos deben eliminarse preservando el tejido salival viable. El dolor causado por el aumento brusco de tamaño de las glándulas salivales se trata con compresas tibias y analgésicos. Puede utilizarse pilocarpina 5 mg por vía oral 3 veces al día o cevimelina hidrocloruro 30 mg por vía oral 3 veces al día para estimular la producción de saliva. Estas medicaciones deben evitarse en pacientes con broncoespasmo y glaucoma de ángulo agudo.
En ocasiones se indica un tratamiento sistémico agresivo; por lo general se reserva para pacientes con enfermedades asociadas (p. ej., vasculitis grave, neuritis óptica o afección visceral). Es posible que se necesiten corticosteroides (p. ej., prednisona 1 mg/kg/día por vía oral) o rituximab en la enfermedad grave con vasculitis crioglobulinémica, neuropatía periférica/mononeuropatía múltiple, tumefacción parotídea grave, afectación pulmonar grave o artritis inflamatoria que no responde a terapia no biológica (Véase también treatment guidelines for rheumatologic manifestations of Sjögren syndrome.)
La fatiga no tiene un tratamiento claramente eficaz.
Conceptos clave
Debe sospecharse síndrome de Sjögren en pacientes con ojos secos o arenosos o con boca seca, aumento de tamaño de las glándulas salivales, neuropatía periférica, púrpura o acidosis tubular renal de causa desconocida.
El diagnóstico se confirma en base a criterios clínicos específicos.
Se debe hacer tratamiento sintomático para la sequedad (p. ej., con lubricantes tópicos) y evitar los factores que puedan aumentarla, en particular los fármacos que disminuyen la función de las glándulas salivales.
Si los pacientes tienen una enfermedad grave (p. ej., vasculitis grave o afección visceral), se debe tratar con corticosteroides y a veces otros inmunosupresores (p. ej., rituximab).
Más información
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