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Infección por virus de la inmunodeficiencia humana (HIV) en lactantes y niños

Por

Geoffrey A. Weinberg

, MD, Golisano Children’s Hospital

Última modificación del contenido jul. 2020
Información: para pacientes
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La infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (HIV) es causada por el retrovirus HIV-1 (y, con menor frecuencia, por el retrovirus relacionado HIV-2). La infección provoca deterioro inmunitario progresivo e infecciones y cánceres oportunistas. El estadio terminal es el síndrome de inmunodeficiencia adquiridad (sida). El diagnóstico se realiza por anticuerpos antivirales en niños > 18 meses y por pruebas de amplificación de ácidos nucleicos virales (tales como PCR [polymerase chain reaction]) en niños < 18 meses. El tratamiento consiste en combinaciones de fármacos antirretrovirales.

La evolución natural general y la fisiopatología de la infección por HIV pediátrica es similar a la de los adultos; en cambio, a menudo difieren el mecanismo de infección, las presentaciones clínicas y los tratamientos. Los niños infectados por HIV también presentan problemas de integración Integración de los niños infectados por HIV La infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (HIV) es causada por el retrovirus HIV-1 (y, con menor frecuencia, por el retrovirus relacionado HIV-2). La infección provoca deterioro... obtenga más información Integración de los niños infectados por HIV singulares.

Epidemiología

En los Estados Unidos, es probable que el HIV haya afectado a niños casi al mismo tiempo que a los adultos, pero no se reconoció clínicamente durante varios años. Hasta ahora, se han comunicado unos 10.000 casos en niños y adolescentes jóvenes, lo que representa solo el 1% del total de casos. En 2018, > 100 nuevos casos fueron diagnosticados en niños < 13 años (1 Referencia de epidemiología La infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (HIV) es causada por el retrovirus HIV-1 (y, con menor frecuencia, por el retrovirus relacionado HIV-2). La infección provoca deterioro... obtenga más información Referencia de epidemiología ).

Más del 95% de los niños estadounidenses infectados por HIV se contagiaron la infección de su madre, en el período prenatal o perinatal (transmisión vertical). La mayoría de los restantes (incluidos los niños con hemofilia u otros trastornos de coagulación) recibieron sangre o hemoderivados contaminados. Algunos casos fueron el resultado de abuso sexual. La transmisión vertical ha disminuido significativamente en los Estados Unidos de alrededor de 25% en 1991 (lo que resulta en > 1.600 niños infectados anualmente) ≤ 1% en 2018 (lo que resulta en sólo alrededor de 100 niños infectados por año). La transmisión vertical se ha reducido mediante el uso de pruebas serológicas integrales y el tratamiento de las mujeres embarazadas infectadas durante el embarazo y el parto y de la provisión de profilaxis antirretroviral a corto plazo a los recién nacidos expuestos.

Sin embargo, la cantidad total de adolescentes y adultos jóvenes (13 a 24 años) infectados por HIV en los Estados Unidos sigue aumentando a pesar del marcado éxito en la reducción de la infección por HIV perinatal. Este aumento paradójico se debe a la mayor superviviencia de los niños infectados en el período perinatal y a los nuevos casos de infección por HIV adquiridos por transmisión sexual entre otros adolescentes y adultos jóvenes (en particular entre hombres jóvenes que tienen relaciones sexuales con hombres). La reducción de la transmisión del HIV entre hombres jóvenes que tienen relaciones sexuales con hombres sigue siendo un importante foco de los esfuerzos nacionales de control del HIV a medida que continúa la reducción de la transmisión vertical.

En todo el mundo, alrededor de 1,7 millones de niños tienen infección por HIV (4% de los casos mundiales). Cada año, alrededor de 160.000 niños más están infectados (9% de las nuevas infecciones), y alrededor de 100.000 niños mueren. Aunque estos números representan una cantidad abrumadora de la enfermedad, los nuevos programas creados para ofrecer la terapia antirretroviral (ART) a las mujeres embarazadas y los niños han reducido el número anual de nuevas infecciones de la infancia y la mortalidad infantil en un 33-50% en los últimos años (1 Referencia de epidemiología La infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (HIV) es causada por el retrovirus HIV-1 (y, con menor frecuencia, por el retrovirus relacionado HIV-2). La infección provoca deterioro... obtenga más información Referencia de epidemiología ). Sin embargo, los niños infectados todavía no reciben la TAR casi con la misma frecuencia que los adultos y la interrupción de la transmisión vertical Prevención de la transmisión perinatal La infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (HIV) es causada por el retrovirus HIV-1 (y, con menor frecuencia, por el retrovirus relacionado HIV-2). La infección provoca deterioro... obtenga más información Prevención de la transmisión perinatal y la provisión de tratamiento a los niños infectados por el HIV siguen siendo los dos objetivos más importantes de la medicina pediátrica mundial del HIV.

Transmisión del HIV

Se estima que el riesgo de infección de un hijo de una madre HIV-positiva que no recibió tratamiento ART durante el embarazo es del 25% (rango 13 al 39%).

Los factores de riesgo para la transmisión vertical incluyen

  • La seroconversión durante el embarazo o la lactancia materna (riesgo importante)

  • Concentración plasmática alta de RNA viral (riesgo importante)

  • Enfermedad materna avanzada

  • Recuento bajo de linfocitos T CD4+ periféricos maternos

La rotura prolongada de las membranas ya no se considera un factor de riesgo importante.

La cesárea antes del comienzo del trabajo de parto activo reduce el riesgo de transmisión madre-hijo. Sin embargo, es evidente que la transmisión madre-hijo disminuye muy significativamente administrando la terapia ART combinada, que por lo general incluye zidovudina (ZDV) a la madre y al recién nacido (ver Prevención Prevención La infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (HIV) es causada por el retrovirus HIV-1 (y, con menor frecuencia, por el retrovirus relacionado HIV-2). La infección provoca deterioro... obtenga más información Prevención ). La monoterapia con ZDV reduce la transmisión madre-hijo del 25% a alrededor del 8%, y en la actualidad, la terapia ART combinada la reduce a ≤ 1%.

Se ha detectado HIV tanto en las fracciones celulares como sin células de la leche materna. La incidencia de transmisión a través de la lactancia materna es de alrededor de 6/100 lactantes amamantados por año. Las estimaciones del riesgo de transmisión por lactancia materna son del 12 al 14%, lo que refleja distintas duraciones del amamantamiento. La transmisión a través de la lactancia materna es máxima en madres con altas concentraciones plasmáticas de RNA viral (p. ej., mujeres que se infectaron durante el embarazo o durante el período de lactancia).

Referencia de epidemiología

Clasificación

La infección por HIV causa un amplio espectro de enfermedades, de las cuales el sida es la más grave. Los esquemas de clasificación anteriores de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) definían la progresión del deterioro clínico e inmunitario. Estas categorías clínicas e inmunitarias están perdiendo relevancia en la era de la terapia ART combinada. Cuando se toma ART según lo recetado, casi invariablemente disminuyen los síntomas y aumenta los recuentos de células T CD4+. Las categorías son muy útiles para la investigación clínica y a fin de describir la gravedad de la enfermedad en el momento del diagnóstico en niños < 13 años. Para los adolescentes ≥ 13 años y los adultos, los sistemas nuevos de clasificación ahora simplemente usan el recuentos de células T CD4+ como el componente principal de la estadificación, a menos que se presenten enfermedades marcadoras de sida (p. ej., infecciones oportunistas) (ver Categorías clínicas de niños < 13 años de edad con infección por HIV Categorías clínicas de niños < 13 años de edad con infección por HIV La infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (HIV) es causada por el retrovirus HIV-1 (y, con menor frecuencia, por el retrovirus relacionado HIV-2). La infección provoca deterioro... obtenga más información Categorías clínicas de niños < 13 años de edad con infección por HIV ).

  • N = no sintomático

  • A = levemente sintomático

  • B = moderadamente sintomático

  • C = gravemente sintomático

  • 1 = sin evidencia de inmunosupresión

  • 2 = supresión moderada

  • 3 = supresión grave

Por consiguiente, un niño clasificado en el estadio B3 tendría síntomas clínicos moderadamente avanzados e inmunosupresión grave. Las categorías clínicas e inmunitarias forman una jerarquía unidireccional; una vez clasificados en un determinado nivel, no puede reclasificarse a los niños en un nivel menos grave, independientemente de la mejoría clínica o inmunitaria.

Tabla
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Tabla
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Signos y síntomas

Evolución natural en niños no tratados

Por lo general, los lactantes infectados en el período perinatal son asintomáticos durante los primeros meses de vida, aun cuando no se inicie ninguna terapia ART combinada. Si bien la mediana de la edad cuando comienzan los síntomas es de alrededor de 3 años, algunos permanecen asintomáticos durante > 5 años y, con tratamiento ART apropiado, es esperable que sobrevivan hasta la adultez. En la era pre-terapia ART, alrededor del 10-15% de los niños presentaba progresión rápida de la enfermedad, con aparición de los síntomas en el primer año de vida y muerte a los 18-36 meses; se consideraba que estos niños habían adquirido la infección por HIV en etapas más tempranas de la vida intrauterina. Sin embargo, es probable que la mayoría de los niños adquieran la infección en el nacimiento o cerca de éste y tengan una progresión más lenta de la enfermedad (con supervivencia de más de 5 años aun antes de que se usara de manera sistemática el tratamiento ART).

En los niños que no reciben terapia ART, las manifestaciones más frecuentes de infección por HIV son linfadenopatías generalizadas, hepatomegalia, esplenomegalia, retraso de crecimiento, candidiasis oral, enfermedad del sistema nervioso central (incluido retraso del desarrollo, que puede ser progresivo), neumonitis intersticial linfoide, bacteriemia recurrente, infecciones oportunistas, diarrea recurrente, parotiditis, miocardiopatía, hepatitis, nefropatía y cánceres.

Complicaciones del HIV en niños

Cuando ocurren complicaciones, por lo general implican infecciones oportunistas (y pocas veces el cáncer). La terapia ART combinada ha hecho este tipo de infecciones infrecuentes, y ahora se producen principalmente en niños no diagnosticados que aún no han recibido terapia ART o en los niños que no son adherentes a ella.

Cuando se producen infecciones oportunistas, la neumonía por Pneumocystis jirovecii Neumonía por Pneumocystis jirovecii Pneumocystis jirovecii es una causa común de neumonía en pacientes inmunodeprimidos, sobre todo en las personas infectadas por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV) y en las que recibieron... obtenga más información Neumonía por <i>Pneumocystis jirovecii</i> es la más frecuente y grave y tiene una alta mortalidad. La neumonía por Pneumocystis puede aparecer ya a las 4-6 semanas de edad, pero la mayoría de las veces afecta a lactantes de 3-6 meses que adquirieron la infección antes del nacimiento o durante éste. Lo característico es que los lactantes y niños mayores con neumonía por Pneumocystis presenten una neumonitis difusa, subaguda, con disnea en reposo, taquipnea, desaturación de oxígeno, tos no productiva y fiebre (a diferencia de los niños y adultos inmunosuprimidos no infectados por HIV, en los que el comienzo suele ser más agudo y fulminante).

Otras infecciones oportunistas en niños inmunosuprimidos son esofagitis por Candida Esofagitis por Candida La infección esofágica afecta fundamentalmente a pacientes con alteración de las defensas. Los principales agentes son Candida albicans, virus herpes simple y citomegalovirus. Los síntomas son... obtenga más información Esofagitis por Candida , infección por citomegalovirus Infección por citomegalovirus (CMV) El citomegalovirus (CMV, herpesvirus humano tipo 5) puede causar infecciones de gravedad variable. A menudo se produce un síndrome de mononucleosis infecciosa con ausencia de faringitis significativa... obtenga más información diseminada e infecciones por virus herpes simple Infección neonatal por virus herpes simple (HSV) La infección neonatal por virus herpes simple suele transmitirse durante el parto. Un signo típico es la erupción vesicular, que puede estar acompañada o progresar a la enfermedad diseminada... obtenga más información Infección neonatal por virus herpes simple (HSV) y varicela zóster Varicela La varicela es una infección sistémica aguda que suele aparecer en la infancia y es causada por el virus varicela-zóster (virus herpes humano tipo 3). En general, se manifiesta con síntomas... obtenga más información Varicela crónicas o diseminadas y, menos a menudo, infecciones por Mycobacterium tuberculosis Tuberculosis perinatal La tuberculosis puede contagiarse durante el período perinatal. Los signos y síntomas son inespecíficos. El diagnóstico se realiza por cultivo y, en ocasiones, por radiografías y biopsia. El... obtenga más información y complejo M. avium, enteritis crónica por Cryptosporidium Criptosporidiosis La criptosporidiosis es una infección por el protozoo Cryptosporidium. El síntoma principal de la infección es diarrea acuosa, a menudo con otros signos de malestares gastrointestinales. La... obtenga más información Criptosporidiosis u otros microorganismos e infección criptocócica o por Toxoplasma gondii Toxoplasmosis La toxoplasmosis es la infección por Toxoplasma gondii. Sus síntomas van desde ninguno hasta adenopatías (enfermedad semejante a mononucleosis) o incluso una enfermedad del sistema nervioso... obtenga más información Toxoplasmosis diseminada o del sistema nervioso central.

En los niños inmunosuprimidos con infección por HIV, los cánceres son relativamente infrecuentes, pero los leiomiosarcomas y ciertos linfomas, como linfomas del sistema nervioso central y linfomas no hodgkinianos de linfocitos B (tipo de Burkitt), son mucho más frecuentes que en niños inmunocompetentes. El sarcoma de Kaposi es muy raro en niños infectados por HIV. (Véase Neoplasias frecuentes en pacientes infectados por HIV Neoplasias frecuentes en pacientes infectados por HIV Los cánceres que definen el sida en pacientes infectados por HIV son Sarcoma de Kaposi Linfoma de Burkitt (o el término equivalente) Linfoma, immunoblástico (o término equivalente) Linfoma,... obtenga más información ).

Niños que reciben tratamiento antirretroviral combinado

El tratamiento ARV combinado ha modificado de manera significativa las manifestaciones clínicas de la infección por HIV pediátrica. Si bien la neumonía bacteriana y otras infecciones bacterianas (p. ej., bacteriemia, otitis media recurrente) todavía son más frecuentes en niños infectados por HIV, las infecciones oportunistas y el retraso de crecimiento se observan con una frecuencia mucho menor que en la era pretratamiento ART. Se han informado nuevos problemas, como alteraciones de los lípidos séricos, hiperglucemia, mala distribución del tejido adiposo (lipodistrofia y lipoatrofia), nefropatía y osteonecrosis, aunque con una incidencia más baja que en los adultos infectados por HIV.

Si bien el tratamiento ART combinado mejora en forma evidente el pronóstico respecto del desarrollo neurológico, parece haber una tasa más alta de problemas conductuales, de desarrollo y cognitivos en niños infectados por HIV tratados. No se sabe con certeza si estos problemas son secundarios a la infección por HIV en sí misma, a los fármacos terapéuticos o a otros factores biopsicosociales en los niños infectados por HIV. Se desconoce si los efectos adicionales de la infección por HIV o la terapia ART durante los períodos críticos del crecimiento y el desarrollo se manifestarán más tarde en la vida. Sin embargo, no se han observado estos efectos en niños con infección perinatal que fueron tratados con TAR y ahora son adultos jóvenes. Para detectar estos efectos adversos, los prestadores de salud tendrán que vigilar a los niños infectados por el HIV a través del tiempo.

Diagnóstico

  • Pruebas de anticuerpos séricos

  • Pruebas de ácidos nucleicos virales (incluye PCR [polymerasechain reaction] de DNA de HIV o RNA de HIV)

Pruebas específicas para HIV

En niños > 18 meses, el diagnóstico de una infección por HIV se realiza con inmunoensayo combinado antígeno/anticuerpo de HIV-1/2 de cuarta generación seguido por un ensayo de diferenciación de anticuerpos de HIV-1/2 de segunda generación y, si es necesario, un ensayo cualitativo de RNA de HIV-1. Este algoritmo de pruebs de diagnóstico ha suplantado la prueba secuencial previa por el inmunoensayo sérico y la confirmación con inmunoelectrotransferencia (Western blot). Sólo muy rara vez un niño mayor infectado por HIV carece de anticuerpos anti-HIV debido a hipogammaglobulinemia significativa.

Los niños < 18 meses conservan anticuerpos maternos, lo que causa resultados falso-positivos, incluso con inmunoensayos combinados antígeno/anticuerpo anti-HIV 1/2 de cuarta generación, de manera que el diagnóstico debe hacerse por análisis virológicos de HIV, como ensayos cualitativos de RNA (p. ej., amplificación de RNA mediada por transcripción) o ensayos de PCR (polymerase chain reaction) de DNA (conocidos en conjunto como pruebas de ácidos nucleicos), que permiten diagnosticar alrededor del 30 al 50% de los casos en el momento del nacimiento y casi el 100% de los casos a los 4-6 meses. El cultivo viral de HIV tiene una sensibilidad y una especificidad aceptables, pero ha sido reemplazado por las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos dado que es técnicamente más complejo y peligroso.

El ensayo cuantitativo de RNA de HIV (es decir, el ensayo de carga viral en plasma del HIV utilizado para controlar la eficacia del tratamiento) es un tipo de prueba de amplificación de ácidos nucleicos que se está utilizando cada vez más para el diagnóstico de los lactantes. Los análisis cuantitativos de RNA son tan sensibles como la PCR de DNA en lactantes que no reciben tratamiento ART, son menos costosos y más asequibles que la otras pruebas de ácidos nucleicos. Sin embargo, es preciso tener cuidado al usar análisis de RNA para el diagnóstico en lactantes, porque la especificidad de la prueba es incierta con concentraciones muy bajas de RNA (< 5.000 copias/mL) y se desconoce la sensibilidad en lactantes de madres con supresión viral completa en el momento del parto mediada por tratamiento.

El inmunoensayo rápido para el anticuerpo contra HIV se puede efectuar como pruebas de diagnóstico inmediato en secreciones orales, sangre entera o suero y aporta resultados en minutos a horas. En los Estados Unidos, estas pruebas son más útiles en las salas de preparto y de parto para estudiar a mujeres con estado serológico desconocido para HIV, lo que posibilita el asesoramiento, la iniciación de tratamiento ART para prevenir la transmisión madre-hijo y programar los estudios del lactante durante la visita del nacimiento. Hay ventajas similares en otros contextos de atención episódica (p. ej., departamento de urgencias, servicios de medicina del adolescente, servicios de enfermedades de transmisión sexual) y en el mundo en desarrollo. Sin embargo, los ensayos rápidos típicamente requieren pruebas de confirmación, tales como una segunda prueba de antígeno/anticuerpo, un ensayo de diferenciación de anticuerpos contra HIV-1/2 o una prueba de ácidos nucleicos. Estas pruebas confirmatorias tienen especial importancia porque, en áreas donde la prevalencia prevista de HIV es baja, incluso un análisis rápido específico arroja en su mayoría resultados falsos positivos (bajo valor predictivo positivo por el teorema de Bayes Teorema de Bayes Los resultados de las prueba pueden ayudar a realizar un diagnóstico en pacientes sintomáticos (pruebas diagnósticas) o identificar una enfermedad oculta en los asintomáticos (cribado). Sin... obtenga más información ). Cuanto mayor es la probabilidad prevista de HIV (es decir, su seroprevalencia), mayor será el valor predictivo positivo de la prueba. A medida que más laboratorios puedan realizar pruebas en el mismo día usando inmunoensayos de combinación antígeno/anticuerpo contra HIV-1/2 de cuarta generación, habrá menos necesidad de inmunoensayos rápidos comparativamente menos sensibles y menos específicos.

Antes de investigar HIV en un niño, la madre o el cuidador principal (y el niño, si tiene la edad suficiente) deben ser asesorados acerca de los posibles riesgos y beneficios psicosociales de los estudios. Es preciso obtener consentimiento oral (o escrito) y registrarlo en la historia clínica del paciente, de acuerdo con las leyes y regulaciones estatales, locales y del hospital. El asesoramiento y los requerimientos de consentimiento no deben impedir los estudios si están médicamente indicados; la negativa de un paciente o un tutor a dar consentimiento no releva a los médicos de sus responsabilidades profesionales y legales y, en ocasiones, la autorización para los estudios debe obtenerse por otros medios (p. ej., orden judicial). Se deben analizar los resultados de las pruebas personalmente con la familia, el cuidador principal y el niño si tiene la edad suficiente. Si el niño es HIV-positivo, debe proporcionarse asesoramiento y seguimiento ulterior apropiados. En todos los casos, es esencial mantener la confidencialidad.

Hay que notificar al departamento de salud pública apropiado los casos de niños y adolescentes que cumplen con los criterios de infección por HIV y sida.

(Para preguntas sobre el diagnóstico neonatal, los médicos pueden llamar a la línea de atención perinatal de interconsulta y derivación sobre HIV: 1-888-HIV-8765 [1-888-448-8765]).

Cronogramas de pruebas de HIV para la exposición perinatal

(Véase también the Department of Health and Human Services Panel on Antiretroviral Therapy and Medical Management of HIV-Infected Children, a Working Group of the Office of AIDS Research Council, Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV Infection, April 14, 2020. Available at AIDSinfo.)

Los esquemas de las pruebas varían dependiendo de si un lactante expuesto perinatalmente al HIV hijo de una madre que vive con infección por HIV se considera con riesgo bajo o alto de transmisión; los lactantes de mayor riesgo se evalúan con mayor frecuencia.

El bajo riesgo de transmisión perinatal del HIV se define por lo siguiente:

  • La madre recibió terapia antirretroviral (TAR) durante el embarazo.

  • La madre tuvo un buen control virológico, como lo demuestra el RNA viral del HIV en plasma < 50 copias/mL cerca del parto.

  • El cumplimiento de la TAR por parte de la madre no genera preocupación.

La evaluación de los lactantes de bajo riesgo se recomienda a las siguientes edades:

El mayor riesgo de transmisión perinatal del HIV se define como infección materna por HIV y uno o más de los siguientes factores:

  • No recibió atención prenatal

  • No recibió TAR durante el embarazo

  • No recibió medicamentos antirretrovirales antes del parto o intraparto

  • Recibió sólo fármacos intraparto

  • Inicio del tratamiento antirretroviral tardío en el embarazo (durante el final del segundo o tercer trimestre)

  • Diagnóstico de infección aguda por HIV durante el embarazo

  • Tenían una carga viral plasmática de HIV desconocida o detectable (≥ 50 copias/mL) cerca del parto (particularmente cuando el parto fue vaginal)

  • Tiene infección aguda o primaria por HIV durante el embarazo o la lactancia (en cuyo caso, debe suspenderse la lactancia)

Se recomienda evaluar a los recién nacidos con mayor riesgo a las siguientes edades:

Una prueba positiva debe confirmarse de inmediato usando la misma prueba virológica u otra; dos pruebas positivas confirman la infección por HIV.

Si las pruebas virológicas seriadas de HIV son negativas tras un período ≥ 2 semanas y ≥ 4 semanas y en ausencia de cualquier enfermedad definitoria de sida, el lactante se considera presuntamente no infectado (es decir, con > 95% de precisión). Si las pruebas virológicas para HIV también son negativas después de ≥ 4 semanas y ≥ 4 meses, y de nuevo en ausencia de cualquier enfermedad definitoria de sida, el lactante se considera definitivamente no infectado (es decir, con una precisión del 100%). No obstante, muchos expertos siguen recomendando pruebas de anticuerpos de seguimiento (1 ensayo combinado de antígeno/anticuerpo en > 18 meses o, alternativamente, 2 de estos ensayos entre los 6 y los 18 meses) para descartar definitivamente la infección por HIV y confirmar la serorreversión (pérdida de los anticuerpos anti-HIV adquiridos en forma pasiva). Si un lactante < 18 meses con una prueba de anticuerpos positivos pero pruebas virológicas negativas presenta una enfermedad definitoria de sida (categoría C—ver Categorías clínicas de niños < 13 años de edad con infección por HIV Categorías clínicas de niños < 13 años de edad con infección por HIV La infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (HIV) es causada por el retrovirus HIV-1 (y, con menor frecuencia, por el retrovirus relacionado HIV-2). La infección provoca deterioro... obtenga más información Categorías clínicas de niños < 13 años de edad con infección por HIV ), se diagnostica infección por HIV.

Otras pruebas

Una vez diagnosticada la infección, se realizan otras pruebas:

  • Recuento de linfocitos T CD4+

  • Recuento de linfocitos T CD8+

  • Concentración plasmática de RNA viral

Los niños infectados requieren determinación de los recuentos de linfocitos T CD4+ y CD8+, y de la concentración plasmática de RNA viral (carga viral) para ayudar a determinar su grado de enfermedad, pronóstico y los efectos del tratamiento. Los recuentos de CD4+ al principio pueden ser normales (p. ej., por encima de los límites específicos para la edad en la categoría 1 de la tabla Categorías inmunitarias (estadios de la infección por HIV) para niños < 13 años con infección por HIV según el recuento o el porcentaje de linfocitos T CD4+ específico para la edad Categorías inmunitarias (estadios de la infección por HIV) de los niños < 13 años con infección por HIV basadas en los recuentos de linfocitos T CD4+ específicos para la edad o el porcentaje La infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (HIV) es causada por el retrovirus HIV-1 (y, con menor frecuencia, por el retrovirus relacionado HIV-2). La infección provoca deterioro... obtenga más información Categorías inmunitarias (estadios de la infección por HIV) de los niños < 13 años con infección por HIV basadas en los recuentos de linfocitos T CD4+ específicos para la edad o el porcentaje ), pero finalmente caen. Por lo general, los recuentos de CD8+ aumentan al principio y no descienden hasta etapas tardías de la infección. Estos cambios de las poblaciones de linfocitos determinan una disminución del cociente de linfocitos CD4+:CD8+, una característica de la infección por HIV (aunque a veces se produce en otras infecciones). Las concentraciones plasmáticas de RNA viral en niños no tratados < 12 meses suelen ser muy altas (media de alrededor de 200.000 copias de RNA/mL). A los 24 meses, las concentraciones virales disminuyen en niños no tratados (a una media de alrededor de 40.000 copias de RNA/mL). Aunque el amplio rango de concentraciones de RNA de HIV en niños hace que los datos sean menos predictivos de morbimortalidad que en los adultos, la determinación de las concentraciones plasmáticas virales, junto con los recuentos de CD4+, aporta aun así información pronóstica más exacta que la determinación de uno u otro marcador solo. Los marcadores sustitutos alternativos menos costosos, como recuentos totales de linfocitos y concentraciones séricas de albúmina, también pueden predecir mortalidad por sida en los niños, lo que puede ser útil en las naciones en desarrollo.

Si bien no se determinan de manera sistemática, las concentraciones séricas de inmunoglobulinas, en particular IgG e IgA, suelen estar muy aumentadas, pero en ocasiones algunos niños presentan panhipogammaglobulinemia. Los pacientes pueden ser anérgicos a antígenos de pruebas cutáneas.

Pronóstico

En la era previa a la terapia ART, el 10-15% de los niños de los países industrializados y quizá el 50-80% de aquellos de países en desarrollo morían antes de los 4 años de edad; sin embargo, con esquemas de terapia ART combinada apropiados, la mayoría de los niños infectados en el período perinatal sobreviven hasta bien entrada la edad adulta. Un número creciente de estos adultos jóvenes infectados perinatalmente han dado a luz o engendraron a sus propios hijos.

No obstante, si ocurren infecciones oportunistas, en particular neumonía por Pneumocystis, enfermedad neurológica progresiva o consunción grave, el pronóstico es malo a menos que se recupere el control virológico e inmunológico con la terapia ART combinada. La mortalidad secundaria a neumonía por Pneumocystis varía del 5 al 40% con tratamiento y es casi del 100% si no es tratada. El pronóstico también es malo para los niños en quienes se detecta el virus en etapas tempranas (es decir, a los 7 días de vida) o que presentan síntomas durante el primer año de vida.

Hubo solo un caso bien documentado de un adulto en quien se erradicó el HIV competente para la replicación (es decir, la persona se ha "curado" durante > 5 años). Este adulto infectado por HIV necesitó un trasplante de células madre hematopoyéticas para la leucemia. Las células donantes eran homocigotas para la mutación CCR5-delta 32, lo que hizo a los linfocitos injertados resistentes a la infección con HIV trópico para CCR5; posteriormente, el HIV se ha mantenido indetectable. Es probable que la terapia ART, la ablación de la médula ósea y la enfermedad de injerto contra huésped también contribuyeron a la cura de esta persona. Otros receptores de trasplante infectados por HIV no experimentaron curación; sin embargo, se informaron unos pocos casos bien documentados de lactantes con erradicación transitoria de HIV capaz de replicarse. Uno de estos lactantes nació de una madre infectada por HIV que no había recibido atención prenatal o TAR prenatal (o intraparto). A partir del segundo día de vida, el lactante recibió terapia ART combinada a altas dosis que aún no se sabe que son seguros y eficaces para su uso en las primeras 2 semanas de vida. La terapia ART se administró durante alrededor de 15 meses, tiempo después del cual se interrumpió inadvertidamente. Sin embargo, a los 24 meses de edad el lactante no tenía RNA del virus de replicación detectable (una "cura funcional"), pero tenía DNA proviral detectable. Posteriormente, sin embargo, se logró replicar el HIV. Se han informado varios casos similares de lactantes con interrupción temporal de la replicación del HIV; ninguno ha sido "curado" de su infección por HIV, y aún no se sabe si la curación es posible. Lo que se sabe, sin embargo, es que la infección por el HIV es una infección tratable que ya es compatible con la supervivencia a largo plazo si se administra terapia ART eficaz. Las investigaciones futuras, sin duda, van a descubrir maneras de mejorar la tolerancia y la eficacia de la terapia ART y tal vez contribuir al logro del objetivo de la terapia curativa. En la actualidad, la interrupción del TAR no se recomienda.

Tratamiento

  • Fármacos antirretrovirales (ART): la terapia ART combinada generalmente incluye 2 inhibidores de la transcriptasa inversa nucleósidos más un inhibidor de la proteasa o un inhibidor de la transferencia de la cadena a la integrasa; a veces se administra un inhibidor no nucleósido de la transcriptasa inversa con 2 inhibidores de la transcriptasa inversa nucleósidos

  • Tratamiento de sostén

Dado el éxito del tratamiento ART combinado, gran parte del interés actual se centra en tratar la infección por HIV como una enfermedad crónica, con consideración de los problemas tanto médicos como sociales. Los problemas médicos a largo plazo importantes son la nececidad de tratar las complicaciones metabólicas relacionadas con los fármacos y con el HIV, y tener en cuenta los cambios relacionados con la edad de la farmacocinética y la farmacodinámica de los fármacos. Los problemas sociales consisten en la necesidad de afrontar la presión de compañeros no adolescentes no infectados, garantizar el éxito escolar y la elección apropiada de la carrera y educar a los niños sobre el riesgo de transmisión. A menudo, los adolescentes tienen dificultades para solicitar consejos médicos y cumplirlos y necesitan ayuda particular para cumplir con el tratamiento. Los niños y adolescentes deben ser asistidos en colaboración con expertos experimentados en el tratamiento de la infección por HIV pediátrica.

Indicaciones de ART en niños

El inicio de la TAR en niños es similar a como se realiza en los adultos; esencialmente, todos los niños con infección por HIV deben recibir TAR tan pronto como sea posible (inicio rápido, dentro de 1 a 2 semanas del diagnóstico). El objetivo de la terapia es similar al de los adultos: inhibir la replicación del HIV (determinada por la carga viral plasmática en HIV) y mantener o alcanzar recuentos y porcentajes de CD4+ normales para la edad, con el mínimo grado de toxicidad farmacológica. Antes de tomar la decisión de iniciar el tratamiento, el médico debe evaluar plenamente la disposición del cuidador y el niño para que se adhieran a la administración de medicamentos ART y discutir los beneficios y riesgos potenciales de la terapia. Como las opiniones de los expertos sobre estrategias terapéuticas se modifican con rapidez, es muy recomendable la consulta con expertos.

Cumplimiento

El tratamiento antirretroviral solo será exitoso si la familia y el niño pueden cumplir con un esquema médico posiblemente complejo. El incumplimiento no sólo determina fracaso del control del HIV, sino que selecciona cepas resistentes de HIV, lo que reduce futuras opciones terapéuticas. Deben solucionarse los obstáculos para el cumplimiento antes de iniciar el tratamiento. Los obstáculos son disponibilidad y sabor de las píldoras o suspensiones, efectos adversos (incluidos los secundarios a interacciones medicamentosas con el tratamiento actual), factores farmacocinéticos como la necesidad de tomar algunos fármacos con alimentos o en ayunas y la dependencia del niño de otros para que le administren la medicación (y padres infectados por HIV que pueden tener problemas para acordarse de tomar sus propios medicamentos). Los nuevos regímenes de combinación de una vez o 2 veces al día y las formulaciones pediátricas de mejor sabor pueden ayudar a mejorar la adherencia.

La adherencia puede ser especialmente problemática en los adolescentes, independientemente de si han sido infectados por vía perinatal o han adquirido la infección por HIV más tarde a través de la actividad sexual o el uso de drogas inyectables. Los adolescentes tienen problemas biopsicosociales complejos, tales como baja autoestima, estilos de vida caóticos y no estructurados, el miedo a ser señalado por la enfermedad, y en ocasiones falta de apoyo familiar, todo lo cual puede reducir la adherencia de fármacos. Además, los adolescentes no pueden tener capacidad de entender por qué las drogas son necesarias durante los períodos de infección asintomática y puede preocuparse mucho acerca de los efectos adversos. A pesar de un contacto frecuente con el sistema médico, los adolescentes infectados por vía perinatal pueden temer o negar su infección por el HIV, desconfiar de la información proporcionada por el equipo de atención médica, y hacer mal la transición al sistema de atención de salud de los adultos (véase Transición al cuidado en adultos Transición al cuidado de adultos La infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (HIV) es causada por el retrovirus HIV-1 (y, con menor frecuencia, por el retrovirus relacionado HIV-2). La infección provoca deterioro... obtenga más información Transición al cuidado de adultos ). Los regímenes de tratamiento para adolescentes deben equilibrar estos temas. Aunque el objetivo es que el adolescente se adhiera a un régimen máximamente potente de medicamentos ART, una evaluación realista de los sistemas de madurez y de apoyo del adolescente puede sugerir que el plan de tratamiento comienza centrándose en la evitación de las enfermedades oportunistas y proporcionar información sobre los servicios de salud reproductiva, vivienda, y cómo tener éxito en la escuela. Una vez que los miembros del equipo de atención confían en que el adolescente está recibiendo el apoyo adecuado, pueden decidir exactamente qué medicamentos ART son los mejores.

Control

El control clínico y de laboratorio es importante para identificar toxicidad de los fármacos y fracaso terapéutico.

  • Durante el primer control y al inicio de la terapia antirretroviral (y si se cambia el régimen de terapia antirretroviral): examen físico, evaluación del cumplimiento, hemograma completo, valores químicos en suero que incluyan electrolitos, pruebas hepáticas y renales, carga viral plasmática de HIV, recuentos de linfocitos CD4+ y, en las adolescentes, una prueba de embarazo

  • Cada 3-4 meses: examen físico, evaluación del cumplimiento, hemograma completo, valores bioquímicos séricos, como electrolitos, pruebas hepáticas y renales, carga viral de RNA de HIV y recuentos de linfocitos CD4+

  • Cada 6 a 12 meses: perfiles lipídicos y análisis de orina

La prueba de resistencia genotípica del HIV se debe realizar al ingreso a la asistencia y al momento de los cambios en el TAR debido a la presunta falla virológica.

Si se administra abacavir, se debe evaluar el estado HLA-B*5701; abacavir se debe administrar solo a pacientes con HLA-B*5701-negativo. Esta prueba a menudo se realiza en el momento de la internación para que se conozca la seguridad del posible uso futuro de abacavir.

Si los niños tienen un estado de tratamiento estable, es decir, RNA de HIV no detectable y recuentos de linfocitos CD4+ ajustados por edad normales sin signos clínicos de toxicidad durante al menos 12 meses, y un sistema de apoyo familiar estable, muchos médicos extenderán el intervalo de las evaluaciones de laboratorio a cada 6 meses. Sin embargo, las visitas de atención clínica cada 3 meses son valiosas porque los médicos tienen la oportunidad de revisar la adherencia, monitorizar el crecimiento y los síntomas clínicos, y actualizar la dosificación basada en el peso de los medicamentos antirretrovirales, según sea necesario.

Integración de los niños infectados por HIV

La infección por HIV de un niño afecta a toda la familia. Se recomienda la evaluación serológica de los hermanos y los padres. El médico debe proporcionar educación y asesoramiento continuados.

El niño infectado debe aprender buenas prácticas de higiene para reducir el riesgo de los demás. La profundidad y el momento de la explicación sobre su enfermedad dependen de la edad y la madurez del niño. Los niños mayores y los adolescentes deben conocer su diagnóstico y la posibilidad de transmisión sexual, y deben ser asesorados en forma adecuada. Las familias pueden no estar dispuestas a compartir el diagnóstico con personas ajenas al núcleo familiar, porque puede generar aislamiento social. Son frecuentes los sentimientos de culpa. Los miembros de la familia, incluidos los niños, pueden presentar depresión clínica y requieren asesoramiento.

Debido a que la infección por HIV no se adquiere a través de las formas típicas de contacto que ocurren entre los niños (p. ej., a través de la saliva o las lágrimas), los niños infectados por HIV deben poder asistir a la escuela sin restricciones. De modo similar, no hay ninguna razón para limitar la ubicación en hogares de guarda sustituta, su adopción ni la concurrencia a centros de cuidados infantiles de los niños infectados por HIV. Los cuadros que pueden plantear mayor riesgo para los demás (p. ej., mordeduras agresivas, lesiones cutáneas exudativas que no pueden ser cubiertas) exigen precauciones especiales.

El personal de la escuela que conoce el diagnóstico del niño debe limitarse al mínimo necesario para garantizar cuidados adecuados. La familia tiene el derecho de informar a la escuela, pero las personas involucradas en el cuidado y la educación de un niño infectado deben respetar su derecho a la privacidad. Sólo debe revelarse información con el consentimiento informado de los padres o los tutores legales y la aprobación adecuada para la edad del niño.

Vacunación

Se recomiendan los protocolos de vacunación pediátrica habituales (ver Cronograma de vacunación infantil Cronograma de vacunación infantil La vacunación sigue un cronograma recomendado por los Centers for Disease Control and Prevention (CDC), the American Academy of Pediatrics, the American Academy of Family Physicians, y the American... obtenga más información ) para niños con infección por HIV, con varias excepciones. La principal excepción es que deben evitarse o usar sólo en determinadas circunstancias las vacunas de virus vivos y de bacterias vivas (p. ej., bacilos Calmette-Guérin [BCG]) (ver Consideraciones sobre el uso de vacunas de microorganismos vivos en niños con infección por HIV Consideraciones sobre el uso de vacunas de microorganismos vivos en niños con infección por HIV La infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (HIV) es causada por el retrovirus HIV-1 (y, con menor frecuencia, por el retrovirus relacionado HIV-2). La infección provoca deterioro... obtenga más información Consideraciones sobre el uso de vacunas de microorganismos vivos en niños con infección por HIV ). Además, de 1 a 2 meses después de la última dosis de la serie de vacunas contra la hepatitis B Vacuna contra la hepatitis B (HepB) La vacuna contra la hepatitis B es 80 a 100% eficaz para la prevención de infecciones o enfermedades clínicas por hepatitis B en personas que completan la serie de vacunas. Para más información... obtenga más información , es preciso estudiar a los niños infectados por HIV para determinar si la concentración de anticuerpos contra el antígeno de superficie de hepatitis B (anti-HBs) es protectora ( 10 mUI/mL). Los niños y adolescentes infectados por HIV < 18 años de edad deben ser inmunizados con la vacuna antineumocócica conjugada 13-valente (PCV-13) Vacuna contra el neumococo La enfermedad neumocócica (p. ej., otitis media, neumonía, sepsis, meningitis) se debe a alguno de los > 90 serotipos de Streptococcus pneumoniae (neumococo). Las vacunas se dirigen contra muchos... obtenga más información y la vacuna antineumonócica polisacárida (PPSV) Vacuna contra el neumococo La enfermedad neumocócica (p. ej., otitis media, neumonía, sepsis, meningitis) se debe a alguno de los > 90 serotipos de Streptococcus pneumoniae (neumococo). Las vacunas se dirigen contra muchos... obtenga más información . También difieren ciertas recomendaciones de tratamiento posexposición. Recientemente, se ha recomendado la inmunización con conjugado meningocócico tetravalente Vacuna meningocócica Los serogrupos de meningococo que con mayor frecuencia causan enfermedad meningocócica en los Estados Unidos son los serogrupos B, C e Y. Los serogrupos A y W causan enfermedades fuera de los... obtenga más información en forma sistemática y como refuerzo en niños, adolescentes y adultos infectados por HIV (véase las recommendations del Advisory Committee for Immunization Practices [ACIP] para el uso de vacunas conjugadas meningocócicas en personas que tienen HIV).

No se recomienda la vacuna antipoliomielítica oral a virus vivos ni la vacuna antigripal a virus vivos atenuados; sin embargo, la vacuna antipoliomielítica inactivada debe administrarse de acuerdo con el cronograma habitual, y la vacunación antigripal inactivada Vacuna antigripal Según las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud y de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC), las vacunas antigripales se modifican todos los años para incluir... obtenga más información debe administrarse anualmente.

No deben administrarse vacuna a virus vivos antisarampionosa-antiparotidítica-antirrubeólica (MMR) Vacuna contra Sarampión, Parotiditis y Rubéola (MMR) La vacuna contra sarampión, parotiditis, y rubéola (MMR) protege eficazmente contra las 3 infecciones. Las personas que reciben la vacuna MMR de acuerdo con el calendario de vacunación de los... obtenga más información y vacuna antivaricelosa Vacuna contra la varicela La vacuna contra la varicela proporciona una protección eficaz contra la varicela. No se sabe cuánto dura la protección contra la varicela. Pero, las vacunas a virus vivos, como la vacuna contra... obtenga más información a niños con manifestaciones de inmunosupresión grave. Sin embargo, pueden administrarse vacunas MMR y antivaricelosa y zoster (por separado; no combinadas como vacuna MMRV, que tiene un título más alto de virus de la varicela atenuado, cuya seguridad no se ha demostrado en esta población) a pacientes asintomáticos según el cronograma habitual y a los pacientes que han tenido síntomas de HIV pero sin inmunosupresión grave (es decir, que no pertenecen a la categoría 3 [ver Categorías inmunitarias (estadios de la infección por HIV) de los niños < 13 años con infección por HIV basadas en los recuentos de linfocitos T CD4+ específicos para la edad o el porcentaje Categorías inmunitarias (estadios de la infección por HIV) de los niños < 13 años con infección por HIV basadas en los recuentos de linfocitos T CD4+ específicos para la edad o el porcentaje La infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (HIV) es causada por el retrovirus HIV-1 (y, con menor frecuencia, por el retrovirus relacionado HIV-2). La infección provoca deterioro... obtenga más información Categorías inmunitarias (estadios de la infección por HIV) de los niños < 13 años con infección por HIV basadas en los recuentos de linfocitos T CD4+ específicos para la edad o el porcentaje ], incluidos los que tiene un porcentaje de linfocitos T CD4+ 15%). Si es posible, las vacunas MMR y VZV se deben dar a partir de la edad de 12 meses en los pacientes sintomáticos para mejorar la probabilidad de una respuesta inmune, es decir, antes de que el sistema inmune se deteriore. La segunda dosis de cada una puede administrarse ya a las 4 semanas en un intento de inducir seroconversión lo antes posible, aunque generalmente se prefiere un intervalo de 3 meses entre las dosis de vacuna antivaricelosa en niños < 13 años no infectados. Si el riesgo de exposición a sarampión aumenta, tal como durante un brote, debe administrarse vacuna antisarampionosa a una edad más temprana, por ejemplo, 6-9 meses.

Es posible administrar vacuna antirrotavírica oral de virus vivos a lactantes expuestos a HIV o infectados por HIV según el cronograma habitual Cronograma de vacunación infantil La vacunación sigue un cronograma recomendado por los Centers for Disease Control and Prevention (CDC), the American Academy of Pediatrics, the American Academy of Family Physicians, y the American... obtenga más información . Los datos de eficacia y seguridad son limitados en lactantes sintomáticos, pero es muy probable que la vacunación confiera un beneficio global, sobre todo en áreas donde el rotavirus causa mortalidad significativa.

No se recomienda la vacuna BCG en los Estados Unidos porque es un área de baja prevalencia de tuberculosis. Sin embargo, en otras partes del mundo, especialmente en países en desarrollo donde la prevalencia de la tuberculosis es alta, la BCG se utiliza de manera rutinaria; muchos de estos países también tienen una alta prevalencia del HIV entre las mujeres en edad fértil. La BCG como una vacuna bacteriana viva ha causado algún daño en los niños infectados por el HIV, pero probablemente protege a los niños no infectados por el HIV e incluso algunos infectados por el HIV de la adquisición de la tuberculosis. La OMS recomienda ahora que los niños que se sabe que estan infectados por el HIV, aunque estén asintomáticos, ya no deben ser vacunados con la vacuna BCG. Sin embargo, la BCG se puede dar a los recién nacidos asintomáticos de estado de infección por HIV desconocido nacidos de mujeres infectadas por el HIV, en función de la incidencia relativa de la tuberculosis y el HIV en el área en particular. La BCG también se puede administrar a lactantes asintomáticos nacidos de mujeres de estado desconocido de infección por el HIV.

Como los niños con infección por HIV asintomática suelen tener respuestas inmunitarias deficientes a las vacunas, deben ser considerados susceptibles cuando están expuestos a una enfermedad prevenible por vacuna (p. ej., sarampión, tétanos, varicela), independientemente de los antecedentes de vacunación. Estos niños deben recibir inmunización pasiva con inmunoglobulina IV. También debe administrarse inmunoglobulina IV a cualquier miembro no vacunado de la familia expuesto a sarampión.

Los niños seronegativos que viven con una persona que presenta infección por HIV sintomática deben recibir vacuna antipoliomielítica inactivada Vacuna antipoliomielítica La vacunación amplia de la población erradicó casi completamente la poliomielitis en todo el mundo. Pero aún se detectan casos en áreas con inmunización incompleta, como África subsahariana... obtenga más información en lugar de vacuna antipoliomielítica oral. Pueden administrarse normalmente vacunas antigripal (inactivada o de virus vivos), MMR, antivaricelosa y antirrotavírica, porque los vacunados no suelen transmitir los virus de estas vacunas. Los contactos domiciliarios adultos deben recibir vacunación antigripal anual (inactivada o de virus vivos) para reducir el riesgo de transmitir gripe a la persona infectada por HIV.

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Transición al cuidado de adultos

La transición de los jóvenes infectados por el HIV del modelo de atención médica pediátrica al modelo de atención de salud de los adultos requiere tiempo y planificación anticipada. Este proceso es activo y progresivo, y no involucra simplemente una derivación de una sola vez a una clínica de atención de adultos o al consultorio. El modelo de atención pediátrica tiende a estar centrado en la familia, y el equipo de atención incluye un equipo multidisciplinario de médicos, enfermeras, trabajadores sociales y profesionales de la salud mental; los jóvenes infectados por vía perinatal puede haber sido atendidos por un equipo de este tipo durante toda su vida.

En contraste, el modelo típico de la atención de salud de adultos tiende a ser centrado en el individuo, y los profesionales de la salud involucrados puede estar ubicados en consultorios separados que requieren múltiples visitas. Los profesionales de la salud en las clínicas de atención de adultos y consultorios a menudo manejan grandes volúmenes de pacientes, y las consecuencias de llegar tarde o faltar a las citas (que pueden ser más frecuentes entre los adolescentes) son más estrictas. Por último, los cambios en la cobertura del seguro en la adolescencia o en la edad adulta pueden complicar también la transición de la atención médica. La planificación de la transición durante varios meses y hacer que los adolescentes tengan discusiones o visitas conjuntas con los profesionales de la salud pediátricos y adultos pueden conducir a una transición más suave y más exitosa. Un recursos para la transición de los jóvenes infectados por el HIV a la atención de salud para adultos está disponibles en la American Academy of Pediatrics (véase Transitioning HIV-Infected Youth Into Adult Health Care).

Prevención

Prevención de la transmisión perinatal

El tratamiento ART prenatal apropiado intenta optimizar la salud materna, interrumpir la transmisión madre-hijo y minimizar la toxicidad farmacológica intrauterina. En los Estados Unidos y otros países donde es fácil acceder a fármacos ARV y estudios de HIV, el tratamiento con fármacos ARV es estándar para todas las embarazadas infectadas por HIV (véase tratamiento de la infección por HIV en adultos Tratamiento La infección por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV) se debe a 1 de 2 retrovirus similares (HIV-1 y HIV-2) que destruyen a los linfocitos CD4+ y comprometen la inmunidad celular, lo que... obtenga más información Tratamiento ). La investigación rápida de HIV de embarazadas que concurren en trabajo de parto sin documentación de su estado serológico para HIV puede permitir la institución inmediata de estas medidas.

Todas las mujeres embarazadas infectadas por el HIV deben iniciar terapia ART combinada para prevenir la transmisión vertical, así como para su propia salud tan pronto como se realice el diagnóstico de la infección por HIV y estén listas para cumplir con el esquema de TAR. La terapia ART combinada continúa durante todo el embarazo. El embarazo no es una contraindicación para los regímenes de TAR combinada; específicamente, ni dolutegravir ni efavirenz están contraindicados durante el primer trimestre. Aunque un ensayo clínico en Botswana mostró un vínculo entre la exposición periconcepcional a dolutegravir y un pequeño aumento en los defectos del tubo neural del lactante, se desconoce si este aumento se debió realmente al dolutegravir o a otro factor, como la deficiencia de folato. La mayoría de los expertos considera que las mujeres infectadas por HIV que ya reciben TAR combinada y quedan embarazadas deben continuar con ese tratamiento, aun en forma temprana durante el primer trimestre.

Se recomienda la cesárea electiva antes del inicio del trabajo de parto si la carga viral materna de HIV en plasma es > 1.000 copias/mL. Si ya se ha iniciado el trabajo de parto, no existe tanta seguridad de que el parto por cesárea reduzca la transmisión vertical.

Durante el trabajo de parto, la ZDV IV se administra en dosis de 2 mg/kg IV durante la primera hora y luego 1 mg/kg/hora IV hasta el parto a mujeres que tienen ≥ 1 de los siguientes:

  • Carga viral reciente plasmática de HIV > 1.000 copias/mL

  • Carga viral plasmática de HIV desconocida cerca del parto

  • Se cree que cumplieron la TAR en forma incompleta

Muchos expertos creen ahora que la ZDV IV no se requiere durante el trabajo para las mujeres que reciben terapia ART combinada que han logrado cargas virales de HIV en plasma < 50 copias/mL cerca del parto. Sin embargo, la ZDV IV debe ser considerada en las mujeres con carga viral de 50 a 999 copias/mL en el momento del parto o cerca de él; puede proporcionar protección adicional contra la transmisión perinatal.

Después del parto, la TAR combinada se continúa en todas las mujeres, incluso aquellas que no habían recibido previamente TAR.

Todos los recién nacidos expuestos al HIV deben recibir un régimen ARV posparto para reducir el riesgo de infección por HIV. El tratamiento debe comenzar lo antes posible, preferiblemente dentro de las 6 a 12 horas del parto. El régimen de ARV es determinado por los factores de riesgo de la madre y el recién nacido para la transmisión perinatal del HIV (véase pautas para el tratamiento antirretroviral de los recién nacidos con exposición perinatal al HIV o infección por HIV).

Los regímenes preventivos se clasifican en

  • Profilaxis con ARV: se administran uno o más fármacos ARV a los recién nacidos de bajo riesgo (< 0,5 a 1%).

  • Terapia empírica contra el HIV: se administra un régimen de dos o tres fármacos a los recién nacidos con mayor riesgo (1 a 25%) como profilaxis, que también sirve como tratamiento preliminar para aquellos en los que luego se confirme que tienen HIV.

Los lactantes de bajo riesgo son candidatos para la profilaxis con ARV. Incluyen recién nacidos de término nacidos de mujeres que han tenido un buen control virológico con ART (como se evidencia por una carga viral de HIV en plasma < 50 copias/mL) cerca del parto y en quienes no se cree que no vayan a cumplir con el tratamiento ART. Los lactantes de bajo riesgo deben recibir profilaxis ARV con ZDV 4 mg/kg por vía oral 2 veces al día durante las primeras 4 semanas de vida. ZDV es la columna vertebral de la profilaxis durante la lactancia y se utiliza en todos los recién nacidos de mujeres infectadas por HIV, independientemente de los factores de riesgo.

Los recién nacidos con mayor riesgo reciben terapia empírica contra el HIV (véase tabla Tratamiento antirretroviral neonatal según el riesgo de infección por HIV Tratamiento antirretroviral neonatal según el riesgo de infección por HIV La infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (HIV) es causada por el retrovirus HIV-1 (y, con menor frecuencia, por el retrovirus relacionado HIV-2). La infección provoca deterioro... obtenga más información Tratamiento antirretroviral neonatal según el riesgo de infección por HIV ), ya sea con un régimen de dos fármacos de ZDV durante 6 semanas y nevirapina por 3 dosis, o con un régimen de tres fármacos. Algunos expertos eligen un régimen profiláctico con dos fármacos si la carga viral plasmática materna del HIV es < 200 a 400 copias/mL. Los regímenes de tres fármacos incluyen 6 semanas de zidovudina, lamivudina y nevirapina (dosis de tratamiento) o raltegravir (para la dosificación, véase tabla Dosificación de antirretrovirales para recién nacidos con exposición perinatal al HIV Dosificación de antirretrovirales en recién nacidos con exposición perinatal al HIV La infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (HIV) es causada por el retrovirus HIV-1 (y, con menor frecuencia, por el retrovirus relacionado HIV-2). La infección provoca deterioro... obtenga más información Dosificación de antirretrovirales en recién nacidos con exposición perinatal al HIV ). Muy pocos fármacos antirretrovirales (en particular ZDV, nevirapina, lamivudina y raltegravir) se consideran seguros y eficaces para los lactantes < 14 días de edad posnatal, y menos aún (solo zidovudina, lamivudina y nevirapina) cuentan con datos de dosificación disponibles para los recién nacidos prematuros. Se desconoce el régimen ARV óptimo para los recién nacidos de mujeres con virus resistentes a los fármacos ARV.

Los lactantes que posteriormente tienen una prueba virológica de HIV positiva reciben TAR con tres fármacos. Debe consultarse de inmediato a un experto en infección por HIV pediátrica o materna (véase información en AIDSinfo o the National Clinician Consultation Center). Los médicos también pueden llamar a la línea de atención perinatal de consulta y servicios de HIV: 1-888-HIV-8765 (1-888-448-8765) si tienen preguntas sobre las intervenciones para disminuir la transmisión vertical del HIV y el diagnóstico neonatal.

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El amamantamiento o la donación a bancos de leche está contraindicado en las mujeres infectadas por HIV en los Estados Unidos y otros países donde es fácil acceder a fuentes alternativas seguras y asequibles de alimentación. En cambio, en países donde las enfermedades infecciosas y la desnutrición son causas importantes de mortalidad en la primera infancia y no se dispone de leche artificial para bebés, la protección que confiere la lactancia contra los riesgos de mortalidad por infecciones respiratorias y digestivas puede contrarrestar el de transmisión de HIV. En estos países en desarrollo, la OMS recomienda que las madres infectadas por el HIV continúen amamantando durante los primeros 6 meses de vida del niño y luego destetan rápidamente el lactante a la alimentación.

La premasticación de alimentos, practicada por algunas madres de lactantes pequeños, también está contraindicada para las mujeres infectadas por el HIV.

Prevención de la transmisión en adolescentes

Como los adolescentes tienen un riesgo especial de infección por HIV, deben recibir educación, tener acceso a estudios de HIV y conocer su estado serológico. La educación debe incluir información acerca de la transmisión, las implicaciones de la infección y las estrategias de prevención, como abstenerse de conductas de alto riesgo y adoptar prácticas sexuales seguras (p. ej., uso correcto y constante de preservativos Condones Los anticonceptivos de barrera incluyen espermicidas vaginales (espumas, cremas, óvulos) condones, diafragmas, capuchones cervicales, y esponjas anticonceptivas. Las espumas vaginales, las cremas... obtenga más información ) en aquellos que son sexualmente activos. Los esfuerzos deben dirigirse especialmente a los adolescentes con alto riesgo de infección por el HIV, en particular, varones adolescentes negros e hispanos que tienen relaciones sexuales con otros hombres, porque este es el grupo demográfico de las nuevas infecciones por el HIV entre los jóvenes de más rápido crecimiento de Estados Unidos; sin embargo, todos los adolescentes deben recibir la educación de reducción de riesgos.

En la mayoría de los estados de los Estados Unidos, se requiere consentimiento informado para investigar y dar a conocer información respecto del estado serológico para HIV. Las decisiones respecto de la revelación del estado HIV a una pareja sexual sin el consentimiento del paciente debe basarse en la posibilidad de violencia doméstica hacia el paciente después de revelar la información a la pareja, la probabilidad de que la pareja esté en riesgo, si la pareja tiene causa razonable para sospechar el riesgo y adoptar precauciones y la existencia de un requerimiento legal para retener o revelar este tipo de información. La profilaxis preexposición (PrEP-véase también Prevención de la transmisión Prevención de la transmisión La infección por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV) se debe a 1 de 2 retrovirus similares (HIV-1 y HIV-2) que destruyen a los linfocitos CD4+ y comprometen la inmunidad celular, lo que... obtenga más información Prevención de la transmisión ) con una combinación de dosis fija de tenofovir disoproxil fumarato más emtricitabina (TDF/FTC) se usa con mayor frecuencia para la pareja HIV negativa de un adulto infectado por HIV. Los adolescentes mayores también pueden recibir PrEP, aunque los problemas de confidencialidad y coste (con la posible falta de reembolso del seguro) son más complejos que con la PrEP para adultos. Para mayor información, véase PrEP to prevent HIV and promote sexual health del Instituto de sida del Departamento de Salud del Estado de Nueva York y Pre-Exposure Prophylaxis (PrEP) de AIDSinfo.

Prevención de las infecciones oportunistas

En ciertos niños infectados por HIV, se recomienda tratamiento farmacológico profiláctico para la prevención de la neumonía por Pneumocystis Neumonía por Pneumocystis jirovecii Pneumocystis jirovecii es una causa común de neumonía en pacientes inmunodeprimidos, sobre todo en las personas infectadas por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV) y en las que recibieron... obtenga más información Neumonía por <i>Pneumocystis jirovecii</i> e infecciones por complejo M. avium. Hay datos limitados sobre el uso de profilaxis contra infecciones oportunistas por otros microorganismos, como citomegalovirus, hongos y Toxoplasma. La orientación sobre profilaxis de éstas y otras infecciones oportunistas también puede consultarse en AIDSinfo.

La profilaxis contra neumonía por Pneumocystis está indicada por

  • Niños infectados por HIV 6 años de edad con recuento de CD4+ < 200 linfocitos/mcL o porcentaje de CD4+ < 14%

  • Niños infectados por HIV 1 a < 6 años de edad con recuento de CD4+ < 500 linfocitos/mcL o porcentaje de CD4+ < 22%

  • Lactantes infectados por HIV < 12 meses de edad, independientemente del recuento o el porcentaje de CD4+

  • Lactantes nacidos de mujeres infectadas por HIV (a partir de las 4-6 semanas de edad), hasta que la infección por HIV se descarte presuntivamente (por documentación de 2 resultados negativos de pruebas virológicas, 1 a 2 semanas de edad y 1 4 semanas de edad) o de manera definitiva (por documentación de 2 resultados negativos de pruebas virológicas, 1 a 1 mes de edad y 1 a 4 meses de edad) (NOTA: para que estas definiciones de exclusión de HIV sean válidas, el lactante no debe ser amamantado).

Una vez lograda la reconstitución inmunitaria con ART combinada, puede considerarse la interrupción de la profilaxis contra la neumonía por Pneumocystis en niños infectados por HIV que han recibido ART combinada durante > 6 meses y cuyo porcentaje de CD4+ y recuento de CD4+ han permanecido más altos que los umbrales de tratamiento mencionados antes durante > 3 meses consecutivos. Con ulterioridad, debe revaluarse el porcentaje y recuento de CD4+ por lo menos cada 3 meses, y es preciso reinstituir la profilaxis si se alcanzan los criterios originales.

El fármaco de elección para la profilaxis del Pneumocystis a cualquier edad es trimetoprim/sulfametoxazol (TMP/SMX) TMP 75 mg/SMX 375 mg/m2 por vía oral 2 veces al día durante 3 días consecutivos/semana (p. ej., lunes-martes-miércoles); los esquemas alternativos son la misma dosis 2 veces/día todos los días, la misma dosis 2 veces/día en días alternos o el doble de la dosis (TMP 150 mg/SMX 750 mg/m2) por vía oral 1 vez al día durante 3 días consecutivos/semana. Algunos expertos les resulta más fácil utilizar la dosificación basada en el peso (TMP 2,5 a 5 mg/SMX 12,5-25 mg/kg por vía oral 2 veces al día).

En pacientes que no pueden tolerar TMP/SMX, una alternativa es la dapsona en dosis de 2 mg/kg (sin superar 100 mg) por vía oral 1 vez al día, en especial para aquellos < 5 años de edad. La atovacuona oral administrada todos los días o la pentamidina en aerosol (300 mg a través de un inhalador de diseño especial para los niños ≥ 5 años) administrada 1 vez al mes son otra alternativa. También se ha utilizado pentamidina IV, pero es menos eficaz y más tóxica.

Está indicada la profilaxis contra el complejo Mycobacterium avium en

  • Niños 6 años con recuento de CD4+ < 50 células/mcL

  • Niños de 2 a 6 años con recuento de CD4+ < 75 células/mcL

  • Niños de 1 a 2 años con recuento de CD4+ < 500 células/mcL

  • Niños < 1 año con recuento de CD4+ < 750 células/mcL

Los fármacos de elección son azitromicina semanal o claritromicina diaria; la rifabutina diaria es una alternativa.

Conceptos clave

  • La mayoría de los casos de HIV en los lactantes y los niños son el resultado de la transmisión vertical (transmisión de madre a hijo) antes o durante el parto o la lactancia en países donde no se dispone de una fórmula de leche segura y accesible.

  • La terapia antirretroviral (TAR) materna puede reducir la incidencia de la TMI desde aproximadamente 25% a < 1%.

  • Diagnosticar niños < 18 meses utilizando ensayos cualitativos de RNA (p. ej., amplificación de RNA mediada por transcripción) o ensayos de DNA de PCR.

  • Diagnosticar los niños > 18 meses utilizando un inmunoensayo de cuarta generación combinado de antígeno/anticuerpo de HIV-1/2 seguido de ensayo de diferenciación de anticuerpos del HIV-1/2 de segunda generación y, si es necesario, un ensayo cualitativo de RNA del HIV-1.

  • Trate de manera urgente (usando iniciación rápida) a todos los lactantes infectados por HIV < 12 meses; aquellos de 1 a < 6 años que tienen infecciones oportunistas que definen la etapa 3 o con recuentos de CD4 < 500 células/mcL; y aquellos ≥ 6 años que tienen infecciones oportunistas que definen la etapa 3 o recuentos de CD4 < 200/mcL.

  • Trate a todos los demás niños y adolescentes infectados por HIV tan pronto haya evaluado los problemas con el cumplimiento para poder abordarlos más plenamente con los niños y sus cuidadores.

  • Se administra ART combinada, preferiblemente usando un producto de combinación de dosis fija de ser posible, para una mayor adherencia.

  • Administrar profilaxis de las infecciones oportunistas en base a la edad y el recuento de CD4+.

Más información

El siguiente es un recurso en inglés que puede ser útil. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de estos recursos.

Véase el siguiente sitio gubernamental continuamente actualizado para obtener información sobre el tratamiento farmacológico, incluidos los efectos adversos, la dosificación (especialmente para obtener información sobre productos de combinación de dosis fija), y las interacciones farmacológicas, materiales educativos y enlaces rápidos a temas relacionados:

Los siguientes recursos proporcionan información sobre otros aspectos de prevención, tratamiento y educación en relación con el HIV/sida:

  • New York State Department of Health AIDS Institute HIV Clinical Guidelines Program: Difunde guías clínicas prácticas basadas en la evidencia que promueven la atención médica de calidad para las personas en Nueva York infectadas por HIV o con riesgo elevado de adquirir HIV y ciertas otras enfermedades

  • New York State Department of Health AIDS Institute: Guías de profilaxis previa a la exposición, educación y entrenamiento para la prevención del HIV

  • New York State Department of Health AIDS Institute: Información completa sobre todos los aspectos del HIV/sida, incluidos el tratamiento, la conciencia social, los recursos para los consumidores y la formación de profesionales

  • UNAIDS: Información completa sobre cómo la organización dirige, promueve, coordina y proporciona el apoyo técnico necesario para conectar el liderazgo de los gobiernos, el sector privado y las comunidades con el fin de proporcionar servicios relacionados con el HIV que salvan vidas

  • National Clinician Consultation Center: Guías actualizadas sobre el HIV/sida y protocolos de terapéuticos clave para el tratamiento, la prevención y la exposición al HIV/sida

  • Perinatal HIV Consultation and Referline Services Hotline 1-888-HIV-8765 (1-888-448-8765): consulta clínica gratuita durante las 24 horas y asesoramiento sobre el tratamiento de mujeres embarazadas infectadas por HIV y sus lactantes

Información: para pacientes
NOTA: Esta es la versión para profesionales. PÚBLICO GENERAL: Hacer clic aquí para obtener la versión para público general.
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