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Fármacos potencialmente inapropiados en el anciano (Basado en la actualización de los criterios de Beers de 2015 de la Sociedad Americana de Geriatría)

Fármacos potencialmente inapropiados en el anciano (Basado en la actualización de los criterios de Beers de 2015 de la Sociedad Americana de Geriatría)

Fármaco

Dudas/recomendaciones de prescripción

Anticolinérgicos*

Antihistamínicos de primera generación (bromfeniramina, carbinoxamina, clorfeniramina, clemastina, ciproheptadina, dexbromfeniramina, dexclorfeniramina, dimenhidrinato, difenhidramina [oral], doxilamina, hidroxicina, meclicina, prometazina, triprolidina)

Altamente anticolinérgico; mayor riesgo de confusión, boca seca, estreñimiento y otros efectos anticolinérgicos y toxicidad

Depuración reducida en edad avanzada; desarrollan tolerancia cuando se utilizan como hipnóticos

Evitar, excepto el uso de difenhidramina en situaciones especiales (p. ej., reacción alérgica grave) que puede ser apropiado

Fármacos antiparkinsonianos (benztropina [orales], trihexifenidilo)

No se recomienda para la prevención de los síntomas extrapiramidales con antipsicóticos; existen agentes más eficaces para el tratamiento de la enfermedad de Parkinson

Antiespasmódicos (atropina [excluye la forma oftálmica], alcaloides de belladona, clidinio-clordiazepóxido, diciclomina, hiosciamina, propantelina, escopolamina)

Altamente anticolinérgico, eficacia incierta

Antiinfecciosos

Nitrofurantoína

Potencial de toxicidad pulmonar, hepatotoxicidad y neuropatía periférica, especialmente con el uso a largo plazo; se dispone de alternativas más seguras

Se debe evitar en pacientes con depuración de creatinina < 30 mL/min o para la supresión de bacteriasa largo plazo

Antitrombóticos

El dipiridamol, de acción corta por vía oral (no es pertinente para liberación prolongada combinado con la aspirina)

Posible hipotensión ortostática; existen alternativas más eficaces; evitar, salvo forma IV aceptable para pruebas cardiacas de esfuerzo

Ticlopidina

Existen alternativas eficaces más seguras; evitar

Fármacos cardiovasculares

Bloqueantes alfa-1 (doxazosina, prazosina, terazosina)

Alto riesgo de hipotensión ortostática; existen medicamentos alternativos que tienen una mejor relación riesgo/beneficio; evitar el uso como antihipertensivo

Agonistas alfa, centrales (clonidina, guanabenz, guanfacina, metildopa, reserpina [> 0,1 mg/día])

Alto riesgo de efectos adversos en el sistema nervioso central; puede causar bradicardia e hipotensión ortostática; evitar la clonidina como antihipertensivo de primera línea; otros no se recomiendan

Amiodarona

Eficaz para mantener el ritmo sinusal pero produce más toxicidades que otros antiarrítmicos utilizados en la fibrilación auricular; puede ser una terapia de primera línea razonable en pacientes con insuficiencia cardíaca concomitante o hipertrofia ventricular izquierda sustancial si se prefiere el control del ritmo al control de la frecuencia

Se debe evitar como terapia de primera línea para la fibrilación auricular a menos que el paciente tenga insuficiencia cardíaca o hipertrofia ventricular izquierda sustancial

Disopiramida

Inotrópico negativo potente (puede inducir insuficiencia cardíaca); fuertemente anticolinérgico; evitar, es preferible utilizar otros fármacos antiarrítmicos

Dronedarona

Peores resultados en pacientes que reciben dronedarona y que presentan fibrilación auricular permanente o insuficiencia cardíaca grave o recientemente descompensada

Se debe evitar en pacientes con fibrilación auricular permanente o insuficiencia cardíaca grave o recientemente descompensada

Digoxina

Uso en fibrilación auricular: no debe indicarse como agente de primera línea, porque existen alternativas más eficaces y la digoxina puede producir una mayor mortalidad; se deben evitar como terapia de primera línea

Uso en insuficiencia cardíaca: efectos cuestionables sobre el riesgo de hospitalización y pueden estar asociados con una mayor mortalidad en adultos mayores con insuficiencia cardíaca; en esta enfermedad, las dosis más altas no se asociaron con un beneficio adicional y pueden aumentar el riesgo de toxicidad; se deben evitar como terapia de primera línea

La depuración renal disminuida de la digoxina puede conducir a un mayor riesgo de efectos tóxicos; puede ser necesaria una mayor reducción de la dosis en pacientes con enfermedad renal crónica en estadio 4 o 5; si se usa para fibrilación auricular o insuficiencia cardíaca, se deben evitar dosis > 0,125 mg/día

Nifedipina, de liberación inmediata

Riesgo de hipotensión e isquemia miocárdica; evitar

Sistema nervioso central

Antidepresivos: ATC terciarios, solos o combinados (amitriptilina, amoxapina, clomipramina, desipramina, doxepina [> 6 mg/día], imipramina, nortriptilina, protriptilina, trimipramina), paroxetina

Altamente anticolinérgicos y sedantes y causan hipotensión ortostática; evitar

Perfil de seguridad de dosis bajas de doxepina (≤ 6 mg/día) comparable con el de placebo

Antipsicóticos, primera generación (convencionales) y segunda generación (atípicos)

Aumento del riesgo de accidente cerebrovascular y mayor tasa de deterioro cognitivo y de mortalidad en pacientes con demencia

Se deben evitar los antipsicóticos para problemas conductuales relacionados con la demencia o el delirio a menos que las opciones no farmacológicas (p. ej., intervenciones conductuales) hayan fallado o no sean posibles y los adultos mayores amenacen con causar un daño sustancial a sí mismos o a otros

Se deben evitar, excepto para la esquizofrenia, el trastorno bipolar o el uso a corto plazo como antiemético durante la quimioterapia

Los barbitúricos (amobarbital, butabarbital, butalbital, mefobarbital, pentobarbital, fenobarbital, secobarbital)

Alta tasa de dependencia física, tolerancia a los beneficios del sueño, mayor riesgo de sobredosis con dosis bajas; evitar

Las benzodiazepinas, de acción breve e intermedia (alprazolam, estazolam, lorazepam, oxazepam, temazepam, triazolam)

Las benzodiazepinas de acción prolongada (clorazepato, clordiazepóxido, clonazepam, diazepam, flurazepam, quazepam)

Benzodiacepinas, de acción corta e intermedia: los adultos mayores tienen una mayor sensibilidad a las benzodiacepinas y una disminución del metabolismo de los medicamentos de acción prolongada; en general, todas las benzodiacepinas aumentan el riesgo de deterioro cognitivo, delirio, caídas, fracturas y accidentes automovilísticos en adultos mayores; se deben evitar

Benzodiacepinas, de larga duración: pueden ser apropiadas para los trastornos convulsivos, trastornos del sueño de movimientos oculares rápidos, abstinencia de las benzodiacepinas, abstinencia del etanol, trastorno de ansiedad generalizada grave, anestesia periprocedimiento

Meprobamato

Alta tasa de dependencia física; muy sedante; evitar

Hipnóticos no benzodiacepínicos, agonistas del receptor de benzodiacepinas (eszopiclona, zolpidem, zaleplon)

Los agonistas de los receptores de benzodiacepinas producen eventos adversos similares a los de las benzodiacepinas en adultos mayores (p. ej., delirio, caídas, fracturas); aumento de consultas al departamento de emergencias y hospitalizaciones; accidentes automovilísticos; mejoría mínima en la latencia y la duración del sueño; se deben evitar

Mesilatos del cornezuelo (alcaloides del cornezuelo deshidrogenados)

Isoxsuprina

Falta de eficacia; evitar

Terapia endocrina

Andrógenos (metiltestosterona, testosterona)

Posibilidad de problemas cardiacos; exacerbación de cáncer de próstata

Evitar, salvo en hipogonadismo confirmado moderado a grave

Extracto tidoideo deshidratado

Posibles efectos cardíacos; existen alternativas más seguras; evitar

Estrógenos con o sin progestinas

Evidencia de potencial carcinogénico (de mama y de endometrio); falta de efecto cardioprotector y protección cognitiva en las mujeres mayores

La evidencia indica que los estrógenos vaginales para el tratamiento de la sequedad vaginal son seguros y efectivos; se recomienda a las mujeres con antecedentes de cáncer de mama que no responden a las terapias no hormonales que discutan el riesgo y los beneficios de las dosis bajas de estrógeno vaginal (dosis de estradiol < 25 mcg 2 veces a la semana) con su profesional de la salud

Evitar en parche tópico y oral

Crema o tabletas vaginales: es aceptable usar estrógenos intravaginales en dosis bajas para el tratamiento de la dispareunia, las infecciones urinarias inferiores y otros síntomas vaginales

Hormona de crecimiento

Poco efecto sobre la composición corporal; asociada con edema, artralgia, síndrome del túnel carpiano, ginecomastia, alteración de la glucosa en ayunas

Evitar, excepto para el reemplazo hormonal después de la extirpación de la glándula pituitaria

Insulina, escala móvil

Mayor riesgo de hipoglucemia sin mejoría en el control de la glucosa, independientemente del ámbito de la atención; evitar

Se refiere al uso exclusivo de insulinas de acción rápida o corta para controlar o evitar la hiperglucemia en ausencia de insulina basal o de acción prolongada; no se aplica a la titulación de la insulina basal o al uso de insulina adicional de acción rápida o corta junto con insulina programada (es decir, insulina de corrección)

Megestrol

Efecto mínimo en el peso; aumenta el riesgo de eventos trombóticos y posiblemente la muerte; evitar

Sulfonilureas, larga duración (clorpropamida, gliburida)

Clorpropamida: vida media prolongada; puede causar hipoglucemia prolongada, síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética; evitar

Gliburida: Mayor riesgo de hipoglucemia severa prolongada; evitar

Terapia gastrointestinal

Metoclopramida

Puede causar efectos extrapiramidales incluyendo discinesia tardía; el riesgo puede ser mayor en los ancianos debilitados; evitar, a excepción de la gastroparesia

Vaselina, oral

Posibilidad de aspiración; existen alternativas más seguras; evitar

Inhibidores de la bomba de protones

Riesgo de infección por Clostridium difficile y de pérdida ósea y fracturas

Se debe evitar el uso programado durante > 8 semanas a menos que sea para pacientes de alto riesgo (p. ej., corticosteroides orales o uso crónico de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos), esofagitis erosiva, esofagitis de Barrett, afección hipersecretora patológica o necesidad demostrada de tratamiento de mantenimiento (p. ej., debido al fracaso del ensayo de interrupción del fármaco o a bloqueantes H2)

Tratamiento del dolor

Meperidina

No es un analgésico oral eficaz en dosis comunes; puede causar neurotoxicidad; existen alternativas más seguras; evitar en especial en individuos con nefropatía crónica

Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos sin inhibición selectiva de la COX, oral (aspirina [> 325 mg/día], diclofenaco, diflunisal, etodolac, fenoprofeno, ibuprofeno, ketoprofeno, meclofenamato, ácido mefenámico, meloxicam, nabumetona, naproxeno, oxaprozina, piroxicam, sulindac, tolmetina)

Aumento del riesgo de sangrado gastrointestinal y úlcera péptica en grupos de alto riesgo, incluyendo aquellos > 75 o que toman por vía oral o parenteral corticoides, anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios

Pueden ocurrir úlceras gastrointestinales superiores, hemorragia grave o perforación, en alrededor de 1% de los pacientes tratados durante 3-6 meses y en aproximadamente el 2-4% de los pacientes tratados durante 1 año; estas tendencias continúan con el uso más prolongado

Evitar el uso crónico a menos que otras alternativas sean ineficaces y los pacientes puedan un inhibidor de la bomba de protones o misoprostol (que reducen pero no eliminan el riesgo)

Indometacina

Ketorolaco, incluyendo la vía parenteral

Indometacina: mayor riesgo de efectos adversos del sistema nervioso central; se deben evitar

Ketorolaco, incluso por vía parenteral: aumento del riesgo de hemorragia digestiva, enfermedad ulcerosa péptica y lesión renal aguda en adultos mayores; se debe evitar

Pentazocina

Efectos adversos en el sistema nervioso central, incluyendo confusión y alucinaciones, más común que con otros opioides; es también un agonista y antagonista mixto; existen alternativas más seguras; evitar

Relajantes del músculo esquelético (carisoprodol, clorzoxazona, ciclobenzaprina, metaxalone, metocarbamol, orfenadrina)

Mal tolerado por los efectos anticolinérgicos; sedación; riesgo de fractura; la eficacia en dosis toleradas por los adultos mayores es cuestionable; evitar

Genitourinario (desmopresina)

Alto riesgo de hiponatremia; tratamientos alternativos más seguros; se debe evitar para el tratamiento de la nocturia o la poliuria nocturna

* ATC están excluidos.

Estos fármacos se usan con poca frecuencia.

ATC = Antidepresivos tricíclicos.