El abuso de ancianos es el maltrato físico o psicológico, la negligencia o la explotación financiera de esta población de pacientes.
Los tipos más frecuentes de abuso de los ancianos incluyen el abuso físico y el psicológico, la negligencia y el abuso financiero. Todos los tipos pueden ser intencionales o no intencionales. La polivictimización (coocurrencia de múltiples tipos de abuso) es común. Los abusadores con frecuencia son hijos adultos, aunque también puede ser otro miembro de la familia o un cuidador contratado o informal.
El abuso físico es el uso de la fuerza para provocar una lesión o un malestar físico o psicológico. Incluye ataques, empujones, sacudidas, golpes, ataduras, alimentación forzada, y falta de administración de los medicamentos. Puede incluir una agresión sexual (cualquier forma de intimidad sexual sin consentimiento, por la fuerza o bajo amenaza).
El abuso psicológico es el uso de palabras, actos u otros métodos para provocar tensión emocional o angustia. Incluye amenazas (p. ej., de institucionalización), insultos y órdenes de mal modo, y también permanecer en silencio e ignorar al anciano. También puede incluir infantilización (forma de discriminación a la persona mayor tratándolo como si fuera un niño), que estimula al anciano a depender del abusador.
La negligencia es la falta de provisión de alimentos, medicamentos, cuidados personales u otras necesidades. La negligencia que genera un daño físico o psicológico se considera un abuso.
El abuso financiero es la explotación o la intención de apropiarse de las posesiones o los fondos de una persona. Incluye estafas, presión para que un individuo distribuya sus posesiones y manejo del dinero de otra persona en forma irresponsable.
Menos del 20% de los casos de abuso se informan y solo alrededor del 15% de los adultos mayores maltratados buscan ayuda de las autoridades o los proveedores. Si bien la verdadera incidencia del abuso de ancianos se desconoce, constituye un problema de salud pública cada vez más importante en los Estados Unidos. En un estudio el National Center on Elder Abuse afirma que hasta 1 cada 10 adultos mayores son víctimas de abuso físico o psicológico, abuso sexual, explotación financiera y negligencia. En todo el mundo, hasta 1 de cada 6 personas que viven en la comunidad ≥ 60 años son víctimas de abuso (1), y las tasas son más altas en las instituciones de atención a largo plazo (2). Alrededor del 12% de los adultos mayores víctimas de abuso experimentan múltiples tipos de abuso (3). En estudios canadienses y de Europa occidental, la incidencia de abuso fue comparable a la observada en los Estados Unidos. El abuso de adultos mayores se asocia con mala salud física, daño psicológico, hospitalización repetida, ruina financiera y mortalidad prematura.
El abuso suele ser más frecuente y grave con el paso del tiempo. Los informes de abuso de adultos mayores aumentaron durante la pandemia de COVID-19; además, las tasas de abuso físico y emocional y los casos de múltiples tipos de abuso fueron significativamente mayores (4), posiblemente debido a la mayor vulnerabilidad de las víctimas y a la mayor cantidad de factores estresantes y/o desencadenantes que afectan a los abusadores debido al aislamiento social, las dificultades financieras y la mala salud mental. Por lo tanto, los médicos deben permanecer atentos para identificar a los pacientes mayores en riesgo de maltrato y proporcionar derivaciones apropiadas para la intervención y el asesoramiento.
Referencias generales
1. Mikton CR, Beaulieu M, Yon Y, et al: Protocol: Global elder abuse: A mega-map of systematic reviews on prevalence, consequences, risk and protective factors and interventions. Campbell Systematic Reviews 18 (2): e1227. https://doi.org/10.1002/cl2.1227
2. Yon Y, Mikton CR, Gassoumis ZD. et al: Elder abuse prevalence in community settings: A systematic review and meta-analysis. Lancet Glob Health 5 (2):e147-e156, 2017. doi: 10.1016/S2214-109X(17)30006-2
3. Wong JS, Breslau H, McSorley VE, et al: The social relationship context of elder mistreatment Gerontologist 60 (6):1029–1039, 2020. doi: 10.1093/geront/gnz154
4. Weissberger GH, Aaron C Lim AC, Mosqueda L, et al: Elder abuse in the COVID-19 era based on calls to the National Center on Elder Abuse resource line. BMC Geriatr 22 (1):689, 2022. doi: 10.1186/s12877-022-03385-w
Factores de riesgo para el abuso de ancianos
Para la víctima, los factores de riesgo para el abuso de adultos mayores incluyen
Deterioro debido a trastornos crónicos
Compromiso funcional
Deterioro cognitivo
Dificultad para comunicar
Aislamiento social
Para el abusador, los factores de riesgo incluyen abuso de sustancias, enfermedades psiquiátricas, antecedentes de violencia y tensiones y dependencia de la víctima (incluyendo convivencia—véase tabla Factores de riesgo para el abuso de ancianos).
Diagnóstico de abuso en el anciano
El abuso a adultos mayores es difícil de detectar porque muchos de los signos son sutiles, y la víctima no suele estar dispuesta o es incapaz de hablar sobre el tema. Las víctimas pueden esconder este hecho debido a vergüenza, miedo a la venganza o deseo de proteger al abusador. A veces, cuando una víctima de abuso solicita ayuda, encuentra respuestas discriminatorias en relación con la edad por parte del profesional de la salud, que puede, por ejemplo, restar importancia a denuncias de abuso adjudicándolas a confusión, paranoia o demencia.
El aislamiento social de la víctima a menudo complica la detección del abuso de los adultos mayores. El abuso tiende a aumentar el aislamiento porque el abusador muchas veces limita el acceso de la víctima al mundo exterior (p. ej., niega la entrada a visitantes y llamadas telefónicas).
Los signos y los síntomas de abuso de los adultos mayores pueden atribuirse de manera errónea a una enfermedad crónica (p. ej., una fractura de cadera secundaria a osteoporosis). No obstante, las siguientes situaciones clínicas sugieren un abuso:
Retraso entre la aparición de una lesión o una enfermedad y la solicitud de atención médica
Diferencias entre el relato del paciente y el de su cuidador
Gravedad de la lesión incompatible con la explicación del cuidador
Explicación improbable o poco precisa de la lesión a cargo del paciente o un cuidador
Consultas frecuentes al departamento de emergencias a causa de exacerbaciones de enfermedades crónicas a pesar de un plan terapéutico apropiado y de recursos adecuados
Ausencia del cuidador cuando un paciente con deficiencia funcional consulta al médico
Hallazgos en las pruebas de laboratorio incompatibles con la anamnesis
Rechazo del cuidador a aceptar cuidados domiciliarios (p. ej., una enfermera) o a dejar al paciente solo con un profesional de la salud
Se alienta a los médicos a considerar la indagación de rutina (recomendada por la American Medical Association) o la detección sistemática del abuso de los adultos mayores (recomendado por la Joint Commission, el National Center on Elder Abuse y la National Academy of Sciences). La investigación de rutina a cargo de los médicos se basa en el aumento de la sospecha e incluye entrevistas no sistemáticas sobre el posible abuso de ancianos. El cribado implica el uso sistemático de instrumentos que han sido validados en el ámbito de la atención primaria, como el Elder Abuse Suspicion Index (EASI ©) de 6 elementos. Para el cribado de las poblaciones Latinx, se ha traducido el Weinberg Center Risk and Abuse Prevention Screen (WC-RAPS) y se ha validado en una población de adultos mayores de habla hispana de los Estados Unidos (1).
Anamnesis
Si se sospecha abuso de un adulto mayor, el paciente debe ser entrevistado solo, al menos durante parte de la consulta. Otras personas comprometidas también pueden ser entrevistadas por separado. La entrevista del paciente puede comenzar con preguntas generales sobre su sensación de seguridad, pero también debe incluir preguntas directas acerca de posibles maltratos (p. ej., violencia física, ataduras, negligencia). Si se confirma el abuso, debe establecerse la naturaleza, la frecuencia y la gravedad de los eventos. También deben averiguarse las circunstancias que precipitaron el abuso (p. ej., intoxicación alcohólica).
Debe indagarse acerca de los recursos sociales y financieros del paciente porque afectan las decisiones relacionadas con su tratamiento (p. ej., situación de la vivienda, contratación de un cuidador profesional). El examinador puede tratar de averiguar si el paciente tiene miembros de su familia o amigos capaces y dispuestos a alimentarlo, escucharlo y asistirlo. Cuando los recursos financieros del paciente son adecuados pero no se cubren sus necesidades básicas, el examinador debe buscar la razón. La evaluación de estos recursos también puede ser útil para identificar factores de riesgo de abuso (p. ej., problemas financieros, explotación financiera del paciente).
En la entrevista con el miembro de la familia que cuida al paciente, debe evitarse la confrontación. El entrevistador debe determinar si las responsabilidades de cuidador abruman a este miembro de la familia y, si corresponde, reconocer la tarea compleja que este desempeña. Se debe preguntar al cuidador si experimentó eventos tensionantes recientes (p. ej., duelos, problemas financieros), acerca de la enfermedad del paciente (p. ej., necesidades de cuidado, pronóstico) y la causa comunicada de las lesiones que sufrió el paciente en los últimos tiempos.
En las comunidades pequeñas, incluidos los pueblos rurales y las comunidades tribales, deben desarrollarse procesos adicionales para preservar la confidencialidad y la privacidad cuando se busca y se sospecha el abuso de un adulto mayor porque los pacientes, los perpetradores del abuso, los proveedores, el personal del consultorio médico y los intervencionistas a menudo son conocidos del que realiza la evaluación. Es de esperar que hablar sobre estos procesos durante las entrevistas facilite los informes de las víctimas.
Examen físico
El paciente debe ser examinado en forma detallada, de ser posible en la primera consulta, para identificar signos de abuso de adultos mayores (véase tabla Signos de abuso en el anciano). El médico puede necesitar ayuda de un miembro de la familia de confianza o de un amigo del paciente, de servicios estatales de protección de adultos o, en ocasiones, de intervención policial para alentar al cuidador o al paciente a que permita la evaluación. La mayoría de los estados considera obligatoria la derivación a los Servicios de Protección de Adultos en caso de identificar o sospechar abuso.
Se debe evaluar el estado cognitivo (véase Mini-Mental State Examination). La deficiencia cognitiva constituye un factor de riesgo para el abuso de los ancianos y puede afectar la fiabilidad de las respuestas y la capacidad del paciente de tomar decisiones en relación con su manejo personal.
También debe indagarse acerca del estado de ánimo y emocional. Si el paciente se siente deprimido, avergonzado, culpable, ansioso, temeroso o enojado, deben explorarse las ideas subyacentes a estas emociones. Si el paciente minimiza o justifica la tensión familiar o el conflicto y se muestra reticente a hablar sobre el tema del abuso, el examinador debe establecer si estas actitudes interfieren sobre la identificación o el reconocimiento de un problema real.
Debe evaluarse el estado funcional, con determinación de la capacidad de llevar a cabo las actividades de la vida cotidiana y la búsqueda de limitaciones físicas que afecten la protección personal. Si el paciente requiere ayuda para realizar las actividades de la vida cotidiana, el examinador debe determinar si el cuidador actual tiene suficientes recursos emocionales, financieros e intelectuales para cumplir esa tarea. De lo contrario, debe designarse un nuevo cuidador.
Asimismo, deben identificarse enfermedades coexistentes causadas o exacerbadas por el abuso.
Pruebas de laboratorio
Se deben solicitar los estudios necesarios para identificar y documentar el abuso, como estudios de diagnóstico por la imagen y pruebas de laboratorio (p. ej., electrolitos para determinar la hidratación, albúmina para establecer el estado nutricional, concentraciones de fármacos para documentar el cumplimiento de los regímenes prescritos).
Documentación
En la historia clínica debe registrarse un informe completo del abuso real o de la sospecha de éste, si es posible con las propias palabras del paciente. Debe incluirse, si es posible, una descripción detallada de las lesiones, confirmadas con fotografías, ilustraciones, radiografías y otro tipo de documentación objetiva (p. ej., resultados de las pruebas de laboratorio). También es preciso registrar ejemplos específicos de necesidades no satisfechas a pesar del plan de atención acordado y de la existencia de recursos adecuados.
Referencia del diagnóstico
1. Ramirez M, Solomon J, Riquelme M, et al: Development and Spanish translation of the Weinberg Center Risk and Abuse Prevention Screen (WC-RAPS). J Elder Abuse Negl31 (1):38–55, 2019. doi: 10.1080/08946566.2018.1531099 Epub 2018 Nov 8
Tratamiento del abuso de los ancianos
Resulta fundamental una aproximación en equipo interdisciplinaria (que compromete médicos, enfermeras, asistentes sociales, abogados, oficiales de justifica, psiquiatras y otros profesionales). Deben investigarse las intervenciones previas (p. ej., órdenes de la corte de restricción de acceso) y la razón de su incumplimiento, con el fin de evitar una repetición de los errores.
Intervención
Si el paciente se encuentra en peligro inmediato, el médico debe considerar junto con el paciente su hospitalización, la intervención policial o la mudanza a un hogar seguro. El paciente debe conocer los riesgos y las consecuencias de todas las opciones.
Si el paciente no está expuesto a un riesgo inmediato, deben implementarse los pasos necesarios para reducir el riesgo, aunque en forma menos urgente. La selección de la intervención depende de la intención de provocar daño del abusador. Por ejemplo, si un miembro de la familia administra una cantidad excesiva de un fármaco al paciente porque malinterpreta las indicaciones del médico, la única intervención necesaria es ofrecer indicaciones más claras. Una sobredosis deliberada requiere una intervención más intensiva.
En general, las intervenciones deben adaptarse a cada situación. Pueden consistir en
Asistencia médica
Educación culturalmente sensible (p. ej., enseñar a las víctimas sobre el abuso y las opciones disponibles, ayudarlos a diseñar planes de seguridad)
Apoyo psicológico relacionado con el trauma (p. ej., psicoterapia a corto plazo o a largo plazo para la víctima y posiblemente la familia para tratar la depresión y el papel de traumas especìficos en la vida de la persona)
Intervención policial y legal (p. ej., detención del abusador, orden de protección, medidas legales como protección del patrimonio)
Mudanza (p. ej., ivivienda protegida para personas mayores, refugios para víctimas de maltrato)
Derivación a servicios para proporcionar apoyo básico (p. ej., transporte, asistencia alimentaria) y reducir el aislamiento social
Si las víctimas son capaces de tomar decisiones, deben contribuir a seleccionar su propia intervención. De lo contrario, las decisiones deben ser tomadas por un equipo interdisciplinario, idealmente con un tutor o un guardián objetivo. Las decisiones deben basarse en la magnitud de la violencia, el estilo de vida previo de la víctima y las ramificaciones legales. A menudo, no hay una sola decisión correcta y cada caso debe monitorizase estrechamente.
Tareas de las enfermeras y los asistentes sociales
Como miembros del equipo interdisciplinario, las enfermeras y los asistentes sociales pueden ayudar a prevenir el abuso de los ancianos y controlar sus resultados. Puede nombrarse un enfermero o un asistente social como coordinadores para asegurar el registro preciso de la información relevante, el contacto de las partes involucradas y la entrega de la información, con disposición de los cuidados que necesita el paciente las 24 horas del día.
Todas las enfermeras y los asistentes sociales deben recibir educación sobre abuso de los ancianos en forma anual. En algunos estados, la educación sobre abuso infantil es obligatoria para obtener la matrícula de médico, enfermero y asistente social. Sin embargo, la educación profesional obligatoria sobre el maltrato a personas mayores solo se cumple en unos pocos estados.
Notificación
Todos los estados establecen la obligación de informar la sospecha o la confirmación de un abuso en una institución y la mayoría de los estados también requieren la notificación del abuso en el domicilio particular. Todos los estados norteamericanos tienen leyes que protegen y brindan servicios para los adultos vulnerables, discapacitados o incapacitados.
En > 75% de los estados norteamericanos, la agencia designada para recibir los informes de abuso es el Departamento Estatal de Servicios Sociales (Servicios de Protección del Adulto). En el resto de los estados, la agencia designada es la unidad estatal encargada de los ancianos. En caso de abuso dentro de una institución, debe contactarse al oficial a cargo de la defensa de los cuidadanos en instituciones locales de cuidados crónicos (defensor del pueblo). Los números de teléfono de estas agencias y oficinas en cualquier región de los Estados Unidos pueden obtenerse llamando al Eldercare Locator (Localizador de Cuidados para el Adulto Mayor) (800-677-1116 o www.eldercare.gov) o al National Center on Elder Abuse (Centro Nacional de Abuso del Adulto Mayor) (855-500-3537 o www.ncea.acl.gov) mencionando el condado y la ciudad de residencia del paciente o el código postal. Los profesionales de la salud deben conocer las leyes que regulan la notificación y los procedimientos en el estado donde trabajan.
Aspectos relacionados con el cuidador
El cuidador de un anciano con una deficiencia física o cognitiva puede no estar preparado para brindar un cuidado adecuado o puede no advertir que su comportamiento a menudo linda con el abuso. Estos cuidadores pueden estar tan inmersos en su función que pueden quedar socialmente aislados y carecer de un marco objetivo de referencia de lo que se considera un cuidado normal. Se documentaron de manera concluyente efectos deletéreos sobre el individuo que cuida a un paciente mayor, con desarrollo de depresión, mayor incidencia de enfermedades relacionadas con el estrés y estrechamiento de las redes sociales del cuidador. Los médicos necesitan comentarles estos efectos a los cuidadores. Los servicios destinados a ayudar a los cuidadores abarcan cuidados diurnos para adultos, programas de relevo y cuidados domiciliarios. Las familias deben ser derivadas a dichos servicios mediante el uso de la Eldercare Locator (800-677-1116 o www.eldercare.gov) o la National Association of Area Agencies on Aging (202-872-0888 or HealthinAging.org).
Pronóstico del maltrato entre los ancianos
Las personas mayores maltratadas tienen alto riesgo de experimentar resultados negativos graves, como muerte prematura, depresión, mala salud mental, angustia psicológica, ansiedad y pensamientos suicidas (1). En los adultos residentes en la comunidad mayores de 65 años derivados a servicios de protección por abuso, explotación o negligencia, el abuso parece predecir de manera independiente tasas de supervivencia más bajas que las de los controles de la misma edad.
Referencia del pronóstico
1. Yunus RM, Hairi NN, Choo, WY: Consequences of elder abuse and neglect: A systematic review of observational studies. Trauma Violence Abuse 20 (2):197–213, 2019. doi: 10.1177/1524838017692798 Epub 2017 Feb 22.
Prevención del abuso de los ancianos
Un médico u otro profesional de la salud puede ser la única persona con la que tiene contacto una víctima de abuso además del abusador, lo que aumenta la responsabilidad del profesional de buscar de factores de riesgo y signos de abuso. La identificación de situaciones de alto riesgo puede evitar el abuso de los ancianos, por ejemplo cuando un paciente anciano y debilitado o con una deficiencia cognitiva está siendo cuidado por un individuo con antecedentes de abuso de sustancias, violencia, trastornos psiquiátricos o problemas asociados con la "carga del cuidador". El médico debe prestar atención especial cuando un anciano debilitado (p. ej., con antecedentes recientes de accidente cerebrovascular u otra enfermedad recién diagnosticada) sale del hospital para vivir en una situación domiciliaria precaria. Los medicos también deben recordar que los abusadores y las víctimas pueden no encajar en los estereotipos.
Los ancianos a menudo están de acuerdo en compartir su vivienda con miembros de la familia con problemas con drogas o alcohol o enfermedades psiquiátricas graves. Un miembro de la familia puede haber sido dado de alta de una institución mental o de otra clase a la vivienda de una persona mayor sin que esa institución averiguara el riesgo de provocar un abuso. En ese caso, el médico debe aconsejar al anciano que reconsidere esa situación habitacional, en especial si la relación resultó tensa en el pasado.
Deben tenerse en cuenta consideraciones adicionales para la selección y la contratación de ayudantes en el hogar, tanto de las agencias de servicios formales como de acuerdos privados informales. Una pequeña, pero significativa, proporción de pacientes que utilizan ayudantes en el hogar informan que están preocupados por el robo, el descuido o el maltrato. La evaluación sistemática y el entrenamiento de estos trabajadores pueden ayudar en la prevención de los malos tratos.
Los pacientes también pueden disminuir activamenet su propio riesgo de abuso (p. ej., manteniendo sus relaciones sociales, aumentando sus contactos sociales y comunitarios). Deben solicitar asesoramiento legal antes de firmar documentos relacionados con su vivienda o con las personas que manejan sus asuntos financieros.
Más información
Los siguientes recursos en inglés pueden ser útiles. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de estos recursos.
National Center on Elder Abuse (CEA): Publications: este sitio web proporciona información sobre el trabajo de prevención del abuso de adultos mayores, incluidas las publicaciones sobre servicios de protección de adultos, guarda y tutela, leyes y legislación, cuestiones culturales y formación y desarrollo profesional
Levin MK, Reingold D, Solomon J: Elder abuse shelter programs: From model to movement. Este artículo analiza las mejores prácticas para establecer refugios para personas mayores, que son una parte esencial de la atención de las personas que sufren abuso. El artículo también describe los componentes de un refugio eficaz.
