Una reacción adversa a un fármaco (o efecto adverso) es un término muy amplio que se utiliza para referirse a los efectos no deseados de un fármaco y drogas que provocan malestar o resultan peligrosos.
Las reacciones adversas a un fármaco pueden considerarse una forma de toxicidad; sin embargo, el término toxicidad suele aplicarse con más frecuencia a los efectos de las sobredosis (accidentales o intencionales) o a la presencia de altas concentraciones sanguíneas o de efectos farmacológicos exacerbados que aparecen durante la utilización correcta del fármaco (p. ej., cuando el metabolismo del fármaco se encuentra inhibido temporalmente por una enfermedad o la administración de otro fármaco). Para obtener información sobre la toxicidad de drogas específicas, incluidos medicamentos, véase la tabla Síntomas y tratamiento de venenos específicos. Efecto secundario es un término impreciso que se emplea con frecuencia para referirse a los efectos no deseados de un fármaco que se producen dentro del rango terapéutico.
Como todos los fármacos pueden provocar reacciones adversas, siempre que se prescriba un medicamento es preciso realizar un análisis riesgo-beneficio (la probabilidad de obtener beneficios frente al riesgo de reacciones adversas al fármaco).
El National Electronic Injury Surveillance System–Cooperative Adverse Drug Event Surveillance Project (NEISS–CADES) estimó que se recibieron 6 consultas al departamento de emergencias por efectos nocivos de medicamentos cada 1.000 personas por año en el período de 2017 a 2019 sobre la base de una muestra de casi 100.000 casos (1). Alrededor del 39% de estas consultas concluyó en hospitalización (1). En estimaciones anteriores en los Estados Unidos, el 3 al 7% de todas las hospitalizaciones se debieron a reacciones adversas a medicamentos. Se producen reacciones adversas a fármacos en el 10 al 20% de los ingresos hospitalarios, y estas son graves en un 10-20% de los casos. Estas estadísticas no incluyen la cantidad de reacciones adversas a un fármaco que se producen en otros pacientes ambulatorios y pacientes que están en asilos. Aunque el número exacto de RAM no es seguro, representan un problema de salud pública importante que, en su mayor parte, se puede prevenir (2, 3).
La incidencia y la gravedad de las reacciones adversas a medicamentos varían según las características del paciente (p. ej., edad, sexo, grupo étnico, enfermedades concomitantes, factores genéticos o geográficos) y de acuerdo con factores relacionados con el fármaco (p. ej., tipo de fármaco, vía de administración, duración del tratamiento, dosificación, biodisponibilidad). La incidencia es mayor con la edad avanzada y la polifarmacia. De acuerdo con el National Electronic Injury Surveillance system, en los adultos mayores el uso terapéutico de anticoagulantes y medicamentos para la diabetes ha aumentado las consltas al Departamento de Emergencias. El uso no terapéutico de fármacos sedantes e hipnóticos como las benzodiazepinas y los analgésicos también conribuyó al desarrollo de daño relacionado con fármacos. En los niños menores de 5 años, el uso de antibióticos era una causa frecuente de consulta al Departamento de Emergencias debido a efectos advesos relacionados con la medicación (1).
Las reacciones adversas a fármacos son más graves en los adultos mayores (véase Problemas relacionados con los fármacos en los ancianos), aunque es posible que la edad no sea por sí misma la causa principal. Las reacciones adversas letales a fármacos se producen principalmente en pacientes mayores de 75 años, según la base de datos de farmacovigilancia de la Organización Mundial de la Salud (4). La contribución de los errores de prescripción y el escaso cumplimiento sobre la incidencia de las reacciones adversas a fármacos no está clara.
Perlas y errores
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Referencias generales
1. Budnitz DS, Shehab N, Lovegrove MC, et al: US emergency department visits attributed to medication harms, 2017-2019. JAMA 326 (13):1-11, 2021. doi: 10.1001/jama.2021.13844
2. Weiss AJ, Freeman WJ, Heslin KC, et al: Adverse drug events in U.S. hospitals, 2010 versus 2014. Agency for Healthcare Research and Quality. Statistical Brief #234. January 2018. Accedido el 2 de febrero de 2023.
3. PSNet (Patient Safety Network), Agency for Healthcare Research and Quality: Medication errors and adverse drug events. Accedido el 2 de febrero de 2023.
4. Montastruc J-L, Lafaurie M, de Canecaude C, et al: Fatal adverse drug reactions: A worldwide perspective in the World Health Organization pharmacovigilance database. Br J Clin Pharmacol 87(11):4334-4340, 2021. doi: 10.1111/bcp.14851
Etiología de las reacciones adversas a los fármacos
La mayoría de las reacciones adversas a fármacos está relacionada con la dosificación; otras son alérgicas o idiosincráticas. Las relacionadas con la dosificación suelen ser predecibles; por el contrario, las que no lo están son difíciles de predecir.
Las reacciones adversas a fármacos relacionadas con la dosificación son especialmente preocupantes cuando el fármaco tiene un índice terapéutico estrecho (p. ej., las hemorragias provocadas por anticoagulantes orales). Las reacciones adversas pueden ser debidas a una disminución de la depuración del fármaco en pacientes con insuficiencia renal o hepática o a interacciones fármaco-fármaco.
Las reacciones adversas a fármacos de origen alérgico no están relacionadas con la dosificación y requieren que haya existido una exposición previa. Las alergias aparecen cuando un fármaco actúa como antígeno o como alergeno. Una vez que un paciente se ha sensibilizado, la exposición posterior al fármaco provoca una reacción alérgica que puede ser de diferentes tipos. La anamnesis y las pruebas cutáneas adecuadas pueden predecir a veces reacciones adversas de origen alérgico.
Las reacciones adversas a fármacos idiosincráticas son reacciones inesperadas que no están relacionadas con la dosis ni son de origen alérgico. Aparecen en una pequeña proporción de los pacientes a los que se administra el fármaco. La idiosincrasia es un término impreciso que se ha definido como una respuesta anormal a un fármaco de origen genético, pero no todas las reacciones idiosincráticas tienen una causa farmacogenética. Este término puede quedar obsoleto conforme se vayan conociendo nuevos mecanismos de las reacciones adversas a fármacos.
Signos y síntomas de las reacciones adversas a los fármacos
Las reacciones adversas a fármacos suelen clasificarse como leves, moderadas, graves o letales (véase tabla Clasificación de las reacciones adversas a los fármacos [RAF]). Las reacciones adversas graves o letales pueden mencionarse específicamente en las advertencias de caja negra en la información para el médico que prescribe provista por el fabricante.
Los síntomas y signos pueden aparecer poco después de la administración de la primera dosis o tras un tratamiento crónico. Puede ser evidente su relación con el uso de drogas o medicamentos o esta conexión podría ser demasiado sutil como para ser identificada. En las personas mayores, reacciones adversas difíciles de reconocer como tales pueden provocar deterioro funcional, alteraciones del sensorio, retraso del crecimiento, pérdida de apetito, confusión y depresión.
Las reacciones adversas a fármacos de tipo alérgico suelen aparecer al poco tiempo de la administración del fármaco, pero no suelen manifestarse después de la primera dosis; aparecen cuando se administra un fármaco después de la primera exposición. Entre sus síntomas pueden estar el prurito, el eritema, los exantemas, la erupción fija medicamentosa, el edema de las vías aéreas superiores e inferiores con dificultad respiratoria, y/o la hipotensión.
Las reacciones adversas idiosincráticas a fármacos pueden producir prácticamente cualquier síntoma o signo y no suelen ser predecibles.
Diagnóstico de las reacciones adversas a los fármacos
Evaluar la necesidad de administrar nuevamente el fármaco
Reporte a MedWatch cuando se sospecha una reacción adversa a fármacos
Los síntomas que aparecen poco tiempo después de la administración de un fármaco o droga suelen ser fáciles de relacionar con el uso de ese fàrmaco o droga. Sin embargo, el diagnóstico de los síntomas debidos a la administración crónica de un fármaco o droga requiere un alto índice de sospecha y con frecuencia resulta complicado. En ocasiones, es conveniente interrumpir el tratamiento, pero esto es difícil si el fármaco es imprescindible y no existe un tratamiento sustitutivo aceptable. Cuando sea preciso confirmar la relación entre la administración del fármaco y los síntomas, se debe considerar volver a administrarlo, excepto en el caso de reacciones alérgicas graves.
Los médicos deben notificar la mayoría de los casos en los que se sospecha una reacción adversa a fármacos a MedWatch (el programa de la FDA encargado de monitorizar las reacciones adversas a fármacos), que constituye un sistema de alerta precoz. Ésta es la única manera de detectar e investigar reacciones adversas inesperadas a fármacos. MedWatch también controla los cambios en la naturaleza y la frecuencia de las reacciones adversas. Se recomienda el informe en línea de las reacciones adversas a fármacos. Los formularios y la información para la notificación de reacciones adversas a fármacos están disponibles en la Physicians’ Desk Reference y en el FDA News Daily Drug Bulletin, así como en el FDA Adverse Event Reporting System (FAERS; MedWatch: The FDA Safety Information and Adverse Event Reporting Program ). Las enfermeras, los farmacéuticos y otros profesionales de la salud también deben informar las reacciones adversas a fármacos a través del FAERS (Adverse Event Reporting System de la FDA), que funciona asimismo como herramienta de búsqueda para mejorar el acceso a los datos sobre reacciones adversas a fármacos (1).
La incidencia de reacciones adversas graves o mortales a los fármacos es muy baja (normalmente < 1 en 1000), y puede no ser evidente durante los ensayos clínicos, que normalmente no tienen potencia para detectar reacciones adversas de baja incidencia. Por lo tanto, estas reacciones adversas no pueden ser detectadas hasta después que un fármaco se libera al público en general y es de uso generalizado. Los médicos no deben asumir que porque un medicamento está en el mercado se conocen todas las reacciones adversas. La vigilancia posterior a la comercialización es muy importante para el seguimiento de las reacciones adversas de baja incidencia.
Referencia del diagnóstico
1. FDA Adverse Event Reporting System (FAERS): Questions and Answers on FDA's Adverse Event Reporting System (FAERS). Accedido el 2 de febrero de 2023.
Tratamiento de las reacciones adversas a fármacos
Modificación de la dosificación
Interrupción del fármaco o la medicación si es necesario
Cambio por un fármaco diferente
En el caso de las reacciones adversas a fármacos relacionadas con la dosis, puede ser suficiente ajustar la dosis o eliminar o reducir los factores desencadenantes. La inducción del aumento de la velocidad de eliminación del fármaco no suele ser necesaria. Cuando las reacciones adversas son de origen alérgico o idiosincrático, conviene suspender el tratamiento y no administrarlo nuevamente. En muchas reacciones adversas de origen alérgico y en algunas relacionadas con la dosis, es necesario sustituir el fármaco por otro de una clase diferente. Por ejemplo, el estreñimiento inducido por opioides puede mejorarse con el uso de un antagonista del receptor de opioides como la lubiprostona.
Prevención de reacciones adversas a fármacos
Para prevenir las reacciones adversas a fármacos, es necesario estar familiarizado con el agente y las reacciones que pueden presentarse. Debe utilizarse un análisis computarizado para controlar las interacciones farmacológicas potenciales; el análisis debe repetirse siempre que se modifiquen o adicionen fármacos. En los adultos mayores, deben seleccionarse cuidadosamente los fármacos y la dosificación inicial (1). (Véase Causas de los problemas relacionados con los fármacos.) Siempre deben considerarse las reacciones adversas a los fármacos antes de iniciar el tratamiento sintomático en los pacientes que presentan síntomas inespecíficos.
Se han identificado varios genes asociados con reacciones adversas a fármacos. Por ejemplo, se han caracterizado múltiples enzimas hepáticas que afectan el metabolismo hepático del citocromo P450, y muchas están afectadas por polimorfismos de un solo nucleótido, lo que provoca efectos clínicamente significativos en una amplia gama de fármacos comúnmente prescritos. Por lo tanto, la farmacogenómica puede ayudar a predecir, reducir y minimizar las reacciones adversas (2, 3, 4). Sin embargo, solo se utiliza un número limitado de estas pruebas en la práctica clínica habitual (p. ej., terapia con warfarina guiada por el genotipo [5]).
Referencias de la prevención
1. 2019 American Geriatrics Society Beers Criteria® Update Expert Panel: American Geriatrics Society 2019 updated AGS Beers Criteria® for potentially inappropriate dedication use in older adults. J Am Geriatr Soc 2019, 67(4):674-694. doi: 10.1111/jgs.15767
2. Zhou Z-W, Chen X-W, Sneed KB, et al: Clinical association between pharmacogenomics and adverse drug reactions. Drugs 75:589-631, 2015. doi: 10.1007/s40265-015-0375-0
3. Gerogianni K, Tsezou A, Dimas K: Drug-induced skin adverse reactions: The role of pharmacogenomics in their prevention. Mol Diagn Ther 22(3): 297-314, 2018. doi: 10.1007/s40291-018-0330-3
4. Micaglio E, Locati ET, Monasky MM, et al. Role of pharmacogenetics in adverse drug reactions: An update towards personalized medicine. Front Pharmacol 12:651720, 2021 https://doi.org/10.3389/fphar.2021.651720
5. Bardolia C, Matos A, Michaud V, et al: Utilizing pharmacogenomics to educe adverse drug events. Am J Biomed Sci & Res 11(3). doi: 10.34297/AJBSR.2020.11.00163
