Hemorragia nasal

(Epistaxis)

PorMarvin P. Fried, MD, Montefiore Medical Center, The University Hospital of Albert Einstein College of Medicine
Revisado/Modificado may 2023 | Modificado jun 2023
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Algunas personas padecen hemorragias nasales con bastante frecuencia, mientras que otras rara vez las presentan. Puede haber tan solo un hilo de sangre o una hemorragia intensa. Si el paciente traga la sangre, a menudo vomita ya que la sangre es irritante para el estómago. La sangre que se haya tragado puede pasar a través del tracto digestivo y aparecer en las heces, cuya apariencia es la de heces negras alquitranadas.

Hemorragia nasal anterior

El sangrado nasal generalmente proviene de la parte anterior de la nariz (hemorragia nasal anterior). El sangrado proviene de pequeños vasos sanguíneos ubicados en el cartílago que separa las dos fosas nasales (llamado tabique nasal). El tabique nasal contiene muchos vasos sanguíneos y el sangrado procedente de esta zona puede dar lugar a una gran cantidad de sangre. Por lo tanto, la mayoría de las hemorragias nasales anteriores son más escandalosas que graves.

Hemorragia nasal posterior

La hemorragia procedente de los vasos sanguíneos situados en la parte posterior de las fosas nasales (hemorragia nasal posterior), aunque es poco frecuente, es más peligrosa y difícil de tratar. La hemorragia nasal posterior por lo general implica a vasos sanguíneos más grandes que la hemorragia nasal anterior. Dado que estos vasos se encuentran en la parte posterior de las fosas nasales, es más difícil que el médico pueda acceder a ellos para poder tratar la hemorragia.

Las hemorragias nasales posteriores tienden a ocurrir en personas que

  • Sufren aterosclerosis (que reduce o bloquea el flujo sanguíneo en las arterias)

  • Tienen trastornos de la coagulación

  • Están tomando medicamentos que afectan la coagulación de la sangre

  • Se han sometido a cirugía nasal o de senos paranasales

Causas de las hemorragias nasales

Se produce una hemorragia nasal cuando el revestimiento interior (mucosa) de las fosas nasales está irritado o cuando se rompen los vasos sanguíneos de las fosas nasales. Existen muchas causas de las hemorragias nasales. Con independencia de la causa, las personas que toman aspirina (ácido acetilsalicílico) u otros medicamentos que afectan la coagulación de la sangre (anticoagulantes), las que sufren trastorno de coagulación o las que presentan endurecimiento de las arterias (arteroesclerosis) son más propensas a desarrollar hemorragias nasales.

Causas frecuentes

Las causas más comunes de las hemorragias nasales son

  • Traumatismos (como sonarse o hurgarse la nariz)

  • Cuando se reseca el revestimiento interior húmedo de las fosas nasales (como ocurre en invierno)

Causas menos frecuentes

Las causas menos comunes de las hemorragias nasales incluyen

Es poco probable que la tensión arterial elevada (hipertensión) cause una hemorragia nasal, pero en personas con hipertensión arterial, la hemorragia nasal puede durar más de lo esperado.

Tabla

Evaluación de las hemorragias nasales

La siguiente información puede ser útil a la hora de decidir cuándo es necesaria la valoración por parte de un médico, así como para saber qué puede esperarse durante esa valoración.

Signos de alarma

Ante una hemorragia nasal, ciertos síntomas y características son motivo de preocupación. Entre estos factores se incluyen los siguientes

  • Signos de pérdida excesiva de sangre (como debilidad, desmayos o mareos al ponerse de pie)

  • Uso de fármacos que interfieren con la coagulación de la sangre

  • Signos de una alteración de la coagulación o de un trastorno hemorrágico conocido (como la hemofilia)

  • Sangrado que no se detiene fácilmente, por ejemplo por presión directa

  • Episodios recientes de hemorragias nasales, especialmente sin una causa clara

Los fármacos que con mayor frecuencia afectan a la coagulación sanguínea son: aspirina (ácido acetilsalicílico), clopidogrel, warfarina y nuevos fármacos que se toman por vía oral (denominados fármacos anticoagulantes orales nuevos), como rivaroxibán y apixabán.

Los signos de un trastorno hemorrágico consisten en

  • Numerosas manchas pequeñas de color rojo o púrpura en la piel (petequias)

  • Muchos hematomas grandes

  • Encías que sangran con facilidad

  • Heces sanguinolientas o alquitranadas

  • Tos con sangre

  • Sangre en la orina

  • Sangrado excesivo con el cepillado dental, al hacerse un análisis de sangre o al sufrir cortes menores

  • Períodos menstruales muy abundantes en las mujeres

Cuándo acudir al médico

Si el sangrado no se detiene al presionar la nariz se debe acudir al hospital de inmediato. Incluso si el sangrado se ha detenido, en caso de que el paciente presente signos de alarma también debe acudir al hospital de inmediato. Si no existen signos de alarma y la hemorragia nasal se detuvo (con o sin tratamiento) y el paciente por lo demás se siente bien, debe llamar a su médico. Es posible que no necesite valoración.

Actuación del médico

En primer lugar, el médico pregunta acerca de los síntomas del paciente y su historial médico y, a continuación, realiza una exploración física. Los antecedentes clínicos y la exploración física a menudo sugieren la causa del sangrado nasal y las pruebas que pueden ser necesarias.

Durante la historia clínica, el médico pregunta sobre:

  • Causas evidentes del sangrado (tales como estornudos, sonarse o hurgarse la nariz, e infecciones recientes de las vías respiratorias altas)

  • La duración y el número de episodios previos de sangrado nasal y cómo fueron detenidos

  • Si el paciente (o algún miembro de la familia) tiene un trastorno de la coagulación o cualquier otra enfermedad que puede causar alteraciones de la coagulación

  • Si el paciente está en tratamiento con algún fármaco que interfiera con la coagulación de la sangre

Los trastornos que pueden causar alteraciones de la coagulación incluyen la enfermedad hepática grave (como cirrosis o hepatitis) y ciertos tipos de cáncer.

Durante la exploración física, el médico busca en primer lugar signos de una pérdida abundante de sangre (como palpitaciones e hipotensión) y de hipertensión arterial notable.

A continuación, el médico presta especial atención a la región nasal, buscando el origen del sangrado. También se explora la piel para detectar signos de trastornos de la coagulación, incluyendo petequias, grandes hematomas y dilatación de los pequeños vasos sanguíneos situados en y alrededor de la boca y en las puntas de los dedos de manos y pies.

Si la hemorragia procede de la zona anterior de la nariz suele ser fácil de identificar con una linterna y un instrumento utilizado para mantener abiertas las fosas nasales. A veces, el médico utiliza una luz frontal o un espejo para reflejar la luz en la nariz. Para identificar el origen de un sangrado posterior, se utiliza un sistema de visualización flexible (endoscopio nasal). Sin embargo, un sangrado posterior activo puede producir demasiada sangre como para impedir que el médico identifique el origen, incluso utilizando sistemas de visión.

Pruebas complementarias

No suelen ser necesarias pruebas de laboratorio. Si la persona afectada presenta síntomas de un trastorno hemorrágico y/o signos de pérdida significativa de sangre o hemorragias nasales graves o recurrentes, se realizan análisis de sangre. Se puede realizar una tomografía computarizada (TC) si se sospecha la presencia de un cuerpo extraño, un tumor o una sinusitis.

Tratamiento de las hemorragias nasales

El médico inicialmente trata cualquier sangrado por la nariz como trataría una hemorragia nasal anterior. En los casos raros en los que se produce una hemorragia grave se administran líquidos por vía intravenosa y, en raras ocasiones, es necesaria una transfusión de sangre. Se debe tratar cualquier trastorno hemorrágico conocido o identificado.

Hemorragia nasal anterior

El sangrado procedente de los vasos sanguíneos situados en la parte anterior de las fosas nasales por lo general se puede controlar en el domicilio presionando ambos lados de la nariz durante 10 minutos, mientras el paciente permanece sentado. No se debe presionar sobre la parte superior ósea de la nariz. Es importante presionar la nariz con firmeza y no soltar ni un momento durante los 10 minutos. Otras técnicas no tan eficaces también se pueden utilizar en el domicilio, como la aplicación de hielo sobre la nariz, la introducción de bolitas de papel sanitario en las fosas nasales y la colocación de la cabeza en distintas posiciones.

Si la presión nasal no detiene la hemorragia, se debe repetir durante otros 10 minutos. Si el sangrado no se detiene después de los segundos 10 minutos, la persona debe acudir al médico. El médico suele aplicar varias piezas de algodón en la fosa nasal sangrante. El algodón se empapa con un anestésico local (como lidocaína) asociado a un fármaco que hace que los vasos sanguíneos de la nariz se cierren (como fenilefrina). A continuación, la nariz se presiona durante unos 10 minutos y se retira el algodón. En casos de hemorragia menor no se suele hacer nada más.

En casos de una hemorragia más grave o recurrente, a veces el médico sella (cauteriza) la fuente del sangrado con una sustancia química, el nitrato de plata, o mediante un bisturí eléctrico (electrocauterización). Como alternativa, a veces los médicos colocan una esponja de espuma especial (tampón nasal) en el orificio nasal que sangra. La esponja al hincharse detiene el sangrado. La gasa o la esponja se retiran al cabo de 2 a 4 días. Si estos métodos no son eficaces, se dispone de diversos tipos de sondas nasales provistas de globo que permiten comprimir la zona sangrante. A veces, puede ser necesario que el médico tapone por completo la fosa nasal de un lado con una tira larga de gasa. Sin embargo, este procedimiento puede ser doloroso. El taponamiento nasal suele retirarse al cabo de 3 días.

Hemorragia nasal posterior

El sangrado procedente de los vasos sanguíneos situados en la parte posterior de la nariz es muy difícil de detener y puede llegar a ser potencialmente mortal. En una hemorragia nasal de este tipo, la técnica de compresión nasal no detiene el sangrado. La compresión simplemente hace que la sangre pase a la garganta en lugar de salir por la nariz. Para tratar la epistaxis posterior, el médico a veces coloca un balón de forma especial en la fosa nasal y lo infla para comprimir el punto sangrante. Sin embargo, esta y otras clases de taponamiento nasal posterior son muy incómodas e interfieren con la respiración del paciente. Se suelen administrar sedantes por vía intravenosa antes de colocar el balón y realizar el taponamiento. Además, el paciente necesita ser ingresado en el hospital y recibir oxígeno y antibióticos para evitar una infección de los senos paranasales o del oído medio. El taponamiento permanece en su sitio durante 4 a 5 días. Este procedimiento es incómodo, pero existen tratamientos para aliviar el malestar.

Si el globo o el taponamiento no funciona, es necesario obliterar de forma directa el vaso sangrante. Los médicos suelen realizar un procedimiento quirúrgico en el que se utiliza un endoscopio para examinar el interior del seno. El endoscopio permite al médico alcanzar y cerrar (por lo general con un clip) la arteria principal que alimenta el vaso sangrante. En ocasiones, se pasa un pequeño catéter a través de los vasos sanguíneos bajo control de rayos X hasta la zona de sangrado y se inyecta un material que bloquea el vaso sangrante (embolización).

Conceptos clave

  • La mayoría de las epistaxis (hemorragias nasales) se producen en la parte anterior de las fosas nasales y se detienen fácilmente comprimiendo ambas fosas nasales.

  • Ante un sangrado nasal se debe intentar la compresión durante 10 minutos.

  • Si la compresión no detiene el sangrado, se debe consultar con el médico.

  • Las personas afectadas deben asegurarse de informar al médico sobre cualquier trastorno hemorrágico que tengan o hayan tenido ellos o sus familiares y sobre el uso de medicamentos que afectan la coagulación de la sangre, como warfarina, clopidogrel y aspirina (ácido acetilsalicílico) y otros fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE).

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