Comentario: vacunas contra la COVID-19: trombocitopenia trombótica inmunitaria inducida por la vacuna

A principios de marzo de 2021 comenzaron a aparecer en Europa informes acerca de que varias personas que habían sido vacunadas con la vacuna de Oxford-AztraZeneca (AZ) contra la COVID-19 desarrollaron coágulos de sangre anormales (trombos). Muchos habían desarrollado coágulos de sangre en lugares inusuales y críticos, especialmente coágulos que bloquean las venas que drenan la sangre del cerebro (denominada trombosis del seno venoso cerebral o TSVC). En algunas personas, la TSVC se asoció con sangrado en el cerebro. Las personas también desarrollaron coágulos de sangre en las venas que drenan sangre de los órganos abdominales o las piernas (consulte trombosis venosa profunda). Los síntomas incluyeron dolor de cabeza intenso, dolor abdominal, náuseas y vómitos, cambios en la visión, dificultad para respirar y/o dolor en las piernas.

Al 4 de abril de 2021, se habían notificado 169 casos de TSVC en la Unión Europea y el Reino Unido entre los 34 millones de personas que habían recibido la vacuna de AZ (unos 5 casos de TSVC en un millón de receptores de la vacuna de AZ) y más de 30 personas murieron (1). El 21 de abril, después de que se hubieran administrado aproximadamente 8 millones de dosis de la vacuna contra la COVID-19 de Johnson & Johnson/Janssen (J&J) en Estados Unidos, hubo informes similares de TSVC en 15 personas en Estados Unidos tras el uso de esta vacuna (casi 2 casos de TSVC en un millón de receptores de la vacuna de J&J) y 3 murieron. Todos los casos de los Estados Unidos ocurrieron en mujeres; 13 tenían entre 18 y 49 años de edad y 2 tenían más de 50 años. Los coágulos de sangre se desarrollaron de 4 a 20 días después de la vacunación contra la COVID-19 y principalmente en personas que estaban sanas anteriormente.

A medida que los médicos estudiaban esta coagulación anormal de la sangre, quedó claro que las personas tenían niveles bajos de plaquetas en la sangre (lo que se denomina trombocitopenia). Esto es paradójico porque las plaquetas son células que circulan en el torrente sanguíneo y ayudan a que la sangre coagule. Por lo general, cuando los niveles de plaquetas son bajos, las personas sangran con demasiada facilidad. Sin embargo, los médicos hallaron que los niveles de plaquetas eran bajos porque las plaquetas se utilizaban para formar coágulos de sangre anormales. El cuadro clínico de la coagulación grave y la trombocitopenia después de la vacunación contra la COVID-19 se ha denominado trombocitopenia trombótica inmunitaria inducida por la vacuna o TTIV (2).

La pregunta era por qué esto podría ocurrir después de la vacunación.

Los médicos notaron que este cuadro de nuevos coágulos sanguíneos anormales junto con niveles bajos de plaquetas también se producía en un trastorno llamado trombocitopenia inducida por heparina (TIH), que es una complicación poco frecuente que puede producirse entre 5 y 10 días después de recibir el fármaco anticoagulante heparina. Los médicos sabían que esto era causado por una complicada reacción del sistema inmunitario a la heparina en la que se forman anticuerpos que provocan la activación de las plaquetas (y, por tanto, forman coágulos y disminuyen el número). A continuación, los investigadores descubrieron que se producía un anticuerpo similar en algunas personas después de la vacunación contra la COVID-19. Se pueden realizar pruebas para detectar este anticuerpo y confirmar el diagnóstico de TTIV.

Tanto las vacunas de J&J como de AZ se fabrican utilizando una forma inofensiva de adenovirus para administrar la parte activa de la vacuna, y las vacunas de Moderna y Pfizer no utilizan un virus. Por lo tanto, algunos expertos especulan que puede existir un vínculo entre el adenovirus y la TTIV. Por otro lado, hay vacunas rusas y chinas que utilizan adenovirus, y no hay informes de TTIV tras el uso de estas vacunas.

Las vacunas de ARNm contra la COVID-19 de Moderna y Pfizer-BioNTech, que fueron las primeras vacunas disponibles en Estados Unidos, inicialmente se creía que no causaban coágulos de sangre, pero un estudio reciente de receptores de vacunas de ARNm en Estados Unidos ha informado la aparición infrecuente de TSVC en las 2 semanas posteriores a la vacunación en este grupo, a una tasa de aproximadamente 4 casos de TSVC en un millón de receptores de vacunas de ARNm (3).

La TSVC también puede desarrollarse después de la infección natural por COVID-19 (unos 40 casos de TSVC en un millón de pacientes con COVID-19), que es aproximadamente 10 veces más que después de la vacunación contra la COVID-19. El trastorno es muy raro en personas que, de otro modo, está sanas (aproximadamente 0,4 casos de TSVC en un millón de personas) que no han recibido heparina o fármacos similares (3).

Un peligro particular de la TTIV es que el tratamiento más frecuente para la coagulación excesiva de la sangre es el fármaco heparina. Sin embargo, en las personas con TTIV, la heparina en realidad empeora el problema. Por lo tanto, si las personas tienen un recuento bajo de plaquetas y pruebas que muestren un coágulo de sangre después de recibir una vacuna contra la COVID-19, los médicos deben sospechar de TTIV y hacer pruebas para detectar el anticuerpo y, además, evitar administrar heparina. Si las personas necesitan un fármaco anticoagulante, los médicos administran en su lugar uno de los nuevos anticoagulantes, argatrobán o lepirudina. También administran inmunoglobulina intravenosa (IGIV) en dosis altas, lo que ayuda rápidamente a bloquear la activación plaquetaria inducida por anticuerpos en la TTIV (4).

Al pensar en los efectos adversos de un tratamiento, es importante comparar los riesgos del tratamiento con los riesgos de la ausencia de tratamiento. Por cada millón de personas no vacunadas que desarrollan COVID-19 sintomática, morirán entre 10 000 y 20 000 personas (5). Se ha demostrado que las vacunas de AZ, J&J, Pfizer y Moderna contra la COVID-19 previenen prácticamente todas estas muertes por COVID-19. De cada millón de personas vacunadas con las vacunas de AZ o J&J, menos de 1 morirá de TSVC. Por lo tanto, el riesgo de TSVC después de la vacunación contra la COVID-19 sigue siendo muy bajo en comparación con los beneficios de la vacuna.

El 20 de abril de 2021, el comité de seguridad de la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) concluyó que en relación con la vacuna J&J, “la COVID-19 se asocia con un riesgo de hospitalización y muerte. La combinación informada de coágulos de sangre y plaquetas sanguíneas bajas es muy infrecuente, y los beneficios generales de [la vacuna de Johnson & Johnson] para prevenir la COVID-19 superan los riesgos de los efectos secundarios”. También concluyeron que se debe incluir una advertencia sobre coágulos de sangre y plaquetas sanguíneas bajas como efectos secundarios muy infrecuentes de la vacuna (6). Antes se había llegado a una conclusión similar por parte de la EMA sobre la vacuna de AZ (1). Los CDC y la FDA llegaron a conclusiones similares sobre la vacuna de J&J (7).

Referencias

1. European Medicines Agency: AstraZeneca’s COVID-19 vaccine: EMA finds possible link to very rare cases of unusual blood clots with low blood platelets. 7 de abril de 2021. Consultado el 26 de abril de 2021. Disponible en https://www.ema.europa.eu/en/news/astrazenecas-covid-19-vaccine-ema-finds-possible-link-very-rare-cases-unusual-blood-clots-low-blood

2. Bussel JB, Connors JM, Cines DB, et al: Thrombosis with thrombocytopenia syndrome (also termed vaccine-induced thrombotic thrombocytopenia. Version 1.2. American Society of Hematology, 25 de abril de 2021. https://www.hematology.org/covid-19/vaccine-induced-immune-thrombotic-thrombocytopenia

3. Taquet M, Husain M, Geddes JR, et al: Cerebral venous thrombosis and portal vein thrombosis: a retrospective cohort study of 537,913 COVID-19 cases. OSF https://osf.io/a9jdq/

4. Warkentin TE: High-dose intravenous immunoglobulin for the treatment and prevention of heparin-induced thrombocytopenia: A review. Expert Review of Hematology 12(8):685–698, 2019. https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/17474086.2019.1636645

5. Ritchie H, Ortiz-Ospina E, Beltekian D, et al: Mortality risk of COVID-19: How did confirmed deaths and cases change over time? Publicado en línea en OurWorldInData.org Disponible en https://ourworldindata.org/mortality-risk-covid#how-did-confirmed-deaths-and-cases-change-over-time

6. European Medicines Agency: COVID-19 vaccine Janssen: EMA finds possible link to very rare cases of unusual blood clots with low blood platelets. 20 de abril de 2021. https://www.ema.europa.eu/en/news/covid-19-vaccine-janssen-ema-finds-possible-link-very-rare-cases-unusual-blood-clots-low-blood

7. US Food and Drug Administration: Janssen COVID-19 vaccine. Actualizado el 23 de abril de 2021. https://www.fda.gov/emergency-preparedness-and-response/coronavirus-disease-2019-covid-19/janssen-covid-19-vaccine