La fibromialgia es una afección no articular, no inflamatoria frecuente de causa desconocida que se comprende en forma incompleta, caracterizada por un dolor generalizado (a veces intenso), dolor a la palpación en los músculos, áreas que rodean a la inserción de tendones y tejidos blandos adyacentes, rigidez muscular, cansancio, confusión, alteraciones del sueño y varios otros síntomas somáticos. El diagnóstico es clínico. El tratamiento incluye ejercicios, calor local, manejo del estrés, fármacos para mejorar el sueño y analgésicos no opioides.
En la fibromialgia, puede estar afectado cualquier tejido fibromuscular, en especial los del occipucio, el cuello, los hombros, el tórax, la zona lumbar y los muslos. No hay una anormalidad histológica específica. Los signos y síntomas de la fibromialgia son generalizados, a diferencia del dolor localizado en los tejidos blandos (síndrome de dolor miofascial), que a menudo se relaciona con sobreuso o microtraumatismos.
La fibromialgia es frecuente; es unas 7 veces más usual en mujeres, generalmente jóvenes o de mediana edad, aunque puede aparecer en hombres, niños y adolescentes. Debido a las diferencias de sexo, a veces pasa desapercibida en hombres. Suele ocurrir en pacientes con otros trastornos reumáticos sistémicos sin relación concomitante, complicando así el diagnóstico y el tratamiento.
Etiología de la fibromialgia
La evidencia actual sugiere que la fibromialgia puede ser un trastorno de la sensibilidad al dolor mediado por mecanismos centrales. La causa es desconocida, pero se cree que contribuyen una alteración de la etapa 4 del sueño y la tensión emocional. La fibromialgia puede ser precipitada por una infección viral u otra infección sistémica (p. ej., enfermedad de Lyme o tal vez Infección por COVID-19 [1]) o un evento traumático, pero la terapia antiviral o antibiótica adicional o prolongada no está indicada porque no es eficaz.
Referencia de la etiología
1. Ursini F, Ciaffi J, Mancarella L, et al: Fibromyalgia: a new facet of the post-COVID-19 syndrome spectrum? Results from a web-based survey. RMD Open. 7(3):e001735, 2021. doi: 10.1136/rmdopen-2021-001735. PMID: 34426540; PMCID: PMC8384499.
Síntomas y signos de la fibromialgia
Con frecuencia aparece rigidez y dolor graduales y difusos, el dolor es de tipo continuo. El dolor es generalizado y puede empeorar con el cansancio, la tensión muscular o el sobreuso.
Los pacientes generalmente tienen una variedad de síntomas somáticos. La fatiga es común, al igual que las alteraciones cognitivas, como la dificultad para concentrarse y una sensación general de confusión mental. Muchos pacientes tienen también síntomas de síndrome de intestino irritable, cistitis intersticial, o migraña o cefaleas tensionales. Pueden ocurrir parestesias, típicamente bilaterales y a menudo migratorias.
Los síntomas pueden exacerbarse por factores ambientales o tensión emocional, falta de sueño, traumatismo, por exposición a la humedad o al frío, o si el médico, un miembro de la familia o un amigo insinúa que la enfermedad "está solo en la cabeza”.
Los pacientes pueden estar estresados, tensos, ansiosos, cansados, ambiciosos y a veces deprimidos. Los pacientes con frecuencia son perfeccionistas.
El examen físico es inespecífico salvo en algunas áreas específicas del músculo (puntos dolorosos) que a menudo son sensibles a la palpación. Las áreas sensibles no están edematizadas, eritematosas ni calientes; tales hallazgos deben sugerir un diagnóstico alternativo.
Diagnóstico de fibromialgia
Criterios clínicos
Por lo general, se realizan estudios y un examen físico detallado para descartar otros trastornos
La fibromialgia se sospecha en pacientes con los siguientes síntomas:
Dolor generalizado espontáneo y a la palpación, en especial si es desproporcionado respecto de los hallazgos físicos
Estudios de laboratorio negativos a pesar de los síntomas generalizados
Astenia como síntoma predominante
El diagnóstico de fibromialgia se debe considerar en personas que han tenido dolor generalizado durante al menos 3 meses, particularmente cuando se acompañan de varios síntomas somáticos. Se considera dolor generalizado cuando el paciente tiene dolor del lado izquierdo y derecho del cuerpo, por encima y por debajo de la cintura, y en el esqueleto axial (columna cervical, tórax anterior o columna torácica, o zona lumbar).
El diagnóstico se basa en criterios clínicos del American College of Rheumatology (1), que incluyen una combinación de dolor articular y muchas veces también dolor no articular (a veces incluye dolor generalizado en todo el cuerpo) y la presencia de varios otros síntomas cognitivos y somáticos, como los ya mencionados, que se gradúan en función de su gravedad. Los criterios previos se basaban en la presencia de hipersensibilidad a la palpación en alguno de 18 puntos sensibles específicos. Este criterio fue eliminado porque los no especialistas a veces tienen dificultad para evaluar la hipersensibilidad en forma uniforme, los puntos hipersensibles pueden tener intensidades variables y porque se pensó que era ventajoso tener criterios que estén basados totalmente en los síntomas. Sin embargo, la hipersensibilidad es bastante común, y algunos especialistas la continúan evaluando sistemáticamente.
Los estudios para otras causas de los síntomas de los pacientes deben incluir velocidad de sedimentación de eritrocitos (ERS) o proteína C reactiva, creatina cinasa (CK) y probablemente estudios para hipotiroidismo y hepatitis C (que puede producir astenia y mialgias generalizadas). La fibromialgia no suele causar anomalías en estas pruebas. Otras pruebas (p. ej., pruebas serológicas para trastornos reumáticos) se realizan solo si están indicadas por los hallazgos en la anamnesis y/o el examen físico.
Para evitar posibles errores, el médico debe considerar lo siguiente:
La fibromialgia suele pasar desapercibida en hombres, niños y adolescentes.
El síndrome de fatiga crónica (enfermedad sistémica por intolerancia a los esfuerzos) puede causar mialgias generalizadas similares y astenia, y los resultados de los estudios de laboratorio son normales.
La polimialgia reumática causa mialgias más focalizadas, en especial en adultos mayores; puede distinguirse de la fibromialgia porque tiende a afectar los músculos proximales en forma selectiva y es más sintomática en la mañana, además de asociarse con elevación de la ERS y el nivel de proteína C reactiva.
En pacientes con enfermedades reumáticas sistémicas, el diagnóstico de fibromialgia coexistente puede ser más difícil pero es bastante frecuente. Por ejemplo, la fibromialgia puede malinterpretarse como una exacerbación de artritis reumatoide o lupus eritematoso sistémico.
Perlas y errores
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Referencia del diagnóstico
1. Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles MA, et al: 2016 revisions to the 2010/2011 fibromyalgia diagnostic criteria. Semin Arthritis Rheum 46(3):319–329, 2016. doi: 10.1016/j.semarthrit.2016.08.012.
Pronóstico de la fibromialgia
La fibromialgia tiende a ser crónica, pero puede remitir en forma espontánea si disminuye el estrés. También puede tener recurrencias frecuentes. El pronóstico funcional suele ser favorable en pacientes tratados con un programa de apoyo completo, pero los síntomas tienden a persistir en cierto grado. El pronóstico puede empeorar si hay un trastorno del estado de ánimo superpuesto que no se aborda.
Tratamiento de la fibromialgia
Estiramiento y ejercicios aeróbicos, calor local y masajes
Manejo del estrés
Antidepresivos tricíclicos o ciclobenzaprina para mejorar el sueño
Analgésicos no opiáceos
Ejercicios de estiramiento, ejercicios aeróbicos, mejorar el sueño, aplicaciones de calor local y masaje suave para aliviar el dolor. Es importante el manejo del estrés (p. ej., ejercicios de respiración profunda, meditación, apoyo y ayuda psicológica si es necesario).
Deben realizarse diariamente ejercicios de estiramiento suaves de los músculos afectados; debe hacerse estiramiento durante 30 s y repetir unas 5 veces. Los ejercicios aeróbicos (p. ej., caminata rápida, natación, ciclismo) ayudan a disminuir los síntomas.
Es crítico mejorar el sueño. Se pueden utilizar fármacos sedantes pero solo por la noche y para mejorar el sueño. Los antidepresivos tricíclicos orales en dosis bajas al acostarse (p. ej., amitriptilina 10 a 50 mg, trazodona 50 a 150 mg, doxepina 10 a 25 mg) o ciclobenzaprina 10 a 30 mg, pueden ayudar a promover un sueño profundo y disminuir el dolor muscular. Debe utilizarse la menor dosis efectiva posible. Algunos de estos fármacos pueden ser intolerables, en especial en personas mayores, debido a los efectos adversos, como somnolencia, boca seca y otros.
Los analgésicos no opiáceos (p. ej., paracetamol, medicamentos antiinflamatorios no esteroideos) pueden ayudar a algunos pacientes. Deben evitarse los opiáceos. Se pueden utilizar pregabalina, duloxetina, y milnacipran para tratar la fibromialgia, pero estos fármacos deben acompañarse de un plan de ejercicios, medidas para mejorar el sueño y manejo del estrés; pueden ayudar a reducir el dolor en forma escasa.
Rara vez, se utiliza la inyección de bupivacaína al 0,5% o lidocaína al 1% 1 a 5 mL para tratar áreas de dolor focal incapacitante, pero éste no debe ser el tratamiento primario, ya que la evidencia no apoya su uso regular.
Deben controlarse los fármacos que toma el paciente para evitar aquellos que puedan agravar los problemas de sueño. Estos fármacos deben ser evitados. La ansiedad, la depresión y en especial el trastorno bipolar, deben ser tratados si están presentes.
La evidencia también apoya el uso de capsaicina, la biorretroalimentación, el masaje, la hipnoterapia, las intervenciones quiroprácticas, y otras terapias complementarias y alternativas que forman parte de las recomendaciones de la European Alliance of Associations for Rheumatology (EULAR) para el tratamiento de la fibromialgia (1). Aunque los ensayos aleatorizados y las revisiones sistemáticas han evaluado algunos de estos tratamientos contra sujetos control, la evidencia a favor de los efectos en general no es sólida.
Referencia del tratamiento
1. Macfarlane GJ, Kronisch C, Dean LE, et al: EULAR revised recommendations for the management of fibromyalgia. Ann Rheum Dis. 76(2):318-328, 2017. doi: 10.1136/annrheumdis-2016-209724. Epub 2016 Jul 4. PMID: 27377815.
Conceptos clave
La rigidez y el dolor relacionados con la fibromialgia pueden exacerbarse por factores ambientales o tensión emocional, falta de sueño, traumatismo, exposición a la humedad o al frío, o si el médico, un miembro de la familia o un amigo insinúa que la enfermedad "está solo en la cabeza”.
Se sospecha fibromialgia cuando el dolor generalizado, la hipersensibilidad y la fatiga son inexplicables, han durado años, o están fuera de proporción con los hallazgos físicos y de laboratorio.
Se debe considerar la evaluación de la velocidad de sedimentación globular (VSG) o la proteína C reactiva, la creatina cinasa (CK) y estudios para hipotiroidismo y hepatitis C, además de considerar el síndrome de fatiga crónica y la polimialgia reumática. Hacer otras pruebas para detectar otras enfermedades reumatológicas solo si son específicamente sugeridas por la evaluación clínica.
Considere la fibromialgia en pacientes que tienen exacerbaciones aparentes dolorosas de enfermedades reumáticas sistémicas como artritis reumatoide o lupus eritematoso sistémico pero sin evidencias clínicas o de laboratorio que confirmen estas exacerbaciones.
El tratamiento debe enfatizar los métodos físicos, manejo del estrés y mejora del sueño y, cuando sea necesario, analgésicos no opiáceos para calmar el dolor.
