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Miositis autoinmune

Por

Alana M. Nevares

, MD, The University of Vermont Medical Center

Última modificación del contenido feb. 2018
Información: para pacientes
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Las miositis autoinmunitarias abarcan enfermedades reumáticas sistémicas que se caracterizan por presentar cambios inflamatorios y degenerativos en los músculos (polimiositis) o en la piel y los músculos (dermatomiositis). Las manifestaciones incluyen debilidad simétrica, en ocasiones hipersensibilidad a la presión y reemplazo fibroso de los músculos, a veces con atrofia, sobre todo de los músculos proximales de las extremidades. El diagnóstico se basa en los signos clínicos y en anormalidades en las pruebas musculares, como enzimas musculares, RM, electromiograma y biopsia muscular. El tratamiento se realiza con corticosteroides, combinados con inmunosupresores y/o inmunoglobulina intravenosa.

Es más frecuente en mujeres que en hombres, con una relación de 2:1. Estas enfermedades pueden aparecer a cualquier edad, aunque son más usuales entre los 40 y 60 años, o en niños, entre los 5 y 15 años.

Etiología

La causa de la miositis autoinmunitaria parece ser una reacción autoinmunitaria contra el tejido muscular en un individuo genéticamente susceptible. Suele aparecer en grupos familiares, y los subtipos DR3, DR52 y DR6 de HLA son los que tienen predisposición genética. Los posibles eventos desencadenantes incluyen miositis viral y cáncer subyacente. Se han hallado estructuras de tipo picornavirus en células musculares, pero se desconoce su significado, y se han encontrado afecciones similares en animales desencadenadas por virus. La asociación entre el cáncer y la dermatomiositis (menos con la polimiositis) sugiere que un tumor podría desencadenar una miositis como consecuencia de una reacción autoinmunitaria contra un antígeno común en el músculo y el tumor.

Fisiopatología

Los cambios patológicos incluyen daño celular y atrofia, con grados variables de inflamación. Los músculos de las manos, los pies y el rostro son menos afectados que otros músculos esqueléticos. La afección de los músculos de la faringe y el esófago superior, y en ocasiones el corazón, puede afectar las funciones de estos órganos. Puede haber inflamación de articulaciones y pulmonar, en especial en pacientes con anticuerpos antisintetasa.

La dermatomiositis se caracteriza por depósitos de inmunocomplejos en los vasos y se considera una vasculopatía mediada por complemento. En la polimiositis, en cambio, la principal anormalidad fisiopatológica es el daño muscular directo mediado por células T.

Clasificación

La miositis autoinmune se puede clasificar en cuatro grupos, principalmente en función de la histopatología y la presentación clínica:

  • Polimiositis

  • Dermatomiositis

  • Niopatías necrosantes inmunomediadas

  • Miositis corporal por cuerpos de inclusión

La dermatomiositis se puede distinguir de la polimiositis por los hallazgos cutáneos de la dermatomiositis (véase Síntomas y signos). La histopatología también difiere. La dermatomiositis y la polimiositis pueden manifestarse como enfermedades musculares puras o como parte del síndrome de antisintetasa cuando se asocia con artritis (generalmente no erosiva), fiebre, enfermedad pulmonar intersticial, hiperqueratosis de la cara radial de los dedos (manos de mecánico), y Sindrome de Raynaud.

Las miopatías necrosantes inmunomediadas incluyen la miositis relacionada con el anticuerpo contra la partícula de reconocimiento de señal (SRP) y la miositis inducida por estatinas, por lo general tienen una presentación agresiva, con niveles de CK muy elevados y no involucran órganos extramusculares.

La miositis con cuerpos de inclusión es otra enfermedad, con manifestaciones clínicas similares a la polimiositis idiopática crónica. Aparece a edades mayores y afecta los músculos distales (p. ej., de manos y pies), tiene un curso más prolongadoy no responde bien al tratamiento.

La miositis autoinmunitaria se superpone con otras afecciones reumáticas autoinmumunitarias, como por ejemplo el lupus eritematoso sistémico, la esclerosis sistémica y la enfermedad mixta del tejido conjuntivo. Estos pacientes tienen síntomas y signos de varios trastornos superpuestos, además de los de la miositis (que se manifiesta como dermatomiositis o polimiositis).

Signos y síntomas

La miositis autoinmune puede comenzar en forma aguda (en especial en niños) o ser de comienzo insidioso (más frecuente en adultos). Puede acompañarse de poliartralgias, síndrome de Raynaud, disfagia, síntomas pulmonares y signos generales (fiebre, cansancio, pérdida de peso). La enfermedad grave se caracteriza por disfagia, disfonía y/o debilidad diafragmática.

Debilidad muscular: puede progresar durante semanas o meses. Sin embargo, los síntomas de debilidad muscular aparecen cuando hay destrucción del 50% de las fibras musculares (una debilidad muscular indica polimiositis avanzada). El paciente presenta dificultades para levantar los brazos por encima de los hombros, subir las escaleras o ponerse de pie. A veces se desarrolla sensibilidad muscular y atrofia. La debilidad de los músculos de las cinturas pelviana y escapular puede llevar al paciente a requerir el uso de una silla de ruedas o quedar confinado a la cama. Puede afectar gravemente los músculos flexores del cuello, y el paciente es incapaz de levantar su cabeza de la almohada. La afección de los músculos de la faringe y del esófago superior puede afectar la deglución y predisponer a la aspiración. Los músculos de las manos, los pies y la cara no están involucrados, excepto en la miositis por cuerpos de inclusión, en la que es característica la afectación distal, especialmente de las manos. En etapas tardías, pueden aparecer contracturas o retracciones en las extremidades.

Manifestaciones articulares: incluyen poliartralgias o poliartritis, a menudo acompañadas de hinchazón, derrames y otras manifestaciones de artritis no deformante. Las manifestaciones articulares tienden a ser leves. Son más frecuentes en pacientes con Jo-1 u otros anticuerpos antisintetasa.

Afección visceral: es menos frecuente en la miositis autoinmune (a excepción de la faringe y el esófago superior) que en otras afecciones reumáticas (p. ej., lupus eritematoso sistémico, esclerosis sistémica). En ocasiones, la manifestación más prominente es una neumonitis intersticial, que se manifiesta con disnea y tos, en especial en pacientes con anticuerpos antisintetasa. Pueden ocurrir arritmias cardíacas, en especial trastornos de la conducción o disfunción ventricular. Los síntomas gastronitestinales, más frecuentes en niños, se deben a una vasculitis asociada, y pueden incluir hematemesis, melena y perforación intestinal isquémica.

Los cambios cutáneos, que se observan en la dermatomiositis, tienden a ser oscuros y eritematosos. El edema periorbitario con aspecto púrpura (exantema heliotropo) es relativamente específico de la dermatomiositis. En otras zonas, el exantema puede estar ligeramente elevado y ser liso o descamativo; pueden aparecer erupciones en la frente, el escote y hombros, tórax y espalda, antebrazos y parte inferior de la pierna, codos y rodillas, maléolos internos y en la zona radiodorsal de las articulaciones interfalángicas proximales y metacarpofalángicas (pápulas de Gottron, un hallazgo relativamente específico). La base y los lados de las uñas de las manos pueden presentar hiperemia o engrosamiento. Puede haber dermatitis descamativa con fisuras de la piel sobre la zona radial de los dedos. Puede haber calcificación subcutánea, en particular en niños. La fotosensibilidad y la ulceración de la piel también son visibles en la dermatomiositis. Las lesiones cutáneas primarias con frecuencia desaparecen completamente, pero pueden aparecer cambios secundarios (p. ej., pigmentación marrón, atrofia, cicatrización). La erupción en el cuero cabelludo puede ser psoriaforme e intensamente pruriginosa. De manera poco frecuente pueden ocurrir cambios característicos en la piel en ausencia de enfermedad muscular, en cuyo caso la enfermedad se llama dermatomiositis amiopática.

Cambios cutáneos en la dermatomiositis

Diagnóstico

  • Criterios clínicos

  • Biopsia muscular (definitivo)

Debe sospecharse miositis autoinmune en pacientes con debilidad muscular proximal acompañada o no de dolor muscular a la presión. Se debe sospechar dermatomiositis en pacientes con síntomas de miositis y manifestaciones cutáneas compatibles con dermatomiositis. Para establecer el diagnóstico de miositis autoinmunitaria, debe cumplirse con la mayor cantidad posible de los siguientes 5 criterios:

  • Debilidad muscular proximal

  • Erupción característica

  • Elevación de las enzimas musculares en suero (CK o, en su defecto, aminotransferasas o aldolasa [menos específicas que CK])

  • Anormalidades musculares características en electromiografía o en RM

  • Cambios en biopsia muscular (prueba definitoria)

Los hallazgos en la biopsia muscular pueden ser variables, aunque son típicas la inflamación crónica y la degeneración y regeneración muscular. Antes del tratamiento de polimiositis, se recomienda realizar una biopsia muscular para diagnóstico definitivo a fin de excluir otras afecciones musculares, como aquellas secundarias a enzimas faltantes o defectuosas y a rabdomiólisis posviral. La biopsia muscular generalmente no es necesaria cuando los hallazgos cutáneos son característicos de la dermatomiositis.

Para aumentar la sensibilidad de la biopsia, debe obtenerse la muestra de un músculo que tenga una o más de las siguientes características:

  • Debilidad al examen clínico

  • Edema muscular identificado en la RM

  • Anormalidades electromiográficas en el par contralateral del músculo

Estudios de laboratorio: permiten aumentar o disminuir la sospecha de la enfermedad, evaluar su gravedad, identificar afecciones superpuestas y ayudan a detectar complicaciones. Debe estudiarse la presencia de autoanticuerpos. Los anticuerpos antinucleares (ANA) son positivos en hasta un 80% de los pacientes. Es importante el estudio detallado de los ANA, si están presentes, para identificar otros síndromes superpuestos, sobre todo otras afecciones autoinmunitarias. El curso clínico y las manifestaciones están asociados con anticuerpos particulares como se describe en la tabla Autoanticuerpos en la miositis autoinmune. La relación entre estos autoanticuerpos y la patogenia de la enfermedad es poco clara, aunque el anticuerpo contra Jo-1 es un importante marcador de alveolitis fibrosante, fibrosis pulmonar, artritis y síndrome. de Raynaud. No hay anticuerpos específicos para la polimiositis.

Tabla
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Autoanticuerpos en la miositis autoinmune

Autoanticuerpos

Características clínicas

Síndrome antisintetasa*

Anti-Jo-1

Miositis

Enfermedad pulmonar intersticial

Anti-PL-7

Enfermedad pulmonar intersticial

Miositis

Anti-PL12

Enfermedad pulmonar intersticial

Miositis

Anti-ej

Enfermedad pulmonar intersticial

Miositis

Anti-OJ

Enfermedad pulmonar intersticial

Miositis

Anti-KS

Enfermedad pulmonar intersticial

Miositis

Anti-ZO

Enfermedad pulmonar intersticial

Miositis

Anti-HA

Enfermedad pulmonar intersticial

Miositis

Dermatomiositis

Anti-Mi-2

Enfermedad cutánea grave

Responde bien al tratamiento

Anti-MDA5

Síndrome cardiopulmonar

Dermatomiositis amiopática, pápulas palmares

Anti-TIF1g

Mayor riesgo de cáncer

Anti-NXP-2

Calcinosis subcutánea

Mayor riesgo de cáncer

Miopatía necrosante inmunomediada

Anti-SRP

Grave, difícil de tratar

Anti-HMGCR

Miopatía inmunomediada asociada con estatinas (rara vez puede estar presente sin una exposición previa a estatinas recetadas)

Miositis corporal por cuerpos de inclusión

5'-nucleotidasa citosólica 1A

Miositis corporal por cuerpos de inclusión

*Todos estos autoanticuerpos pueden estar presentes en pacientes con formas completas o incompletas de síndrome antisintetasa. Las características del síndrome antisintetasa incluyen fiebre, artritis no erosiva, enfermedad pulmonar intersticial, hiperqueratosis de la cara radial de los dedos (manos de mecánico) y síndrome de Raynaud. Podría identificarse el exantema de la dermatomiositis. Los pacientes con anticuerpos del síndrome de antisintetasa y enfermedad muscular pueden tener hallazgos de dermatomiositis o polimiositis.

Esta característica es más prominente que las otras.

Modificado de Mammen A: Autoimmune Muscle Disease. En Manual de Neurología Clínica, editado por SJ Pittock y A Vincent. Elsevier BV, 2016, pp. 467–484.

La evidencia de un mayor riesgo de cáncer es fuerte en la dermatomiositis y menos fuerte para la polimiositis. En consecuencia, se deben considerar las pruebas de cribado para el cáncer en pacientes de 40 años o mayores con dermatomiositis o en pacientes 60 años con polimiositis, pues estos pacientes con frecuencia presentan un cáncer no sospechado. Las pruebas de cribado deben incluir al menos examen físico de las mamas, la pelvis y el recto (con estudio de sangre oculta): hemograma completo, perfil bioquímico, mamografía,, análisis de orina, radiografía de tórax y otros estudios que se consideren adecuados para la edad del paciente. Además, es necesario realizar estudios adicionales que surjan de la anamnesis y el examen físico. Algunos expertos recomiendan TC de tórax, abdomen y pelvis, así como colonoscopia, en particular en pacientes con dermatomiositis. En pacientes más jóvenes sin síntomas de cáncer, no es necesario hacer estos estudios de detección.

Pronóstico

Hasta un 50% de los pacientes tratados presentan largas remisiones (e incluso una aparente curación) dentro de los 5 años; esto es más frecuente en niños. Sin embargo, puede haber recidivas en cualquier momento. La tasa de supervivencia a 5 años es del 75%, y es mayor en niños. En adultos, se produce debilidad muscular grave progresiva, disfagia, desnutrición, neumonía por aspiración o insuficiencia respiratoria con infección pulmonar. Todo esto conduce a la muerte. En niños con dermatomiositis, puede ocurrir la muerte como consecuencia de una vasculitis intestinal. La dermatomiositis y la polimiositis se han relacionado con un mayor riesgo de cáncer. Cuando se presenta con cáncer, éste determina el pronóstico general.

Tratamiento

  • Corticosteroides

  • Inmunosupresores (p. ej., metotrexato, azatioprina, micofenolato de mofetilo, rituximab, tacrolimús)

  • Inmunoglobulina IV

Deben limitarse parcialmente las actividades físicas hasta que mejore la inflamación.

Los corticoides son los fármacos de primera elección. En la enfermedad aguda, el adulto se trata con prednisona en dosis de 1 mg/kg (en general alrededor de 40 a 60 mg) por vía oral 1 vez al día. Para la enfermedad grave con disfagia o debilidad muscular respiratoria, el tratamiento comienza con un pulso de corticosteroide (p. ej., metilprednisolona 0,5 a 1 g IV 1 vez al día durante 3 a 5 días).

La medición seriada de CK permite evaluar la efectividad del tratamiento. Sin embargo, en pacientes con atrofia muscular diseminada, en ocasiones los niveles son normales a pesar de que padecen una miositis activa crónica. La RM o la presencia de altos niveles de CK permite diferenciar entre una recidiva de miositis y una miopatía inducida por corticoides. La aldolasa es una alternativa, siendo menos específica para la lesión muscular que la CK, pero puede ser positiva en pacientes con miositis y niveles normales de CK. Los niveles enzimáticos descienden o alcanzan valores normales en 6 a 12 semanas, junto con una mejoría en la fuerza muscular. Una vez que los valores enzimáticos se normalizan, puede reducirse gradualmente la dosis de prednisona. Si los valores de enzimas musculares aumentan, debe aumentarse la dosis.

El objetivo general es minimizar la exposición a los corticosteroides, por lo que se inicia un segundo medicamento (por lo general, metotrexato, tacrolimús o azatioprina como medicamentos de primera línea sin corticosteroides) al mismo tiempo que los corticosteroides o poco después para que la prednisona pueda reducirse a una dosis máxima de 5 mg/día en unos 6 meses. La inmunoglobulina intravenosa es una buena opción para los pacientes que desarrollan complicaciones infecciosas con corticosteroides en dosis altas y otros inmunosupresores o que reciben quimioterapia. Algunos expertos pueden usar una combinación de las tres terapias en casos graves o cuando existe toxicidad por corticosteroides. Los niños requieren dosis iniciales de prednisona de 30 a 60 mg/m2 1 vez al día.

En ocasiones, los pacientes tratados en forma crónica con dosis altas de corticosteroides desarrollan debilidad progresiva después de la respuesta inicial debido a una miopatía por corticosteroides indolora sobreimpuesta. En estos pacientes, la CK permanece normal aunque los pacientes son más débiles.

La miositis asociada con cáncer es más refractaria al tratamiento con corticosteroides. La miositis asociada al cáncer puede remitir si se extirpa el tumor.

Los pacientes con enfermedad autoinmunitaria deben controlarse pues tienen mayor riesgo de arteriosclerosis. Los pacientes tratados con corticosteroides durante largos períodos deben recibir tratamiento profiláctico contra osteoporosis. Si se utiliza terapia inmunosupresora combinada, se debe agregar tratamiento profiláctico de infecciones oportunistas, tales como Pneumocystis jirovecii (véase prevención de la neumonía por Pneumocystis jirovecii).

Conceptos clave

  • La debilidad muscular causada por la miositis indica que el daño muscular está avanzado.

  • El exantema heliotropo y las pápulas de Gottron son relativamente específicos de dermatomiositis.

  • La debilidad muscular y la erupción características, la elevación del nivel de CK, y los cambios musculares en la electromiografía o la resonancia magnética, son signos que ayudan a establecer el diagnóstico.

  • Salvo que los pacientes tengan manifestaciones cutáneas características, debe realizarse biopsia muscular para confirmar el diagnóstico.

  • Se deben considerar las pruebas de cribado para cáncer en pacientes ≥ 40 años con dermatomiositis y en pacientes ≥ 60 años con polimiositis.

  • Los pacientes se tratan con corticosteroides y otros inmunosupresores.

Información: para pacientes
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