Incontinencia urinaria en niños

1. 1. Wan J, Kraft K: Neurological control of storage and voiding. In The Kelalis-King-Belman Textbook of Clinical Pediatric Urology, ed. 6, edited by Docimo S, Canning D, Khoury A, Salle JLP. Boca Raton, CRC Press, 2019, pp. 803–819.

2. 2. Bush N, Shah A, Pritzker J, et al: Constipation and lower urinary tract symptoms. In The Kelalis-King-Belman Textbook of Clinical Pediatric Urology, ed. 6, edited by Docimo S, Canning D, Khoury A, Salle JLP. Boca Raton, CRC Press, 2019, pp. 873–883.

3. 3. Horowitz, M: Diurnal and nocturnal enuresis. In The Kelalis-King-Belman Textbook of Clinical Pediatric Urology, ed. 6, edited by Docimo S, Canning D, Khoury A, Salle JLP. Boca Raton, CRC Press, 2019, pp. 853–872.

Los trastornos orgánicos son responsables de alrededor del 30% de los casos y son más frecuentes en la enuresis compleja que en la monosintomática.

La mayoría de los casos restantes son de etiología incierta, pero se consideran debidos a una combinación de factores, como

• Retraso madurativo

• Control de esfínteres incompleto

• Capacidad funcional pequeña de la vejiga (en realidad, la vejiga no es pequeña, pero se contrae antes de estar completamente llena)

• Mayor volumen urinario nocturno

• Dificultades para despertarse

• Antecedentes familiares (si uno de los progenitores tuvo enuresis nocturna, la probabilidad de que la descendencia la presente es del 30%, que aumenta al 70% cuando ambos progenitores estuvieron afectados)

Los factores que contribuyen a causas orgánicas de incontinencia nocturna son

• Cuadros que aumentan el volumen de orina (p. ej., diabetes mellitus, diabetes insípida, insuficiencia renal crónica, ingesta excesiva de agua, drepanocitosis y, a veces, rasgo drepanocítico [hipostenuria])

• Cuadros que aumentan la irritabilidad vesical (p. ej., infección urinaria, compresión de la vejiga por el recto y colon sigmoideo [causada por estreñemiento])

• Alteraciones estructurales (p. ej., uréter ectópico, que puede causar incontinencia nocturna y diurna)

• Debilidad anormal del esfínter (p. ej., espina bífida que pueden provocar incontinencia nocturna y diurna)

Las causas frecuentes de incontinencia diurna incluyen

• Irritabilidad vesical

• Debilidad relativa del músculo detrusor (lo que dificulta inhibir la incontinencia)

• Estreñimiento

• Reflujo uretrovaginal o micción vaginal: las niñas que adoptan una posición incorrecta durante la micción (p. ej., con las piernas cerradas y apretadas) o tienen pliegues cutáneos redundantes pueden presentar reflujo de orina hacia la vagina, que después gotea al ponerse de pie

• Alteraciones estructurales (p. ej., uréter ectópico)

• Debilidad anormal del esfínter (p. ej., espina bífida, médula anclada)

La anamnesis es la herramienta diagnóstica más importante en la evaluación de un niño con incontinencia urinaria. Aunque muchos avances tecnológicos pueden apoyar la evaluación, ninguna herramienta de diagnóstico puede sustituir el oído comprensivo y eficiente del médico (1).

La anamnesis de la enfermedad actual indaga acerca del comienzo de los síntomas (es decir, primarios frente a secundarios), la cronología de los síntomas (p. ej., de noche, durante el día, sólo después de la micción) y si son continuos (es decir, goteo constante) o intermitentes. Puede ser útil registrar un esquema miccional (diario miccional), con horario, frecuencia y volumen de las micciones. Los síntomas asociados importantes son polidipsia, disuria, urgencia miccional, polaquiuria, goteo y tenesmo vesical. Debe interrogarse sobre la posición durante la micción y la fuerza del chorro urinario. Para evitar pérdidas, los niños con incontinencia pueden utilizar maniobras de retención, tales como cruzar las piernas o ponerse en cuclillas (a veces con la mano o el talón empujado contra su perineo). En algunos niños, las maniobras de retención pueden aumentar su riesgo de infecciones urinarias. Al igual que el diario miccional, un diario de deposiciones puede ayudar a identificar el estreñimiento.

El examen fisico debe buscar síntomas que sugieran una causa, como frecuencia y consistencia de las heces (estreñimiento); fiebre, dolor abdominal, disuria y hematuria (infección urinaria), prurito perianal y vaginitis (infección por oxiuros), poliuria y polidipsia (diabetes insípida o diabetes mellitus), y ronquidos o pausas respiratorias durante el sueño (apnea del sueño). Se debe investigar de manera sistemática a los niños por la posibilidad de abuso sexual que, si bien es una causa infrecuente, es demasiado importante para que pase inadvertida.

Los antecedentes personales deben identificar posibles causas conocidas, como lesiones perinatales o defectos congénitos (p. ej., espina bífida), trastornos neurológicos, trastornos renales y antecedentes de infección urinaria. Debe registrarse cualquier tratamiento actual o previo de la incontinencia y cómo se instituyeron en realidad, así como una lista de fármacos actuales.

Los antecedentes de desarrollo deben tener en cuenta retraso u otros trastornos del desarrollo relacionados con disfunción miccional (p. ej., trastorno por déficit de atención/hiperactividad, que aumenta la probabilidad de incontinencia).

Los antecedentes familiares deben investigar la presencia de enuresis y cualquier trastorno urinario.

Los antecedentes sociales deben registrar cualquier factor de estrés cercano al comienzo de los síntomas, como dificultades en la escuela, con amigos o en el hogar; aunque la incontinencia no es un trastorno psicológico, puede haber un breve período de incontinencia durante el estrés.

Los médicos también deben preguntar sobre la repercusión de la incontinencia en el niño, porque esto también incide en las decisiones terapéuticas.

El examen se inicia con la revisión de los signos vitales para detectar fiebre (infección urinaria), signos de descenso de peso (diabetes) e hipertensión (trastorno renal). El examen de la cabeza y el cuello debe evaluar amígdalas agrandadas, respiración bucal o crecimiento deficiente (apnea del sueño). El examen abdominal debe investigar cualquier masa compatible con heces o una vejiga llena.

En las niñas, el examen genital debe investigar cualquier adherencia labial, cicatrización o lesiones sospechosas de abuso sexual. A menudo, es difícil observar un orificio ureteral ectópico, pero se debe buscarse. En los varones, el examen debe buscar una irritación del meato o cualquier lesión del glande o perirrectal. En uno u otro sexo, las excoriaciones perianales pueden sugerir oxiuros.

Se debe examinar la columna para detectar cualquier defecto de la línea media (p. ej., hoyuelo sacro profundo, parche de pelo en el sacro). Es esencial una evaluación neurológica completa, que debe estar dirigida específicamente a la fuerza y la sensibilidad y los reflejos tendinosos profundos de los miembros inferiores, los reflejos sacros (p. ej., parpadeo anal) y, en los varones, el reflejo cremastérico, para identificar posible disrafia espinal. A veces, es útil un tacto rectal para detectar estreñimiento o disminución del tono rectal.

Los hallazgos que plantean preocupación son

• Signos o preocupaciones de abuso sexual

• Sed excesiva, poliuria y pérdida de peso

• Incontinencia diurna primaria prolongada (más allá de los 6 años)

• Cualquier signo neurológico, sobre todo en los miembros inferiores

• Signos físicos de compromiso neurológico

Por lo general, la enuresis primaria afecta a niños con antecedentes y examen físico por lo demás normal, y es probable que represente retraso madurativo. Un pequeño porcentaje de los niños tienen un trastorno médico tratable; en ocasiones, los hallazgos sugieren posibles causas ( ver Algunos factores que contribuyen a la incontinencia nocturna).

Para los niños que están siendo evaluados para la enuresis, es importante determinar si los síntomas diurnos de urgencia, frecuencia, postura corporal o maniobras de retención, y la incontinencia están presentes. Los niños con estos síntomas tienen complejo de enuresis, y la gestión deben ser dirigidas principalmente hacia el control de los síntomas diurnos.

En la incontinencia diurna, se sugiere disfunción miccional en presencia de incontinencia intermitente precedida por sensación de urgencia miccional, antecedentes de distracciones con el juego o una combinación de ambas. La incontinencia posmiccional (debido a falta de vaciamiento total de la vejiga) también puede formar parte de los antecedentes.

La incontinencia causada por una infección urinaria es probablemente un episodio aislado más que un problema crónico, intermitente, y puede acompañarse de síntomas típicos (p. ej., urgencia miccional, polaquiuria, micción dolorosa); sin embargo, otras causas de incontinencia pueden provocar infección urinaria secundaria.

Debe considerarse el estreñimiento cuando no se encuentran otros hallazgos en niños que tienen heces duras y dificultad en la evacuación (y, a veces, heces palpables en la exploración).

Hay que considerar la apnea del sueño cuando hay antecedentes de somnolencia diurna excesiva y alteraciones del sueño; los padres pueden proveer antecedentes de ronquidos o pausas respiratorias.

El prurito rectal (en especial, nocturno), la vaginitis, la uretritis o una combinación de ellos pueden ser una indicación de oxiuriasis.

La sed excesiva, la incontinencia diurna y nocturna y el descenso de peso indican una posible causa orgánica (p. ej., diabetes mellitus).

Puede ser difícil corroborar el estrés o el abuso sexual, pero deben considerarse. El abuso sexual es una causa poco común, pero es demasiado importante para pasarlo por alto.

El diagnóstico de incontinencia suele ser evidente por la anamnesis y el examen físico. El análisis de orina y el urocultivo son apropiados para ambos sexos (véase Cómo cateterizar la vejiga en una niña y Cómo cateterizar la vejiga en un niño varón). Cuando la anamnesis o el examen físico sugieren una causa orgánica ( ver Algunos factores que contribuyen a la incontinencia nocturna y ver Algunas causas orgánicas de incontinencia diurna), son útiles estudios complementarios adicionales. La ecografía de los riñones y la vejiga se hace a menudo para verificar que la anatomía del tracto urinario es normal (2). La evaluación del flujo urinario puede mostrar un patrón de micción en staccato en pacientes con disfunción miccional.

1. 1. Wintner A, Figueroa TE: History and physical examination of the child. In The Kelalis-King-Belman Textbook of Clinical Pediatric Urology, ed. 6, edited by Docimo S, Canning D, Khoury A, Salle JLP. Boca Raton, CRC Press, 2019, pp. 3–27.

2. 2. Coplen DE: Radiologic assessment of bladder disorders. In The Kelalis-King-Belman Textbook of Clinical Pediatric Urology, ed. 6, edited by Docimo S, Canning D, Khoury A, Salle JLP. Boca Raton, CRC Press, 2019, pp. 780–787.

La estrategia a largo plazo más eficaz es una alarma de enuresis. Aunque es trabajoso, la tasa de éxito puede ser hasta del 70% cuando los niños están motivados para terminar con la enuresis y la familia puede cumplir con las indicaciones. A veces, la resolución completa de los síntomas demanda hasta 4 meses. La alarma se activa cuando se produce el mojado. Aunque los niños inicialmente continúan teniendo episodios de mojado, con el tiempo, aprenden a asociar la sensación de vejiga llena con la alarma y luego se despiertan para orinar antes de un evento de enuresis. Estas alarmas se pueden conseguir fácilmente en línea sin prescripción. Una alarma no debe ser utilizada por los niños con enuresis compleja o niños con reducida capacidad de la vejiga (como lo demuestra el diario miccional). Estos niños deben ser tratados igual que los niños con incontinencia diurna. Es esencial evitar los enfoques punitivos, porque son contraproducentes para el tratamiento y sólo causan baja autoestima.

Los fármacos como la desmopresina (DDAVP) y la imipramina ( ver Fármacos orales usados en la incontinencia en niños*) pueden reducir los episodios de enuresis nocturna. Sin embargo, los resultados no se mantienen en la mayoría de los pacientes cuando se detiene el tratamiento; los padres y los niños deben ser advertidos de esto para ayudar a limitar la decepción. Es preferible la DDAVP a la imipramina, debido a la rara posibilidad de muerte súbita con el uso de ésta.

Es importante tratar cualquier estreñimiento subyacente. La información del diario miccional puede ayudar a identificar los niños con menor capacidad funcional de la vejiga, polaquiuria y urgencia miccional y poca frecuencia urinaria, todos los cuales pueden presentar incontinencia urinaria.

Las medidas generales pueden consistir en

• Ejercicios de contención de la urgencia miccional: los niños van al cuarto de baño en cuanto sienten el deseo de orinar. Después, retienen la orina lo más que pueden y, cuando ya no pueden hacerlo, comienzan a orinar y luego interrumpen y reanudan el chorro de orina. Este ejercicio fortalece el esfínter y les da confianza a los niños de que pueden llegar al baño antes de tener un accidente.

• Prolongación gradual de los intervalos entre las micciones (si se sospecha inestabilidad del detrusor o disfunción miccional)

• Cambios de conducta (p. ej., aplazamiento de la micción) mediante refuerzos positivos y cronogramas miccionales (micción cronometrada): se recuerda a los niños que deben orinar mediante un reloj que vibra o hace sonar una alarma (que es preferible a que uno de los padres se encargue de recordárselo).

• El uso de métodos correctos de micción para desalentar la retención de la orina en la vagina: en las niñas que experimentan la acumulación vaginal de la orina, el tratamiento es fomentar que se sienten mirando hacia atrás en el inodoro o con las rodillas muy separados, lo que abrirá el introito y permitirá el flujo directo de la orina en el inodoro.

• Biorretroalimentación: esta terapia conservadora no quirúrgica se usa para tratar la disfunción de la vejiga, la incontinencia urinaria, la incontinencia fecal, la urgencia miccional y el dolor pélvico, y para reeducar los músculos del piso pélvico con el fin de restaurar y mantener la salud. Con esta terapia, los niños pueden ser evaluados e instruidos para que aprendan el aislamiento adecuado, el ejercicio y el uso de los músculos del piso pélvico y los músculos del abdomen para promover la evacuación coordinada sinérgica (1).

En caso de adherencias labiales, también es posible usar una crema con estrógenos conjugados o triamcinolona al 0,5%.

En ocasiones, es útil el tratamiento farmacológico ( ver Fármacos orales usados en la incontinencia en niños*), pero en general no es el tratamiento de primera línea. Los fármacos anticolinérgicos (oxibutinina y tolterodina) pueden beneficiar a los pacientes con incontinencia diurna por disfunción miccional cuando la terapia conductista o la fisioterapia no son eficaces. Los fármacos contra la enuresis pueden ser útiles para reducir los episodios de incontinencia nocturna y, a veces, sirven para favorecer la continencia durante eventos de toda una noche, como dormir fuera de casa.

Los anticolinérgicos (p. ej., solifenacina y darifenacina) que se prescriben para el tratamiento de la vejiga hiperactiva en adultos han demostrado ser eficaces en los niños. De manera similar, el agonista del receptor beta3 mirabegron se ha utilizado en niños para tratar los síntomas de la incontinencia urinaria secundaria a la hiperactividad del músculo detrusor y refractaria a los anticolinérgicos (2).

1. 1. Rae A, Renson, C: Biofeedback in the treatment of functional voiding disorders. In Pediatric Incontinence, Evaluation and Clinical Management, edited by Franco I, Austin P, Bauer S, von Gontard A, Homsy I. Chichester, John Wiley & Sons Ltd., 2015, pp. 145–152.

2. 2. Johnson EK, Bauer SB: Neurogenic voiding dysfunction and functional voiding disorders: Evaluation and nonsurgical management. In The Kelalis-King-Belman Textbook of Clinical Pediatric Urology, ed. 6, edited by Docimo S, Canning D, Khoury A, Salle JLP. Boca Raton, CRC Press, 2019, pp. 820–852.