Los traumatismos de la columna vertebral pueden producir lesiones que afecten la médula espinal y las vértebras. A veces se ven afectados los nervios espinales. La anatomía de la columna vertebral se analizará en otro apartado.
La lesión de la médula espinal puede ser
Completo
Incompleto
(Véase también Abordaje del paciente traumatizado).
Etiología de los traumatismos espinales
Lesión de la médula espinal
Durante un año típico se producen alrededor de 18.000 lesiones medulares en los Estados Unidos o 54 casos por millón de personas por año (1).
Las causas más comunes de las lesiones de la médula espinal son las siguientes (1):
Accidentes automovilísticos (39%)
Caídas (32%)
El resto de las lesiones de la médula espinal se atribuye a agresiones (13%), deportes (8%) y lesiones laborales (1). Más del 78% de los pacientes son varones (1).
En los adultos mayores, las caídas son la causa más común. Los huesos osteoporóticos y la enfermedad degenerativa de las articulaciones pueden aumentar el riesgo de lesión medular a velocidades de impacto más bajas debido a los ángulos formados por las articulaciones degeneradas, los osteofitos que comprimen la columna y los huesos frágiles que permiten una fácil fractura a través de estructuras críticas.
Las lesiones de la columna se producen cuando una fuerza física directa causa daños en las vértebras, los ligamentos o discos de la columna vertebral, lo que determina hematomas, aplastamiento o desgarros en el tejido medular, y cuando la médula espinal es penetrada (p. ej., por un proyectil o un arma blanca). Estas lesiones pueden provocar daños vasculares con la consiguiente isquemia o formación de hematomas (en general extradurales), que agravan los daños. Todos estos tipos de lesión pueden producir edema en la médula espinal, lo que reduce más el flujo de sangre y la oxigenación. El daño puede estar mediado por una liberación excesiva de neurotransmisores de las células dañadas, una respuesta inmunitaria de tipo inflamatorio con liberación de citocinas, la acumulación de radicales libres o por apotosis.
Lesiones vertebrales
Las lesiones vertebrales pueden estar
Las fracturas, que pueden comprometer el cuerpo vertebral, la lámina y los pedículos, y también las apófisis espinosas, las articulares y las transversas
Luxaciones, que afectan típicamente las carillas articulares
Subluxaciones, que pueden involucrar una rotura del ligamento sin lesión ósea
En el cuello, las fracturas de los elementos posteriores y las luxaciones pueden causar un síndrome que se asemeja a un en las arterias vertebrales y determinar un síndrome similar a un ataque cerebrovascular del tallo encefálico.
Las lesiones vertebrales inestables son aquellas en las que la integridad ósea y/o ligamentosa queda lo bastante afectada permitiendo un movimiento libre, lo que aumenta el riesgo de compresión de la médula espinal o su irrigación, y produce dolor y un potencial empeoramiento marcado de la función neurológica. Tales desplazamientos vertebrales pueden producirse incluso con un cambio en la posición del paciente (p. ej., transporte en ambulancia, durante la evaluación inicial). Las fracturas vertebrales estables pueden resistir estos movimientos.
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Las lesiones específicas dependen del mecanismo del trausmatismo. Las lesiones en flexión pueden causar fracturas en cuña en los cuerpos vertebrales o fracturas de las apófisis espinosas. Las lesiones en flexión pueden causar una luxación bilateral de las carillas articulares o, si la fuerza se produce a nivel de las C1 o C2, una fractura de la apófisis odontoides asociada o no con subluxación atloaxoidea o occipitoatloidea. Las lesiones por rotación pueden provocar una luxación unilateral de la carilla articular. Las lesiones por extensión pueden causar la fractura del arco neural posterior. Las lesiones por compresión pueden provocar la fractura en estallido de los cuerpos vertebrales.
Lesiones de la cola de caballo
El extremo inferior de la médula espinal (cono medular) suele estar al nivel de la vértebra L1 o por encima de ella. Los nervios espinales por debajo de este nivel constituyen la cola de caballo. En consecuencia, los hallazgos en las lesiones vertebrales por debajo de este nivel pueden simular lesiones de la médula espinal, en particular el síndrome del cono medular (véase tabla Síndromes medulares).
Referencia de la etiología
1. National Spinal Cord Injury Statistical Center: Facts and Figures at a Glance. Birmingham, AL: University of Alabama at Birmingham, 2019.
Síntomas y signos de traumatismo espinal
El signo fundamental de la lesión medular es que el nivel del daño queda definido de forma que la función neurológica por encima de la lesión se conserva mientras que por debajo queda notablemente reducida o falta por completo. La fuerza muscular se evalúa utilizando la escala estándar de 0 a 5. Las manifestaciones específicas dependen del nivel exacto (véase tabla Efectos de la lesión de la médula espinal por su localización) y de si la lesión medular es total o incompleta. En la fase aguda de la lesión medular puede haber priapismo.
Además de la función motora y sensorial, los signos de las neuronas motoras superiores son un hallazgo importante en la lesión medular. Estas señales incluyen el aumento de los reflejos tendinosos profundos y el tono muscular, una respuesta plantar extensora (dedo del pie hacia arriba), clonus (más comúnmente encontrados en el tobillo flexionando rápidamente el pie hacia arriba), y un reflejo de Hoffman (una respuesta positiva es la flexión de la falange distal del pulgar después de chasquear la uña del dedo medio).
Las lesiones vertebrales, igual que otras fracturas y luxaciones, causan dolor, pero los pacientes que están distraídos porque sufren otras lesiones dolorosas (p. ej., fracturas de los huesos largos) o con alteración del nivel de consciencia por tóxicos o por un traumatismo de cráneo pueden no referir dolor.
Lesión medular completa
La lesión medular completa conduce a
Parálisis inmediata, completa y flácida (incluida la pérdida del tono del esfínter anal)
Pérdida de toda sensibilidad y actividad refleja
Disfunción autónoma por debajo del nivel de la lesión
Las lesiones cervicales altas (a la altura de C5 o por encima) afectan a los músculos que controlan la respiración y producen insuficiencia respiratoria; puede producirse una dependencia del respirador, sobre todo en lesiones localizadas en C3 o por encima. La disfunción autónoma secundaria a una lesión medular cervical puede producir bradicardia e hipotensión; esta entidad se denomina shock neurogénico. A diferencia de otras formas de shock, la piel permanece caliente y seca. Pueden producirse arritmias e inestabilidad de la presión arterial. La neumonía es una causa frecuente de muerte en pacientes con lesiones cervicales altas, sobre todo entre los que dependen del ventilador.
Gradualmente aparece una parálisis flácida que en horas o semanas evoluciona a una parálisis espástica por exageración de los reflejos de estiramiento normales tras la pérdida de la inhibición descendente. Luego, si la médula a nivel lumbosacro está intacta, aparecen espasmos en los músculos flexores y se recuperan los reflejos tendinosos profundos y autónomos.
Lesión medular Incompleta
En la lesión medular incompleta, se produce una pérdida motora y sensitiva, y los reflejos tendinosos profundos pueden ser hiperactivos, pero la sensibilidad se conserva al menos en los segmentos S4 a S5. La pérdida sensitiva y motora puede ser permanente o temporal según la etiología; la función puede perderse brevemente por la conmoción o de forma más duradera en una contusión o una laceración. Sin embargo, a veces un edema rápido en la médula produce una disfunción neurológica total que se asemeja a una sección medular completa; este trastorno se denomina shock espinal (que no debe confundirse con el shock neurogénico de origen espinal). Los síntomas se resuelven en uno a varios días, pero la discapacidad residual a menudo permanece.
Las manifestaciones dependen de la parte de la médula afectada. Se describen varios síndromes definidos (véase tabla Síndromes medulares).
El síndrome de Brown-Séquard se produce por una hemisección unilateral medular. Los enfermos desarrollan una parálisis espástica homolateral con pérdida del sentido de la posición por debajo de la lesión y pérdida contralateral del sentido del dolor y la temperatura.
El síndrome medular anterior se debe a una lesión directa de la médula espinal anterior o la arteria espinal anterior. Los pacientes pierden su sensación del dolor y la capacidad motora bilateral en la parte inferior de la lesión. Se conserva la función de la médula posterior (vibración y propiocepción).
El síndrome medular central suele afectar a pacientes con una estenosis del canal cervical (congénita o degenerativa) tras una lesión por hiperextensión. La función motora de los brazos se altera más que la de las piernas. Si se afectan las columnas posteriores, se pierde la sensación postural, la vibración y el tacto superficial. Si el tracto espinotalámico se ve afectado, el dolor, la temperatura, y, a menudo, la luz o el tacto profundo se pierden. La hemorragia medular provocada por un traumatismo (hematomielia) suele quedar limitada a la sustancia gris central cervical y produce signos de lesión de motoneurona inferior (debilidad y adelgazamiento muscular, fasciculaciones y disminución de los reflejos tendinosos de los brazos), que suele ser permanente. La debilidad motora suele ser proximal y se asocia a una alteración selectiva de la percepción del dolor y la temperatura.
Lesiones de la cola de caballo
La pérdida motora, sensitiva o de ambas modalidades suele ser parcial y se produce en las piernas. Los síntomas sensitivos generalmente son bilaterales, pero generalmente son asimétricos y afectan a un lado más que al otro. En general disminuye la sensación en la zona perineal (anestesia de silla de montar). Puede producirse una disfunción del intestino y la vejiga, ya sea incontinencia o retención. Los hombres pueden tener disfunción eréctil y las mujeres, una reducción de la respuesta sexual. El tono del esfínter anal es laxo, y los reflejos bulbocavernosos y anales son anómalos. Estos hallazgos pueden ser similares a los encontrados en el síndrome del cono medular.
Complicaciones de la lesión de la médula espinal
Las secuelas dependen de la gravedad y el nivel de lesión. La respiración se altera en lesiones situadas en C5 o por encima. La reducción de la movilidad aumenta el riesgo de sufrir trombos, infecciones urinarias, contracturas, atelectasias, neumonía o úlceras por decúbito. Puede producirse una espasticidad discapacitante. La inestabilidad cardiovascular es común poco después de la lesión de la médula cervical y está relacionada con el shock neurogénico y la disreflexia autónoma que ocurren en respuesta a eventos desencadenantes como el dolor o la presión sobre el cuerpo. El dolor neurogénico crónico puede caursar con sensación de quemazón o pinchazos.
Diagnóstico de los traumatismos espinales
Consideración de lesión en los pacientes con alto riesgo, incluso aquellos sin síntomas
TC
Las lesiones medulares que resultan de un traumatismo no siempre resultan evidentes. La lesión de la columna vertebral y la médula espinal debe considerarse en pacientes con
Lesiones que afectan la cabeza
Fracturas pelvianas
Heridas penetrantes en la zona de la columna vertebral
Lesiones sufridas en accidentes de tránsito
Lesiones no penetrantes graves
Lesiones provocadas por caídas de altura o por inmersión en el agua
En pacientes de edad avanzada, también debe considerarse una lesión de la columna vertebral después de caídas menores.
También se debe considerar una lesión de las vértebras y la médula espinal en pacientes con alteraciones sensitivas, dolor de columna localizado, lesiones dolorosas que distraen o déficits neurológicos compatibles.
El diagnóstico de las lesiones de la columna vertebral y la médula espinal incluye la evaluación de la función nerviosa, incluidos los reflejos, la motricidad y la sensibilidad, y estudios de diagnóstico por imágenes.
Las manifestaciones de la lesión pueden caracterizarse utilizando la escala de dificultades ASIA (American Spinal Injury Association) o un instrumento similar (véase tabla Escala de alteración por lesiones medulares).
Estudios del nervio
La función motora se evalúa en todas las extremidades. Las pruebas sensitivas deben incluir el tacto ligero (función de la columna posterior), a la punción (tracto espinotalámico anterior) y el sentido de la posición (función de la columna posterior). El nivel sensitivo se identifica mejor realizando las pruebas de distal a proximal y analizando las raíces torácicas de la espalda para no confundirse debido a la distribución cervical en forma de "capa" (responsable de cambios sensitivos en la parte superior de la espalda, la base del cuello y la parte proximal de los brazos) característica del síndrome medular central. Puede haber priapismo en la fase aguda de una lesión medular, lo que indica su daño. El tono rectal puede estar reducido y los reflejos de los miembros inferiores pueden ser exuberantes o estar reducidos.
Estudios de diagnóstico por imágenes
Tradicionalmente, se toman radiografías simples en las posibles zonas lesionadas. La TC se realiza en las zonas que aparecen anómalas en la radiografía y en zonas de riesgo de lesión según los hallazgos clínicos. Sin embargo, la TC se está usando cada vez más como estudio por imagen principal para traumatismos medulares debido a su mejor precisión de diagnóstico y, en muchos centros de traumatismos, pueden realizarse rápidamente.
La RM contribuye a identificar el tipo y la localización de la lesión medular; es el estudio más preciso para imagen de médula espinal y otros tejidos blandos, pero no se encuentra disponible de forma inmediata.
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Si se identifica una fractura, una subluxación o una lesión ligamentosa de la columna cervical, generalmente se justifica un estudio vascular (típicamente, angiografía por TC) para descartar lesiones concomitantes en la arteria carótida o la arteria vertebral (1).
Referencia del diagnóstico
1. Burlew CC, Biffl WL, Moore EE, et al: Blunt cerebrovascular injuries: Redefining screen criteria in the era of non-invasive diagnosis. J Trauma Acute Care Surg 72(2):p 539, 2012. | doi: 10.1097/TA.0b013e31824b6133
Tratamiento del traumatismo espinal
Inmovilización
Mantenimiento de la oxigenación y perfusión medular
Tratamiento de sostén
Estabilización quirúrgica cuando sea apropiado
Cuidado sintomático a largo plazo y rehabilitación
Asistencia médica inmediata
Las pautas para el manejo de las lesiones agudas de la columna cervical y la médula espinal están disponibles en la American Association of Neurological Surgeons y el Congress of Neurological Surgeons (1).
Un objetivo importante es prevenir lesiones secundarias a la médula espinal o la columna vertebral.
En las lesiones inestables, la flexión o extensión de la columna puede provocar una contusión o sección medular. Por eso, cuando se moviliza a las víctimas de un traumatismo, una manipulación inadecuada puede precipitar paraplejía, cuadriplejía o incluso la muerte secundaria a lesión medular.
Se debe inmovilizar de inmediato la columna de los pacientes con lesiones medulares; el cuello debe mantenerse recto manualmente (en línea) durante la intubación endotraqueal. Tan pronto como sea posible, la columna vertebral se inmoviliza totalmente sobre una tabla plana y rígida o superficie similar, con conjines para estabilizar su posición sin ejercer una presión excesiva. Debe usarse un collar rígido para inmovilizar la columna cervical. Los pacientes con lesiones de la columna torácica o lumbar se pueden transportar en decúbito prono o supino. Las personas con daño de la médula cervical que podría ocasionar dificultades respiratorias deben trasladarse en decúbito supino, con atención a mantener una vía aérea permeable y evitar la constricción torácica. Es deseable el traslado a un centro traumatológico.
La atención médica debe dirigirse a evitar la hipotensión y la hipoxia, que pueden afectar aun más a la médula lesionada. Muchos expertos abogan por mantener la presión arterial ligeramente elevada con una presión arterial levemente elevada ≥ 85 mmHg-90 mmHg durante 5 a 7 días para mejorar la perfusión de la médula espinal y reducir los episodios de hipotensión que pueden afectar negativamente la recuperación (1, 2, 3). Los objetivos de tensión arterial media se pueden lograr mediante la expansión de volumen con cristaloides y/o coloides, vasopresores o una combinación de ellos. Dado que las lesiones por encima de T6-T7, comprometen la estimulación simpática de los nervios cardiopulmonares torácicos, se tratan con vasopresores que tienen efectos cronotrópicos e inotrópicos, como la noradrenalina y la dopamina. Las lesiones por debajo de T7 pueden responder en forma suficiente a vasoconstrictores puros como la fenilefrina. Debe mantenerse una saturación de oxígeno ≥ 90% para prevenir la isquemia medular. En las lesiones cervicales por encima de C5, que comprometen la función del nervio frénico, generalmente se necesita intubación y apoyo respiratorio.
Las dosis altas de corticosteroides, que se inician a las 8 horas de la lesión medular, se emplean desde hace tiempo para mejorar el pronóstico de las lesiones no penetrantes, pero múltiples ensayos clínicos en adultos no solo no pudieron demostrar un beneficio clínico adicional sino que además documentaron un mayor riesgo de infección de la herida, embolia pulmonar, sepsis y muerte (1). Por lo tanto, el uso de corticosteroides ha ido disminuyendo, y no es recomendado rutinariamente por la American Association of Neurologic Surgeons/Congress, aunque el tema sigue siendo controvertido. En forma alternativamente, las guías de AO Spine sugieren una infusión de metilprednisolona en alta dosis durante 24 horas (30 mg/kg en bolo) + 5,4 mg/kg/hora durante 23 horas) para los pacientes que consultan dentro de las 8 horas de la lesión. Esta recomendación se basa en una revisión sistemática de los 3 ensayos clínicos aleatorizados efectuados que encontraron un beneficio moderado en los pacientes que llegan al hospital poco después de la lesión sin aumento de las complicaciones (4).
Las lesiones se tratan con reposo, analgésicos y relajantes musculares con o sin cirugía hasta que desaparezcan el edema y el dolor local. El tratamiento general adicional de los pacientes traumatizados se ofrece en los casos necesarios.
Las lesiones inestables se inmovilizan hasta que se curen los huesos y las partes blandas en una alineación correcta; a veces se precisa cirugía con fusión y fijación interna. Los pacientes con lesiones medulares incompletas pueden tener una mejoría neurológica notable tras la descompresión. Por el contrario, en las lesiones completas, es poco probable que se recupere una función neurológica útil por debajo del nivel de la lesión. Por lo tanto, la cirugía tiene como objetivo estabilizar la columna vertebral para permitir la movilización temprana.
Puede ser necesario el alivio de la compresión causada por fragmentos óseos, hematoma epidural o mala alineación aguda. Muchos cirujanos recomiendan la reducción manual en la cama del paciente incluso antes de la RM (o la operación) para la lesión por traslación-rotación o por distracción de la columna cervical que causa una compresión activa de la médula espinal. Sin embargo, en general, los pacientes con déficits neurológicos confirmados por traumatismo espinal deben someterse a una evaluación con RM para definir la lesión del tejido blando y descartar cualquier patología compresiva activa antes de efectuar una intervención quirúrgica. La cirugía precoz permite una movilización y rehabilitación más tempranas. Estudios retrospectivos y prospectivos recientes sugieren que el momento óptimo para la cirugía de descompresión en las lesiones medulares incompletas es dentro de las 24 horas de la lesión. Para lesiones completas, a veces la cirugía se realiza en los primeros días, pero no está claro si esta elección del momento oportuno afecta el resultado. El único ensayo controlado y aleatorizado realizado hasta el momento para definir el momento oportuno de la cirugía para la lesión de la médula espinal analizó en forma conjunta las lesiones de la médula incompletas y completas. Ese estudio encontró un mejor resultado neurológico a los 6 meses si la cirugía de descompresión se realizó dentro de las 24 horas de la lesión en lugar de más tarde (5).
Otros tratamientos invasivos aún en investigación incluyen la colocación de un drenaje lumbar para la derivación del líquido cefalorraquídeo (LCR) en la lesión de la médula espinal y la duroplastia quirúrgica durante la cirugía de descompresión. Ambas técnicas apuntan a disminuir el aumento de la presión intratecal del LCR (y la lesión secundaria resultante) causada por la contusión de la médula espinal y el edema.
El cuidado de enfermería incluye prevenir las infecciones urinarias y pulmonares y las úlceras de decúbito, por ejemplo mediante la movilización del paciente inmovilizado cada 2 horas (en una cama para el decúbito prono cuando sea necesario). Se debe administrar profilaxis para la trombosis venosa profunda. Se podría considerar un filtro extraíble en la vena cava inferior en los pacientes inmovilizados que tienen contraindicaciones para la anticoagulación.
Atención a largo plazo después de una lesión de la médula espinal
Los fármacos pueden controlar eficazmente la espasticidad en algunos enfermos. Suelen emplearse baclofeno 5 mg por vía oral cada 8 horas (dosis máxima de 80 mg durante 24 horas), y tizanidina 4 mg por vía oral cada 3 vezes al día (dosis máxima, 36 mg en 24 horas) para la espasticidad asociada con la lesión medular. Se puede plantear la administración intratecal de baclofeno, 50 a 100 mcg 1 vez al día, en pacientes que no responden a los fármacos orales.
Se necesita rehabilitación para ayudar a que los pacientes se recuperen al máximo posible. La rehabilitación debe realizarse en equipo y combina la fisioterapia, las actividades para el desarrollo de habilidades y el asesoramiento para cubrir las necesidades emocionales y sociales. El equipo de rehabilitación debe estar dirigido por un médico formado y con experiencia en rehabilitación (fisiatra); suelen participar enfermeros, trabajadores sociales, nutricionistas, psicólogos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, terapeutas recreativos y asesores vocacionales.
La fisioterapia se centra en los ejercicios de refuerzo muscular y el uso adecuado de dispositivos de asistencia, como ortesis, andadores o una silla de ruedas, que pueden ser necesarios para mejorar la movilidad. También deben enseñarse estrategias para controlar la espasticidad, la disreflexia autónoma y el dolor neurogénico.
La terapia ocupacional trata de volver a desarrollar las habilidades motoras finas. Los programas de manejo de la vejiga y el intestino enseñan técnicas de evacuación, entre los cuales puede incluirse el cateterismo intermitente. A menudo se requiere régimen intestinal, con estimulación programada de laxantes.
La rehabilitación vocacional implica la evaluación de las capacidades motoras finas y groseras y la capacidad cognitiva para determinar la probabilidad de trabajar. El especialista en este tratamiento debe ayudar al paciente a identificar posibles puestos de trabajo y determinar la necesidad de equipos de ayuda o modificaciones en el puesto de trabajo. Los terapeutas recreativos utilizan un abordaje parecido para identificar y facilitar la participación en actividades de ocio, deportivas o de otro tipo.
La asistencia emocional trata de evitarla la despersonalización y la depresión casi inevitable tras la pérdida del control corporal. La asistencia emocional resulta fundamental para que todos los demás componentes de la rehabilitación tengan éxito, y debe acompañarse de esfuerzos para educar al paciente y facilitar la participación activa de la familia o los amigos.
Tratamientos experimentales
Los tratamientos para promover la regeneración nerviosa y reducir al mínimo la formación de tejido cicatrizal en la médula lesionada se encuentran en estudio. Tales tratamientos incluyen implante de una estructura de polímero a la altura de la lesión medular, así como inyecciones de macrófagos autólogos incubados, oligodendrocitos derivados de células madre embrionarias humanas, células madre neurales y factores tróficos. La investigación con células madre está en curso; muchos estudios en animales han mostrado resultados prometedores y ha habido varias fases I y II de los ensayos clínicos en humanos.
El implante de un estimulador epidural es otra modalidad de tratamiento bajo investigación para mejorar el movimiento voluntario después de la lesión de la médula espinal. Durante la estimulación epidural, se entregan pulsos eléctricos a la superficie de la médula espinal por debajo de la lesión.
Referencias del tratamiento
1. Walters BC, Hadley MN, Hurlbert RJ, et al: Guidelines for the management of acute cervical spine and spinal cord injuries: 2013 Updates. Neurosurgery 60(CN_suppl_1):82–91. doi: 10.1227/01.neu.0000430319.32247.7f
2. Hawryluk G, Whetstone W, Saigal R, et al: Mean arterial blood pressure correlates with neurological recovery after human spinal cord injury: Analysis of high frequency physiologic data. J Neurotrauma 32(24):1958–1967, 2015. doi: 10.1089/neu.2014.3778
3. Vale FL, Burns J, Jackson AB, et al: Combined medical and surgical treatment after acute spinal cord injury: Results of a prospective pilot study to assess the merits of aggressive medical resuscitation and blood pressure management. J Neurosurg 87(2):239–246, 1997. doi: 10.3171/jns.1997.87.2.0239
4. Fehlings MG, Wilson JR, Tetreault LA, et al: A clinical practice guideline for the management of patients with acute spinal cord injury: Recommendations on the use of methylprednisolone sodium succinate. Global Spine J7(3 Suppl):203S-211S, 2017. doi: 10.1177/2192568217703085
5. Fehlings MG, Vaccaro A, Wilson JR, et al: Early versus delayed decompression for traumatic cervical spinal cord injury: Results of the Surgical Timing in Acute Spinal Cord Injury Study (STASCIS). PLoS One 7(2):e32037, 2012. doi:10.1371/journal.pone.0032037
Pronóstico del traumatismo espinal
La transección de la médula espinal produce una lesión irreparable y pérdida permanente de la función neurológica por debajo del sitio de la lesión. La avulsión de la raíz nerviosa también causa pérdida permanente de la función; lesiones traumáticas menos graves por la compresión o el estiramiento del tejido nervioso pueden conducir a la recuperación de la función, dependiendo del grado de lesión de los axones, el endoneuro y el epineuro. (Véase la clasificación de Seddon [1] y la de Sunderland [2]). La recuperación de cierta movilidad o sensibilidad durante la primera semana tras la lesión indica una recuperación favorable. Es probable que la disfunción que persiste más de 6 meses pueda resultar permanente; sin embargo, el grado de la Asociación estadounidense para las lesiones vertebrales (ASIA, por sus siglas en inglés) puede mejorar un grado hasta un año después de la lesión. Cierta investigación demuestra la recuperación de parte de la función en las lesiones anteriores completas de la médula espinal con estimulación de la médula espinal.
Referencias del pronóstico
1. Seddon HJ: Three types of nerve injury. Brain 66(4):237–288, 1942. doi.org/10.1093/brain/66.4.237
2. Sunderland S: A classification of peripheral nerve injuries producing loss of function. Brain 74(4):491–516, 1951. https://doi.org/10.1093/brain/74.4.491
Conceptos clave
Además de los pacientes con traumatismo espinal evidente, se debe sospechar una lesión medular en pacientes con riesgo elevado de lesión medular, como adultos mayores que sufrieron una caída y pacientes con sensorio alterado, déficit neurológicos que sugiera lesión de la médula, o sensibilidad vertebral localizada.
Para asegurar el reconocimiento de lesiones incompletas de la médula espinal, la función motora de prueba y la función sensorial (incluyendo ligero toque, pinchazo y sensación de posición) y compruebe si hay debilidad desproporcionada en las extremidades superiores.
Inmediatamente inmovilizar la columna vertebral en pacientes con riesgo.
Se encargará de TC inmediato o, si está disponible, la RM.
Se encargará de la cirugía dentro de las 24 h de una lesión si los pacientes tienen lesiones incompletas de médula.
Tratar lesión medular irreversible con la rehabilitación multimodal y los fármacos que controlan la espasticidad.
Más información
Los siguientes recursos en inglés pueden ser útiles. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de estos recursos.
ASIA and ISCoS International Standards Committee: The 2019 revision of the International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury (ISNCSCI)-What's new? Spinal Cord 57(10):815-817, 2019. doi: 10.1038/s41393-019-0350-9
