Los vesicantes son agentes de guerra química que causan ampollas (vesículas) e incluyen
Mostazas, incluyendo la mostaza de azufre y mostazas nitrogenadas
Lewisita
La oxima de fosgeno (técnicamente un urticant y un agente corrosivo en lugar de un vesicante, aunque se clasifica como un vesicante)
Estos agentes también afectan las vías aéreas: las mostazas son predominantemente agentes tipo 1, que afectan las vías aéreas de gran diámetro; la oxima de fosgeno es un agente tipo 2, que afecta las vías aéreas inferiores y los alvéolos; y la Lewisita es un agente mixto.
La mostaza de azufre se ha descrito como olor a mostaza, ajo, rábano picante, o asfalto. La lewisita puede tener un olor a geranio similar, y la oxima de fosgeno se ha descrito simplemente como irritante. Las percepciones de estos olores son tan subjetivas que no son indicadores fiables de la presencia o la identidad de estos compuestos.
(Véase también Generalidades sobre agentes de guerra química.)
Fisiopatología de las lesiones por agentes químicos vesicantes
La mostaza de azufre y las de nitrógeno alquilan muchos componentes celulares, incluyendo el DNA, y también liberan citoquinas inflamatorias. Tienen efectos locales agudos similares en la piel, los ojos, y las vías respiratorias; en concentraciones letales, que suprimen la médula ósea. Daña a las células en la capa basal de la epidermis como resultado de la separación de la epidermis de la dermis o, en altas dosis, en necrosis directa y desprendimiento de la epidermis. El líquido de la ampolla no contiene mostaza de azufre activo. El daño del tipo 1 punto de las vías respiratorias grandes implica el desprendimiento de la mucosa de las vías respiratorias como seudomembranas. El edema pulmonar (daño tipo 2) puede ocurrir a dosis altas. Las mostazas también pueden inducir náuseas, presumiblemente a través de un mecanismo colinérgico. La leucopenia secundaria a la supresión de la médula ósea puede conducir a sepsis una semana o dos después de la exposición. Los efectos a largo plazo pueden incluir cambios oculares (p. ej., queratitis crónica) y cáncer de la piel y tracto respiratorio.
La lewisita causa daños en la piel similar a la provocados por la mostaza de azufre, aunque el mecanismo de daño es diferente e implica efectos en el glutatión y en los grupos sulfhidrilo y en las enzimas, así como la inhibición de la piruvato deshidrogenasa. En las vías aéreas, el resto de arsénico de la lewisita conduce a filtración de los capilares pulmonares y edema pulmonar; con dosis altas, puede ocurrir hipotensión sistémica-llamados shock de lewisita. A diferencia de las mostazas, la lewisita no causa inmunosupresión.
La oxima de fosgeno causa urticaria y luego necrosis de los tejidos por mecanismos que son inciertos en la actualidad.
Signos y síntomas de las lesiones por agentes químicos vesicantes
Los compuestos de mostaza causan dolor intenso y aumento el dolor de la piel, eritema, y la formación de ampollas después de un período latente. El período de latencia se correlaciona inversamente con la dosis, pero suele durar al menos un par de horas (y hasta 36 horas). Las ampollas causadas por la mostaza de azufre a veces se asemejan a un collar de perlas alrededor de un área central que parece no afectada pero que en realidad está demasiado dañada para que se formen ampollas; las ampollas causadas por mostaza de nitrógeno son menos propensas a mostrar este patrón. Las ampollas pueden llegar a ser grandes y colgantes. La conjuntivitis química dolorosa que causa el cierre del párpado reflejo se produce antes de lo síntomas en la piel, pero aún después de un retraso menudo de horas. La córnea puede volverse turbia. Las manifestaciones respiratorias consisten en tos, laringoespasmo, ronquera, sibilancias y estridor inspiratorio; estos también son los signos y síntomas típicos de la exposición a agentes pulmonares de tipo 1 y, al igual que las lesiones cutáneas, aparecen tras un período latente que se correlaciona inversamente con la dosis, pero que suele prolongarse durante al menos algunas horas. La opresión torácica y la disnea que disminuye pueden ocurrir con la exposición grave. La náusea puede ocurrir después de dosis de moderadas a altas.
La lewisita causa dolor dentro de un minuto más o menos de la exposición de la piel. El eritema a menudo es notable en 15 a 30 minutos, y las ampollas se desarrollan después de varias horas. Las ampollas se forman generalmente en el centro de la zona eritematosa y se extienden periféricamente. Generalmente el dolor no es tan grave como el causado por la mostaza y comienza a disminuir después de que se forman ampollas. La irritación de las membranas mucosas y las vías respiratorias se produce poco después de la inhalación y conduce a la tos, estornudos y sibilancias. Después de unas horas, se producen síntomas de tipo 2 (opresión en el pecho y falta de aire).
El contacto de la piel con oxima de fosgeno provoca dolor intenso, "irritante" y blanqueamiento dentro de 5 a 20 segundos. La piel afectada se vuelve gris con un borde eritematoso. Entre 5 y 30 minutos después de la exposición, el edema conduce a la formación de pápula (urticaria). Durante los próximos 7 días, que la piel se vuelve de color marrón oscuro y luego negra a medida que se produce la necrosis de la piel y del tejido subcutáneo y el músculo. Si no es extirpado quirúrgicamente, la lesión puede persistir durante más de 6 meses. En el tracto respiratorio, la oxima de fosgeno provoca edema pulmonar incluso a dosis bajas.
Diagnóstico de las lesiones químicas vesicantes
Evaluación clínica
El dolor que se produce en la exposición o poco después sugiere que la lewisita o la oxima de fosgeno es el agente; la aparición temprana de cambios en la piel distingue la oxima de fosgeno. El retraso en la aparición del dolor (en ocasiones hasta un día después de la exposición) sugiere gas mostaza de azufre. El diagnóstico clínico se puede confirmar mediante pruebas de laboratorio (en general se mide un metabolito o un aducto de DNA o de proteína), pero estas pruebas solo están disponibles en laboratorios especializados.
Los pacientes expuestos a la mostaza deben tener CBC regular con diferencial para las primeras 2 semanas para monitorear linfopenia y neutropenia.
Triaje
Todas las víctimas de piel potencial o exposición del ojo a vesicantes deberían ser priorizados para la descontaminación inmediata. La descontaminación de la piel dentro de los 2 minutos es ideal, pero la descontaminación hasta 15 o 20 minutos después de la exposición puede disminuir potencialmente el tamaño de las ampollas. Sin embargo, incluso los pacientes que lleguen después de este tiempo aún deben ser descontaminados tan pronto como sea posible para detener la absorción continua y por lo tanto la acumulación de una dosis letal, lo que para la mostaza y lewisita es de 3 a 7 g. Sin embargo, a excepción de los pacientes con compromiso de la vía aérea inminente, la mayoría de los pacientes expuestos a vesicantes pueden tolerar un pequeño retraso en el tratamiento, mientras que las bajas más inmediatas están siendo estabilizadas.
Tratamiento de las lesiones químicas vesicantes
Descontaminación
Lesiones en la piel Tratar similares a quemaduras térmicas
Vías respiratorias apoyo en la medida de lo necesario
La descontaminación de la piel debe ocurrir tan pronto como sea posible, preferiblemente usando reactiva Loción Descontaminación de la piel (RSDL®). Una solución 0,5% de hipoclorito de sodio es menos eficaz, pero todavía útil si no está disponible RSDL®. Se puede intentar la descontaminación física o mecánica, y el agua y el jabón, o el agua de baja presión de alto flujo sola, pueden ser útiles en la descontaminación conveniente de víctimas en masa. Los ojos y las heridas deben enjuagarse con solución fisiológica estéril.
Las lesiones cutáneas se gestionan como quemaduras térmicas (véase Quemaduras: tratamiento inicial de las heridas). Sin embargo, debido a la pérdida de líquidos en pacientes expuestos a vesicantes es menor que en los pacientes con quemaduras térmicas, se debe utilizar menos líquido de lo que se pide en las fórmulas de reemplazo de líquido Brooke o Parkland para el tratamiento de quemaduras térmicas. La higiene escrupulosa es importante para prevenir la infección secundaria. El ungüento antibiótico se debe aplicar a los bordes de los párpados para evitar la adhesión.
Cuidados respiratorios de apoyo, incluida la atención a las vías respiratorias y la respiración, está indicada para pacientes con manifestaciones respiratorias (véase Agentes de guerra química que afectan al pulmón: tratamiento). Debido a que las náuseas son de origen colinérgico, pueden ser tratadas con atropina (p. ej., de 0,1 a 1,3 mg IV cada 1 a 2 horas según sea necesario).
La supresión de la médula ósea requiere el aislamiento inverso y el tratamiento con factores estimulantes de colonias.
Las opiniones expresadas en este artículo son las del autor y no reflejan la política oficial del Departamento del Ejército, Departamento de Defensa, o el Gobierno de los Estados Unidos.
