El trasplante de páncreas es una forma de aporte de células beta pancreáticas que puede normalizar la glucemia en los pacientes diabéticos. (Véase también Generalidades sobre el trasplante).
Debido al intercambio del riesgo para el receptor derivado de la inyección de insulina por el de la inmunodepresión, la elección de los pacientes está limitada sobre todo a
Pacientes con diabetes tipo 1 e insuficiencia renal y que, en consecuencia, son candidatos a trasplante renal
Más de 90% de los trasplantes de páncreas incluyen trasplante de un riñón.
En muchos centros, el fracaso repetido para controlar la glucemia con tratamiento estándar y los episodios de pérdida de la consciencia con hipoglucemia son también criterios para la elección.
Las contraindicaciones relativas son la edad > 55 y la enfermedad ateroesclerótica cardiovascular significativa, definida por un infarto de miocardio previo, cirugía de revascularización miocárdica, intervención coronaria percutánea o una prueba de esfuerzo positiva; estos factores aumentan espectacularmente el riesgo perioperatorio.
Las opciones incluyen
Trasplante simultáneo de páncreas y riñón (SPK)
Trasplante de páncreas después de riñón (PAK)
Trasplante de páncreas solo
Las ventajas del trasplante simultáneo de páncreas-riñón son un solo tiempo de inducción a la inmunodepresión, una posible protección del nuevo riñón trasplantado contra los efectos adversos de la hiperglucemia y la capacidad de monitorizar el rechazo renal; el riñón es más propenso al rechazo que el páncreas, en el cual el rechazo es difícil de detectar.
La ventaja del trasplante de páncreas-tras-riñón es que se puede optimizar la compatibilidad HLA (human leukocyte antigen) y el momento para el trasplante de riñón usando un donante vivo.
El trasplante de páncreas solo ofrece una ventaja a los pacientes que no tienen una enfermedad renal terminal pero tiene otras complicaciones diabéticas graves, como la labilidad en el control de la glucosa.
Donantes de páncreas
Los donantes suelen ser pacientes recién fallecidos de entre 10 y 55 años de edad, sin antecedentes de intolerancia a la glucosa ni de consumo de alcohol.
Para el trasplante simultáneo de páncreas-riñón, el páncreas y el riñón proceden del mismo donante y se aplican las mismas restricciones para la donación de riñón.
Se han hecho algunos trasplantes segmentarios (< 1%) de donantes vivos, pero esta intervención tiene un riesgo importante para el donante (p. ej., infarto esplénico, abscesos, pancreatitis, filtración de líquido pancreático y seudoquistes, diabetes secundaria), lo que limita su uso generalizado.
Procedimiento
Se anticoagula el donante y se infunde una solución de conservación fría en el tronco celíaco. El páncreas se enfría in situ con nieve salina, y después se extirpa en bloque con el hígado (para el trasplante en otro receptor) y la segunda porción del duodeno, incluida la ampolla de Vater. También se elimina la arteria ilíaca.
El páncreas del donante se coloca dentro del peritoneo y en la parte inferior lateral del abdomen del receptor.
En el trasplante simultáneo de páncreas-riñón, el páncreas se coloca en el área media derecha del abdomen del receptor y el riñón en el cuadrante inferior izquierdo. El páncreas original se deja en su sitio. La arteria ilíaca del donante se utiliza para la reconstrucción de la arteria esplénica y la arteria mesentérica superior del injerto de páncreas. Esta técnica resulta en una arteria para la conexión a los vasos sanguíneos destinatario. Se efectúa la anastomosis final entre la arteria ilíaca donante y una de las arterias ilíacas del receptor y entre la vena porta del donante y la vena ilíaca del receptor. De este modo, las secreciones endocrinas drenan hacia la circulación sistémica y provocan hiperinsulinemia; a veces, el sistema venoso pancreático donante se anastomosa a una tributaria de la vena porta para recrear las condiciones fisiológicas, aunque esta intervención es más exigente y sus beneficios no están claros. El duodeno se sutura a la cúpula vesical o al yeyuno para drenar las secreciones exocrinas.
Los regímenes de inmunodepresión varían, pero suelen incluir Ig inmunodepresoras, un inhibidor de la calcineurina, un inhibidor de la síntesis de purinas y corticoides, que pueden reducirse lentamente a lo largo de 12 meses. (Véase también Inmunosupresión postrasplante)
Complicaciones del trasplante de páncreas
(Véase también Complicaciones del trasplante.)
Rechazo
A pesar de una inmunodepresión adecuada, el rechazo agudo aparece en el 20 al 40% de los pacientes, y afecta sobre todo al componente exocrino, no al endocrino.
Comparado con el trasplante de riñón solo, el simultáneo de páncreas-riñón tiene un riesgo más elevado de rechazo y los episodios tienden a ocurrir más tarde, a recidivar más a menudo y a ser resistentes a los corticosteroides. Los síntomas y signos son inespecíficos (véase tabla Manifestaciones de rechazo del trasplante de pánceas por categoría).
Después del trasplante simultáneo de páncreas-riñón y del trasplante de páncreas después del de riñón, el rechazo del páncreas, se detecta mejor por un aumento de la creatinina sérica, debido a que el rechazo del páncreas casi siempre acompaña al rechazo renal. Tras el trasplante de páncreas solo, una concentración urinaria estable de amilasa en pacientes con producción de orina excluye el rechazo; una reducción indica alguna forma de disfunción del injerto, pero es inespecífica respecto del rechazo. Por tanto, la detección temprana es difícil.
El diagnóstico se confirma mediante biopsia transduodenal cistoscópica o percutánea guiada por ecografía.
El tratamiento se realiza con globulina antimocítica.
Otras complicaciones
Las complicaciones tempranas afectan al 10-15% de los pacientes y son la infección y dehiscencia de la herida, la hematuria macroscópica, la filtración de orina intraabdominal, la pancreatitis por reflujo, las infecciones urinarias recidivantes, la obstrucción del intestino delgado, el absceso intraabdominal y la trombosis del injerto.
Las complicaciones tardías se relacionan con la pérdida urinaria de bicarbonato de sodio (NaHCO3–) pancreático, que causa una pérdida de volumen y una acidosis metabólica sin brecha aniónica. La hiperinsulinemia no parece afectar de forma adversa el metabolismo de la glucosa ni de los lípidos.
Pronóstico del trasplante de páncreas
Las tasas de supervivencia globales a 1 años son
Pacientes: > 95%
Injertos: ≥ 85%
No está claro si la supervivencia es mayor que en los pacientes sin trasplante, pero los principales beneficios de la intervención son el poder no depender del tratamiento con insulina y la estabilización o cierta mejoría de muchas complicaciones diabéticas (p. ej., nefropatía, neuropatía).
Las tasas de perdida inmunitaria del trasplante de páncreas-tras-riñón y del trasplante de páncreas solo son más altas, probablemente porque estos páncreas trasplantados no tienen un marcador fiable de rechazo; en cambio, el rechazo del trasplante de páncreas-tras-riñón puede monitorizarse usando los indicadores establecidos para el rechazo para el riñón trasplantado.
