Idealmente, las mujeres que planean embarazarse deben ver al médico antes de la concepción; en esa consulta pueden aprender sobre los riesgos del embarazo y sobre las maneras de reducirlos. Como parte de la atención preconcepcional, los médicos de atención primaria deben aconsejar a todas las mujeres en edad reproductiva a tomar una vitamina que contenga ácido fólico 400 a 800 mcg (0,4 a 0,8 mg) 1 vez al día. El folato reduce el riesgo de defectos del tubo neural. Si las mujeres han tenido previamente un feto o lactante con defectos del tubo neural, la dosis diaria recomendada es de 4.000 mcg (4 mg). Tomar ácido fólico antes y después de la concepción también puede reducir el riesgo de otros defectos congénitos (1).
Una vez que está embarazada, la mujer requiere una atención prenatal sistematizada que la ayude a salvaguardar su salud y la de su feto. Además, a menudo se requiere evaluación por signos y síntomas de enfermedad. Los síntomas más comunes que a menudo se relacionan con el embarazo incluyen
Los trastornos obstétricos específicos y los trastornos no obstétricos en mujeres embarazadas se analizan en otro apartado.
La primera visita prenatal de rutina debe realizarse a las 6 y las 8 semanas de edad gestacional.
Las consultas de seguimiento deben ocurrir en
A intervalos de 4 semanas hasta 28 semanas
intervalos de 2 semanas desde las 28 hasta las 36 semanas
A partir de entonces semanalmente hasta el parto
Las visitas prenatales se pueden programar con mayor frecuencia si el riesgo de un resultado adverso del embarazo es alto o con menor frecuencia si el riesgo es muy bajo.
La atención prenatal incluye
Pruebas de cribado para los trastornos
Tomar medidas preventivas para reducir los riesgos maternos y fetales
Asesoramiento
Referencia general
1. Shaw GM, O'Malley CD, Wasserman CR, et al: Maternal periconceptional use of multivitamins and reduced risk for conotruncal heart defects and limb deficiencies among offspring. Am J Med Genet 59:536–545, 1995. doi:10.1002/ajmg.1320590428
Anamnesis
Durante la visita inicial, los médicos deben realizar una anamnesis completa que incluya
Trastornos actuales y previos
Abuso de fármacos (terapéuticos, sociales o ilícitos)
Factores de riesgo para complicaciones del embarazo (véase tabla Evaluación del riesgo del embarazo)
Antecedentes obstétricos, con el resultado de todos los embarazos previos, incluidas complicaciones maternas o fetales (p. ej., diabetes gestacional, preeclampsia, malformaciones congénitas, feto muerto)
Los antecedentes familiares deben incluir todos los trastornos crónicos en miembros de las familia para identificar posibles trastornos congénitos hereditarios (evaluación genética).
Durante las visitas ulteriores, las consultas se enfocan en el curso del embarazo, especialmente la presencia de sangrado o flujo vaginal, cefaleas, cambios en la visión, edema de cara o los dedos y cambios en la frecuencia o la intensidad de los movimientos fetales.
Número de embarazos y paridad
Es importante el número de embarazos que una mujer tuvo. La paridad es el número de partos después de las 20 semanas. Un embarazo multifetal se cuenta como uno en términos de número de embarazos y paridad. Se cuentan como abortos el número de embarazos interrumpidos antes de las 20 semanas sin que importe la causa (p. ej., aborto espontáneo, terapéutico o electivo; embarazo ectópico). La suma de paridad más los abortos da el número total de embarazos.
El número de partos se registra de acuerdo con 4 números:
El número de partos a término (después de las 37 semanas)
El número de partos prematuros (> 20 y < 37 semanas)
El número de abortos
El número de nacidos vivos
Así, una mujer embarazada que tiene un embarazo a término, una pareja de mellizos nacidos a las 32 semanas y 2 abortos tiene una gravidez de 5: 1-1-2-3.
Examen físico
Primero se realiza un examen físico general, incluidos la presión arterial, el peso y la altura. El índice de masa corporal (IMC) debe calcularse y registrarse. En cada consulta debe medirse la presión arterial y el peso.
En el examen obstétrico inicial, se realiza un examen pelviano bimanual y especuloscopia debido a las siguientes razones:
Para investigar lesiones o secreciones
Para registrar el color y la consistencia del cuello
Para obtener muestras cervicales para estudio
Además, deben evaluarse la frecuencia cardíaca fetal y, en embarazos más avanzados, la presentación fetal (véase figura Maniobra de Leopold).
La capacidad pelviana puede estimarse clínicamente evaluando varias medidas con el dedo mayor durante el examen bimanual. Si la distancia desde la cara interna de la sínfisis pubiana hasta el promontorio sacro es > 11,5 cm, el estrecho inferior de la pelvis es casi seguro el adecuado. Normalmente, la distancia entre las espinas ciáticas es ≥ 9 cm, la longitud de los ligamentos sacroespinosos es de 4 a ≥ 5 cm y el arco subpubiano es ≥ 90°.
Durante las consultas ulteriores, es importante evaluar la presión arterial y el peso. El examen obstétrico se enfoca en el tamaño uterino, la altura del fondo (en cm por encima de la sínfisis del pubis), la frecuencia cardíaca y la actividad fetal, y la dieta materna, el aumento de peso y el bienestar global. En general, no se necesita un examen bimanual o con espéculo a menos que haya flujo vaginal, pérdidas o dolor.
Estudios complementarios
Pruebas de laboratorio
La evaluación prenatal incluye pruebas en orina y en sangre. La evaluación inicial de laboratorio debe ser completa; algunos componentes se repiten en las visitas de seguimiento (véase tabla Componentes de la evaluación prenatal de rutina).
Si una paciente es Rh-negativa, puede tener riesgo de desarrollar anticuerpos Rho(D) y si el padre tiene sangre Rh positiva, el feto puede estar en riesgo de desarrollar una eritroblastosis fetal. Los niveles de anticuerpos Rh(D) deben medirse en las mujeres embarazadas en la consulta prenatal inicial y nuevamente entre las 26 y 28 semanas. En ese momento, las mujeres que tienen sangre Rh negativa reciben una dosis profiláctica de inmunoglobulina Rh(D). Pueden requerirse medidas adicionales para evitar la aparición de anticuerpos maternos anti-Rh.
La orina también se analiza en busca de proteínas. La proteinuria antes de las 20 semanas de gestación sugiere enfermedad renal. La proteinuria después de las 20 semanas de edad gestacional puede indicar preeclampsia.
En general, las mujeres son estudiadas en busca de diabetes gestacional entre las 24 y las 28 semanas usando una prueba de tolerancia a la glucosa de 50 g, 1 h. Sin embargo, si las mujeres tienen factores de riesgo significativos para diabetes gestacional, tienen que ser evaluadas durante el primer trimestre. Estos factores de riesgo son
Diabetes gestacional o un recién nacido macrosómico (peso > 4.500 g al nacer) en un embarazo anterior
Pérdidas fetales inexplicables
Un fuerte historial familiar de diabetes en familiares de primer grado
Antecedentes de glucosuria persistente
Índice de masa corporal (IMC) > 30 kg/m2
Síndrome de ovario poliquístico con resistencia a la insulina
Si los estudios del primer trimestre son normales, la prueba de 50 g se repite a las 24 a 28 semanas, seguida, si es anormal, por una prueba de 3 horas. Los resultados anormales en ambas pruebas confirman el diagnóstico de la diabetes gestacional.
Se debe ofrecer a las mujeres con alto riesgo de aneuploidía (p. ej., > 35 años, que han tenido un niño con síndrome de Down) la búsqueda sistemática de DNA libre de células del suero materno.
En algunas mujeres embarazadas, se realizan análisis de sangre para detectar trastornos de la tiroides (medición de la hormona tiroideoestimulante [TSH]). Estas mujeres pueden incluir a aquellas que
Tener síntomas
Procede de un área donde ocurre insuficiencia de yodo moderada a grave
Antecedentes familiares o personales de trastornos tiroideos
Tiene diabetes tipo 1
Antecedentes de esterilidad, parto pretérmino o aborto espontáneo
Sometido a radioterapia de cabeza o cuello
Obesos mórbidos (IMC > 40 kg/m2)
Son > 30 años
Ecografía
La mayoría de los obstetras recomiendan al menos una ecografía durante cada embarazo, idealmente entre las semanas 16 y 20, cuando la fecha estimada de parto (FPP) todavía puede determinarse con bastante precisión y ya pueden evaluarse la localización de la placenta y la anatomía fetal. La estimación de la edad gestacional se basa en las mediciones de la circunferencia de la cabeza fetal, el diámetro biparietal, la circunferencia abdominal y la longitud del femur. La medición de la longitud craneo-caudal fetal durante el primer trimestre es particularmente precisa para predecir la fecha estimada de parto: dentro de los 5 días cuando se realizaron las mediciones < 12 semanas de edad gestacional y dentro de los 7 días entre las semanas 12 y 15. La ecografía durante el tercer trimestre es precisa para predecir la fecha estimada de parto dentro de 2 a 3 semanas.
Indicaciones específicas de ecografía son
Búsqueda de anomalías durante el primer trimestre (p. ej., indicada por resultados anormales en los estudios maternos de cribado no invasivos)
Evaluación del riesgo de anomalías cromosómicas (p. ej., síndrome de Down), incluyendo la medición de la translucencia nucal
Necesidad de una evaluación detallada de la anatomía fetal (por lo general alrededor de las 16 a 20 semanas), posiblemente incluyendo una ecocardiografía fetal a las 20 semanas si el riesgo de cardiopatías congénitas es alto (p. ej., en las mujeres que tienen diabetes tipo 1 o han tenido un hijo con una cardiopatía congénita)
Detección de embarazo multifetal, mola hidatiforme, polihidramnios, placenta previa o embarazo ectópico
Determinación de la ubicación de la placenta, posición y tamaño del feto, y tamaño del útero en relación con la edad gestacional (demasiado pequeño o demasiado grande)
La ecografía también se usa para la guía de agujas durante la punción de vellosidades coriónicas, amniocentesis y transfusiones fetales. La ecografía de alta resolución incluye técnicas que aumentan la sensibilidad de detección de malformaciones fetales.
Si se requiere una ecografía durante el primer trimestre (p. ej., para evaluar un dolor o la viabilidad del embarazo), el uso de un transductor intravaginal maximiza el diagnóstico; evidencia de embarazo intrauterino (saco gestational o un polo fetal) puede hallarse tan temprano como a las 4 o 5 semanas y confirmarse a las 7 u 8 semanas en > 95% de los casos. Con la ecografía de tiempo real, los movimientos fetales y cardíacos pueden observarse directamente ya a las 5 o 6 semanas.
Otros estudios por la imagen
Las radiografías convencionales pueden inducir el aborto espontáneo o malformaciones congénitas, especialmente durante el primera trimestre. El riesgo es remoto (alrededor de 1/millón) con cada radiografía de una extremidad o del cuello, la cabeza y el tórax si se cubre el útero. Es mayor con las radiografías abdominales, pelvianas y de la espalda. Por lo tanto, en todas las mujeres en edad fértil, las estudios por la imagen con radiaciones ionizantes deben sustituirse cada vez que sea posible y, si se necesitan, el útero debe quedar cubierto (porque pueden estar embarazadas).
Las radiografías u otros estudios de diagnóstico por imágenes que se consideren necesarios por razones médicas no deben posponerse a causa del embarazo. Sin embargo, la radiografía electiva se pospone hasta después del embarazo.
Tratamiento
Los problemas identificados durante la evaluación deben tratarse.
Las mujeres reciben asesoramiento sobre ejercicio y dieta y se les recomienda seguir las guías del Institute of Medicine para el aumento de peso, basadas en el índice de masa corporal antes del embarazo (IMC—véase tabla Guías para el aumento de peso durante el embarazo). Se prescriben suplementos nutricionales.
Se les debe explicar qué evitar, qué esperar y cuándo buscar una evaluación más profunda. Se aconseja a las parejas asistir a las clases de preparto.
Dieta y suplementos
Para proporcionar nutrición al feto, la mayoría de las mujeres requiere unas 250 kcal extra diariamente; la mayoría debe provenir de las proteínas. Si el aumento de peso de la madre es excesivo (> 1,4 kg/meses los primeros meses) o inadecuada (< 0,9 kg/mes), la dieta debe modificarse en consecuencia. No es recomendable perder peso durante el embarazo, ni siquiera en el caso de mujeres obesas.
La mayoría de las mujeres embarazadas necesitan un suplemento diario de 300 mg de sulfato de hierro, o 450 mg de gluconato de hierro, que se toleran mejor. La mujer con anemia debe recibir suplementos 2 veces al día.
Todas las mujeres deben recibir vitaminas orales prenatales que contengan 400 mcg (0,4 mg) de folato, 1 vez al día; el folato reduce el riesgo de defectos del tubo neural. En aquellas que han tenido previamente un feto o lactante con defectos del tubo neural, la dosis diaria recomendada es de 4.000 mcg (4 mg).
Actividad física
El ejercicio durante el embarazo provoca riesgos mínimos y ha demostrado beneficios en la mayoría de las mujeres embarazadas, como el mantenimiento o la mejora de la forma física, el control del aumento de peso durante el embarazo, la reducción del dolor lumbar y, posiblemente, una reducción del riesgo de desarrollar diabetes gestacional o preeclampsia. El ejercicio moderado no es una causa directa de algún resultado adverso del embarazo; sin embargo, las mujeres embarazadas pueden tener mayor riesgo de lesiones en las articulaciones, caídas y traumatismos abdominales. El traumatismo abdominal puede producir desprendimiento prematuro de placenta, que puede ocasionar morbilidad fetal o la muerte.
La mayoría de los expertos coincide en que el ejercicio durante el embarazo es seguro y puede mejorar los resultados del embarazo (p. ej., reducción del aumento excesivo de peso gestacional, diabetes gestacional [1]).
Las relaciones sexuales pueden continuar durante todo el embarazo a menos que aparezca sangrado vaginal, dolor, pérdida de líquido amniótico o contracciones uterinas.
Viajes
El momento más seguro para viajar durante el embarazo es entre las 14 y las 28 semanas, pero no hay ninguna contraindicación absoluta para viajar en ningún momento durante el embarazo. Las mujeres embarazadas deben usar los cinturones de seguridad en todo momento y en cualquier vehículo sin importar su edad gestacional.
Viajar en avión es seguro hasta las 36 semanas de gestación. La razón principal de esta restricción es el riesgo de trabajo de parto y el parto en un ambiente desconocido.
Durante cualquier tipo de viaje, las mujeres embarazadas deben estirar y enderezar sus piernas y tobillos periódicamente para evitar la estasis venosa y la posibilidad de trombosis. Por ejemplo, en los vuelos largos, se debe caminar o estirar cada 2 a 3 horas. En algunos casos, el médico puede recomendar la tromboprofilaxis para los viajes prolongados.
Vacunas
No deben administrarse vacunas contra sarampión, paperas, rubéola o varicela durante el embarazo.
La vacuna contra la hepatitis B puede ser segura si está indicada, y la vacuna contra el virus de influenza está fuertemente recomendada para mujeres embarazadas o en el posparto durante la estación de influenza. Se recomienda la vacunación de refuerzo contra la difteria, el tétanos y la tos ferina (Tdap) entre las 27 y las 36 semanas de edad gestacional o después del parto, aún si las mujeres han sido completamente vacunadas.
Aunque la vacuna contra la COVID 19 no se ha evaluado en forma específicae en mujeres embarazadas, el American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) recomienda indicar las vacunas contra COVID-19 a las mujeres embarazadas que cumplen los criterios para entrar en los grupos de prioridad para la vacunación del Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Varias vacunas contra COVID 19 han recibido autorización para uso de emergencia de la Food and Drug Administration (FDA) y la Organización Mundial de la Salud (OMS), como se enumera en su listado de uso de emergencia. (See also the Centers for Disease Control and Prevention: COVID-19 vaccination.)
Dado que las mujeres embarazadas con sangre Rh negativa están en riesgo de desarrollar anticuerpos anti-Rho(D), se les da 300 mcg IM de inmunoglobulina anti-Rho(D) en cualquiera de las siguientes situaciones:
Después de cualquier sangrado vaginal significativo u otro signo de hemorragia placentaria o separación (desprendimiento prematuro de placenta)
Después de un aborto espontáneo o terapéutico
Después de la amniocentesis o biopsia de las vellosidades coriónicas
Profilácticamente a las 28 semanas
Si el recién nacido tiene sangre Rho(D)-positiva, después del nacimiento
Factores de riesgo modificables
Las mujeres embarazadas no deben tomar alcohol o fumar y deben evitar la exposición al humo del cigarrillo.
También deben evitar lo siguiente:
Exposición a productos químicos o gases de la pintura
Manipulación directa de arena para gatos (debido al riesgo de toxoplasmosis)
Elevación prolongada de la temperatura (p. ej., en una bañera de hidromasaje o sauna)
Exposición a personas con infecciones virales activas (p. ej., rubéola, infección por parvovirus [quinta enfermedad], varicela)
Las mujeres con problemas de abuso de sustancias debe ser controladas por un especialista en embarazos de alto riesgo. Debe efectuarse una evaluación sistemática de la violencia doméstica y la depresión.
Los fármacos y las vitaminas que no tienen indicación médica deben desaconsejarse (véase Fármacos usados durante el embarazo).
Síntomas que requieren evaluación
Las mujeres deben buscar evaluación si tienen cefaleas inusuales, trastornos visuales, dolor pelviano o calambres, sangrado vaginal, rotura de las membranas, edema extremo de las manos y la cara, disminución del volumen urinario, cualquier enfermedad e infección prolongada, o síntomas persistentes de trabajo de parto.
Las mujeres multíparas con antecedentes de trabajos de parto rápidos deben informar al médico ante el primer síntoma.
Referencia del tratamiento
1. Syed H, Slayman T, Thoma KD: ACOG [American College of Obstetricians and Gynecologists] Committee Opinion No. 804: Physical activity and exercise during pregnancy and the postpartum period. 2020. PMID: 33481513. doi: 10.1097/AOG.0000000000004266
