La enfermedad trofoblástica gestacional es un tumor originado desde el trofoblasto, que rodea al blastocisto y se desarrolla en el corion y el amnios (véase página Placenta y embrión alrededor de la semana 11 4⁄7 semanas de la gestación). Esta enfermedad puede aparecer durante o después de un embarazo intrauterino o ectópico. Si en general la enfermedad ocurre durante un embarazo, se producen un aborto espontáneo, eclampsia o muerte fetal; el feto rara vez sobrevive.
Algunas formas de enfermedad trofoblástica gestacional son malignas; otras son benignas, pero se comportan agresivamente.
Patología
La enfermedad trofoblástica gestacional se puede clasificar en
La enfermedad trofoblástica gestacional también se puede clasificar desde el punto de vista morfológico:
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Mola hidatiforme: en este embarazo anormal, las vellosidades se edematizan (se vuelven hidrópicas) y el tejido trofoblástico prolifera.
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Mola invasora: el miometrio es invadido localmente por una mola hidatiforme.
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Coriocarcinoma: este tumor invasor, en general metastatizante, está compuesto por células trofoblásticas malignas y no tiene vellosidades hidrópicas; la mayoría de estos tumores se desarrollan después de una mola hidatiforme.
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Tumor trofoblástico del sitio placentario: este raro tumor está formado por células trofoblásticas intermedias que persisten después de un embarazo a término; puede invadir los tejidos adyacentes o metastatizar.
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Tumor trofoblástico epitelioide: esta rara variante del tumor trofoblástico del sitio placentario está compuesto por células trofoblásticas intermedias. Al igual que los tumores trofoblásticos del sitio placentario, puede invadir tejidos adyacentes o hacer metástasis.
Las molas hidatidiformes son más comunes entre mujeres de < 17 o > 35 y en aquellas que previamente tuvieron una enfermedad trofoblástica gestacional. La incidencia es de 1/2.000 gestaciones en los Estados Unidos. Por razones desconocidas, la incidencia en los países asiáticos se aproxima a 1/200.
La mayoría (> 80%) de las molas hidatiformes son benignas. El resto puede persistir y tender a la invasión; el 2 al 3% de las molas hidatiformes son seguidas por un coriocarcinoma.
Signos y síntomas
Las manifestaciones iniciales de una mola hidatiforme sugieren un embarzo temprano, pero a menudo el útero se agranda más de lo esperable dentro de las 10 a 16 semanas de gestación. En general, las pruebas de embarazo son positivas, presentan sangrado vaginal y vómitos intensos, y hay ausencia de movimientos fetales y latidos cardíacos fetales. La eliminación de un tejido similar a uvas sugiere el diagnóstico.
Las complicaciones, como las siguientes, pueden ocurrir durante el embarazo temprano:
El sitio de implantación de los tumores trofoblásticos causa sangrado.
En general, el coriocarcinoma se manifiesta por los síntomas metastásicos.
La enfermedad trofoblástica gestacional no empeora la fertilidad ni predispone a las complicaciones pre o perinatales (p. ej., malformaciones congénitas, abortos espontáneos).
Diagnóstico
Enfermedad trofoblástica gestacional se sospecha en mujeres con prueba de embarazo positiva y cualquiera de los siguientes hallazgos:
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Tamaño uterino mayor que el esperado por las fechas
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Signos o síntomas de preeclampsia
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Expulsión de tejido similar a uvas
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Hallazgos sugestivos (p. ej., una masa que contiene múltiples quistes, ausencia de un feto y de líquido amniótico) vistos durante la ecografía realizada para evaluar el embarazo
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Metástasis inexplicables en mujeres en edad fértil
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Se detectaron niveles inesperadamente altos de beta-hCG durante las pruebas de embarazo (a excepción del tumor trofoblástico del sitio placentario y el tumor trofoblástico epitelioide, que dan como resultado bajos niveles de beta-hCG)
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Complicaciones obstétricas inexplicables
Si se sospecha una enfermedad trofoblástica gestacional, los estudios incluyen medición de beta-hCG en suero y, si no se realizó previamente, ecografía pelviana. Los hallazgos (p. ej., niveles muy altos de beta-hCG, hallazgos ecográficos clásicos) pueden sugerir el diagnóstico, pero se requiere una biopsia.
La mola invasora y el coriocarcinoma se sospechan si los hallazgos de la biopsia sugieren enfermedad invasora o si los niveles de subunidad beta-hCG permanecen más altos de lo esperado después del tratamiento de una mola hidatiforme (véase más abajo).
Estadificación
El Comité de Oncología de la International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) desarrolló un sistema de estadificación para la neoplasia trofoblástica gestacional (véase tabla Estadificación anatómica de la neoplasia trofoblástica gestacional según la FIGO).
Estadificación anatómica de la neoplasia trofoblástica gestacional según la FIGO
Pronóstico
En la enfermedad metastásica, el sistema de puntuación pronóstica de la OMS para la enfermedad trofoblástica gestacional metastásica puede ayudar a predecir el pronóstico, incluido el riesgo de muerte (véase tabla Sistema de puntuación de la OMS para enfermedad trofoblástica gestacional).
Sistema de puntuación de la OMS para enfermedad trofoblástica gestacional*
El mal pronóstico también es sugerido por los criterios siguientes (National Institutes of Health [NIH]):
Tratamiento
La mola hidatiforme, la mola invasora, el tumor trofoblástico del sitio placentario y el tumor trofoblástico epitelioide se evacuan mediante legrado aspirativo. Alternativamente, si no se planea tener hijos, puede realizarse una histerectomía.
Después de la resección, la enfermedad trofoblástica gestacional se clasifica clínicamente para determinar si se requiere tratamiento adicional. Los sistemas de clasificación clínica no se corresponden con los de lamorfológica. La mola invasora y el coriocarcinoma se clasifican clínicamente como enfermedad persistente. La clasificación clínica se usa porque la mola invasora y el coriocarcinoma se tratan de manera similar y el diagnóstico histológico exacto puede requerir una histerectomía.
Se realiza una radiografía de tórax, se evalúa la subunidad beta-hCG sérica. Si las concentraciones de subunidad beta-hCG no se normalizan a lo largo de 10 semanas, la enfermedad se clasifica como persistente. Esta última requiere una TC de cerebro, de tórax, de abdomen y de pelvis. Los resultados indican si la enfermedad se clasifica como no metastásica o como metastásica.
En general, la enfermedad persistente se trata con quimioterapia. El tratamiento se considera exitoso si al menos 3 mediciones consecutivas de subunidad beta-hCG sérica en intervalos de 1 semana son normales. El embarazo debe prevenirse durante 6 meses después del tratamiento porque aumenta los niveles de beta-hCG, lo que dificulta determinar si el tratamiento ha sido exitoso. Típicamente, se administran anticonceptivos orales (cualquiera es aceptable) durante 6 meses; como alternativa, se usa cualquier método anticonceptivo.
La enfermedad no metastásica puede tratarse con un solo fármaco quimioterápico (metotrexato o dactinomicina). Alternativamente, en muchas pacientes > 40 años o en las que desean la esterilización debe tenerse en cuenta la histerectomía, y puede requerirse en aquellas pacientes con infección grave o sangrado incontrolable. Si la quimioterapia con un solo agente resulta ineficaz, están indicadas la histerectomía y la quimioterapia con varios agentes. Virtualmente, el 100% de las pacientes con enfermedad no metastásica se cura.
La enfermedad metastásica de bajo riesgo se trata con quimioterapia con uno o varios agentes. La enfermedad metastásica de alto riesgo requiere tratamiento quimioterápico agresivo con varios agentes. Las tasas de curación son
La mola hidatiforme recurre en alrededor del 1% de los embarazos subsiguientes. Las pacientes que han presentado una mola requieren ecografías tempranas en los embarazos subsiguientes, y la placenta debe enviarse para evaluación anatomopatológica.
Conceptos clave
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Sospechar enfermedad trofoblástica gestacional si el tamaño del útero es mucho más grande de lo esperado para las fechas, si las mujeres tienen síntomas o signos de preeclampsia, si los niveles de beta-hCG son inesperadamente altos durante el embarazo temprano o si los hallazgos ecográficos sugieren enfermedad trofoblástica gestacional.
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Medir el nivel de beta-hCG, hacer ecografía pélvica, y si los hallazgos sugieren enfermedad trofoblástica gestacional, confirmar el diagnóstico mediante biopsia.
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Extirpar el tumor (p. ej., mediante legrado por aspiración), luego clasificar el tumor basado en criterios clínicos.
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Si la enfermedad es persistente, tratar a las pacientes con quimioterapia y prescribir la anticoncepción después del tratamiento durante 6 meses.
