La rotura placentaria y otras anomalías obstétricas aumentan el riesgo de morbilidad o mortalidad para la mujer, el feto o el recién nacido.
El desprendimiento de placenta tiene una incidencia de 0,4 al 1,5% de todos los embarazos, con un pico entre las 24 y las 26 semanas.
El desprendimiento puede implicar cierto grado de separación placentaria, de unos pocos centímetros hasta total. La separación puede ser aguda o crónica. Produce sangrado en la decidua basal detrás de la placenta (retroplacentario). Muy a menudo, la etiología es desconocida.
Factores de riesgo
Los factores de riesgo para el desprendimiento de placenta incluyen:
Edad materna avanzada
Hipertensión Hipertensión en el embarazo Las recomendaciones con respecto a la clasificación, el diagnóstico y el tratamiento de los trastornos hipertensivos (incluida la preeclampsia) están disponibles en el American College of Obstetricians... obtenga más información (inducida por el embarazo o crónica)
Isquemia placentaria (enfermedad isquémica placentaria) que se manifiesta con una restricción del crecimiento intrauterino Recién nacido pequeño para la edad gestacional (PEG) Los recién nacidos cuyo peso es al percentil 10 para la edad gestacional se clasifican como pequeños para la edad gestacional. Las complicaciones son asfixia perinatal, aspiració... obtenga más información
Otros trastornos vasculares
Desprendimiento placentario previo
Trastornos trombóticos Generalidades sobre los trastornos trombóticos En las personas sanas hay un equilibrio homeostático entre las fuerzas procoagulantes (coagulación) y las fuerzas anticoagulantes y fibrinolíticas. Numerosos factores genéticos, adquiridos... obtenga más información maternos adquiridos
Tabaquismo
Rotura prematura de membranas Rotura prematura de membranas (RPM) La rotura de las membranas previa al trabajo de parto es la pérdida de líquido amniótico antes del inicio del trabajo de parto. El diagnóstico es clínico. El parto se... obtenga más información , sobre todo en mujeres que tienen polihidramnios Polihidramnios El polihidramnios es líquido amniótico excesivo; se asocia con complicaciones maternas y fetales. El diagnóstico es mediante la medición ecográfica de líquido amnió... obtenga más información
Complicaciones
Las complicaciones del desprendimiento de placenta incluyen:
Pérdida de sangre materna que puede resultar en inestabilidad hemodinámica, con shock o sin él, y/o coagulación intravascular diseminada Coagulación intravascular diseminada (CID) La coagulación intravascular diseminada (CID) consiste en la generación excesiva y anormal de trombina y fibrina en la sangre circulante. Durante el proceso, hay aumento de la agregació... obtenga más información (CID)
Compromiso fetal (p. ej., sufrimiento fetal, muerte) o, si el desprendimiento prematuro de placenta es crónico, restricción del crecimiento u oligohidramnios
A veces, transfusiones fetomaternas y aloinmunización (p. ej., debido a sensibilización al Rh Eritroblastosis fetal La eritroblastosis fetal es una anemia hemolítica en el feto (o el neonato, como eritroblastosis neonatal) causada por la transmisión transplacentaria de anticuerpos maternos contra... obtenga más información ).
Signos y síntomas
La gravedad de los signos y síntomas depende del grado de separación y la pérdida de sangre.
El desprendimiento agudo de la placenta puede manifestarse por la salida de sangre roja oscura o brillante a través del cuello uterino (hemorragia externa). La sangre también puede permanecer detrás de la placenta (hemorragia oculta o contenida). Si la separación continúa, el útero puede volverse doloroso e irritable a la palpación.
Puede producirse un shock hemorrágico, y pueden aparecer signos de CID. El desprendimiento crónico puede causar una pequeña pérdida continua o intermitente de sangre marrón oscura.
El desprendimiento de placenta puede producir pocos signos y síntomas o ninguno.
Diagnóstico
Evaluación clínica, a veces sumada a los hallazgos del laboratorio y ecográficos
El diagnóstico de desprendimiento de placenta se sospecha si se encuentra cualquiera de los siguientes hallazgos después del primer trimestre:
Sangrado vaginal (doloroso o indoloro)
Dolor uterino espontáneo o a la palpación
Distrés o muerte fetal
Shock hemorrágico
CID
Dolor o shock desproporcionado con el grado de sangrado vaginal
El desprendimiento de placenta también debe considerarse en mujeres que han tenido un traumatismo abdominal. Si el sangrado se produce al final del embarazo, debe descartarse la placenta previa Placenta previa La placenta previa es la implantación de la placenta sobre o cerca del orificio cervical interno. Típicalmente, ocurre un sangrado vaginal indoloro con sangre roja y brillante despué... obtenga más información , que tiene síntomas similares, antes de realizar un examen pelviano; si hay una placenta previa, el examen puede agravar el sangrado.
La evaluación del desprendimiento de placenta incluye lo siguiente:
Monitorización cardíaca fetal
Hemograma completo
Tipo y factor Rh
TP/TTP (tiempo de protrombina/tiempo de tromboplastina parcial)
Fibrinógeno sérico y productos de la división de la fibrina (el indicador más sensible)
Ecografía transabdominal o pelviana
Prueba de Kleihauer-Betke si la paciente tiene sangre Rh negativa, para calcular la dosis de inmunoglobulina Rho(D) necesaria
La monitorización cardíaca fetal puede detectar un patrón preocupante o la muerte fetal.
La ecografía transvaginal es necesaria si se sospecha placenta previa sobre la base de la ecografía transabdominal. Sin embargo, los resultados con cualquier tipo de ecografía pueden ser normales en el desprendimiento prematuro de placenta.
Tratamiento
A veces, rápida finalización del embarazo y medidas agresivas de soporte (p. ej., en un embarazo de término o por posible inestabilidad materna o fetal)
Intentar la internación y la actividad modificada si el embarazo no está cerca del término y si la madre y el feto están estables
El nacimiento rápido por cesárea está indicado si se encuentra desprendimiento placentario más cualquiera de las siguientes situaciones, particularmente si está contraindicado el parto vaginal:
Inestabilidad hemodinámica materna
Patrón de frecuencia cardíaca fetal preocupante
Embarazo cercano al término (≥ 37 semanas)
Una vez que el parto se considera necesario, se puede intentar el parto vaginal si todos los siguientes están presentes:
La madre está hemodinámicamente estable.
Si el patrón de frecuencia cardíaca fetal es tranquilizador.
El parto vaginal no está contraindicado (p. ej., por placenta previa o vasa previa).
El trabajo de parto puede ser inducido o acelerado cuidadosamente (p. ej., usando oxitocina y/o amniotomía). Se deben hacer preparativos para una hemorragia posparto Hemorragia posparto La hemorragia posparto es la pérdida de sangre de > 1000 mL o acompañada de síntomas o signos de hipovolemia en las 24 horas posteriores al nacimiento. El diagnóstico es... obtenga más información .
Se recomiendan la hospitalización y la actividad modificada (reposo modificado) si los siguientes hallazgos están presentes:
Sangrado que no amenaza la vida de la madre o el feto.
Si el patrón de frecuencia cardíaca fetal es tranquilizador.
El embarazo es pretérmino (< 37 semanas).
Este abordaje permite que la madre y el feto sean monitorizados y, si es necesario, tratados rápidamente. (La actividad modificada implica abstenerse de cualquier actividad que aumente la presión intraabdominal durante un largo período de tiempo–p. ej., las mujeres deben evitar la posición de pie la mayor parte del día). Se debe aconsejar a las mujeres que se abstengan de mantener relaciones sexuales.
Los corticoides deben tenerse en cuenta (para acelerar la maduración de los pulmones fetales) si la edad gestacional es < 34 semanas. También se pueden administrar corticosteroides en presencia de alguno de los siguientes hallazgos:
El embarazo es pretérmino tardío (de 34 a 36 semanas).
La madre no ha recibido corticosteroides previamente.
El riesgo de parto en el período pretérmino tardío es alto (1 Referencia del tratamiento El desprendimiento de placenta o abruptio placentae es la separación prematura de una placenta normalmente implantada en el útero, en general después de las 20 semanas de gestació... obtenga más información ).
Si el sangrado se detiene y el estado de la madre y el feto permanecen estables, se permite la deambulación y, en general, el alta hopitalaria. Si el sangrado continúa o el estado se deteriora, puede estar indicada la cesárea inmediata.
Las complicaciones del desprendimiento placentario (p. ej., shock, CID) se tratan con reposición intensiva de sangre y hemoderivados.
Referencia del tratamiento
1. Gyamfi-Bannerman C, Thom EA, Blackwell SC, et al: Antenatal betamethasone for women at risk for late preterm delivery. N Engl J Med 374 (14):1311–1320, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1516783
Conceptos clave
En el desprendimiento de placenta el sangrado puede ser externo o encubierto.
En ocasiones, el desprendimiento de placenta puede producir solo mínimos signos y síntomas.
No excluir el diagnóstico debido a que el resultado de un estudio (incluyendo el examen ecográfico) es normal.
Considerar la posibilidad de un parto por cesárea inmediata si la estabilidad materno fetal se ve amenazada o si el embarazo es de término.
Considerar la posibilidad de un parto vaginal si la madre y el feto están estables y el embarazo es de término.
